Техника получения височной фасции для пластики барабанной перепонки
В нашей клинике мы используем, главным образом, заушный доступ, кроме операций при отосклерозе, мирингопластике с применением ксенотрансплантатов при небольших доступных задних или нижних перфорациях, а также функциональную ревизию.
Заушный доступ обеспечивает лучший доступ к передней стенке наружного слухового прохода, барабанной перепонке и среднему уху, а также позволяет осуществлять незапланированное хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке. Более того, можно легко выполнить изъятие трансплантата височной фасции или конхального хряща.
1. Разрез кожи ретроаурикулярной области. После оттягивания верхней части ушной раковины вверх разрез кожи производится скальпелем № 25 на 5 мм выше линии прикрепления и слегка кзади от ушной раковины в направлении завитка.
Первые 3 см разрез выполняется в направлении спереди назад. Затем он загибается книзу на протяжении 1 см параллельно складке ушной раковины, заканчиваясь на 1 см выше сосцевидного отростка, который предварительно следует пропальпировать.
Задняя ушная мышца рассекается, а ушная раковина отгибается вперед непосредственно перед достижением перихондрия наружного слухового прохода для обнажения области височной фасции.
СОВЕТ: выполнение разреза кожи кпереди по направлению к завитку обеспечивает хорошую мобилизацию ушной раковины и достаточную степень обнажения височной фасции. Это подобно открыванию книги на 180° без какого-либо натяжения во всех плоскостях. Подтягивание кожи вверх пинцетом гарантирует трехмерное рассечение и доступ ко всем слоям тканей.
2. Выделение фасции и ее рассечение. С помощью самоудерживающегося ретрактора, который держит операционная медсестра под углом к разрезу в направлении вверх и вперед, можно полностью обнажить участок изъятия материала.
Поверхностный слой фасции удаляется, а сама фасция очищается распатором Фреера. Разрез фасции длиной 2 см выполняется скальпелем № 11.
СОВЕТ: подтягивание фасции вверх с помощью ретрактора помогает естественным образом найти слой, который не мобилизован, а приращен к височной мышце. Максимальное очищение фасции до изъятия в дальнейшем облегчает ее обрезку.
3. Обнажение фасции. Мобилизация нижней части фасции от височной мышцы достигается с помощью распатора Фреера.
4. Удаление фасции. Трансплантат фасции прямоугольной формы вырезается тупыми изогнутыми ножницами. Разрез выполняется спереди и сзади в направлении вверх. Материал удаляется анатомическим пинцетом.
5. Гемостаз. Из-за высокого риска образования гематомы височной области гемостаз мышцы следует выполнять очень осторожно.
СОВЕТ: размер трансплантата фасции зависит от объема предполагаемой операции. Для тимпанопластики достаточно размера 1-1,5 см2. Для восстановления ячеек сосцевидного отростка, сочетающегося с обширным кожным дефектом наружного слухового прохода, следует забирать лоскут максимального размера. Если планируется второй этап операции, следует сохранить фасциальный лоскут для последующего его быстрого использования.
При ревизионной операции может потребоваться удлинение разреза кожи вверх, чтобы локализовать височную фасцию.
6. Подготовка фасциального трансплантата. Лоскут очищается и отделяется от остаточных элементов мышцы, поверхностной фасции и жира при помощи двух гистологических стекол и распластывается на металлической поверхности без растягивания. В случае выполнения субтотальной тимпанопластики лоскут консервируется по методике Перкинса.
СОВЕТ: сохраняйте первоначальный размер лоскута. Позаботьтесь о том, чтобы не растягивать его, поскольку он сократится после размещения и дегидратации. Избегайте контакта трансплантата с перчатками и операционным полем, чтобы не допустить контаминации микроскопическими инородными телами, что может привести к мирингиту.
