2. Определение:
• Ранние лучевые осложнения возникают во время курса ЛТ или в пределах 90 дней после лечения, преимущественно обратимы
• Поздние лучевые изменения становятся различимыми > 90 дней после завершения лечения; возникают спустя месяцы и годы, и часто необратимы
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Ранние изменения; диффузный отек всех (глубоких и поверхностных) мягких тканей лица и шеи
о Поздние изменения: генерализованная атрофия всех облученных мягких тканей, в т.ч. желез
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: типичные постлучевые изменения с генерализованным утолщением мягких тканей и выраженным отеком подкожной клетчатки, напоминающей «булыжную мостовую».
(Справа) Допплерография, поперечная проекция: у пациента, получавшего ЛТ по поводу рака носоглотки, спереди от сонной артерии в определяется плохо отграниченный гипоэхогенный очагва неоднородной структуры с кистозно-некротическими включениями. Дифференциально-диагностический ряд: абсцесс и персистирующая метастатическая лимфаденопатия. При контролируемой TAБ подтвердился абсцесс.
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется тиреоидит, индуцированный ЛТ. Щитовидная железа диффузно увеличена, края ее закруглены, эхоструктура неоднородная, васкуляризация повышена. Обратите внимание на сопутствующее утолщение стенки сонной артерии.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется хронический тиреоидит, являющийся осложнением ЛТ. Щитовидная железа атрофична, неоднородно гипоэхогенна, кровоток в ней при цветовой допплерографии (не продемонстрирована) снижен. У пациентов с хроническим тиреоидитом часто наблюдается гипотиреоз. Обратите внимание на сонную артерию и ВЯВ.
(Слева) УЗИ, аксиальная проекция: у пациента, получавшего ЛТ по поводу РНГ, визуализируются увеличенные солидные гипоэ-хогенные лимфоузлы с гипертрофированным кортикальным слоем. В одном из узлов видны эхо генные ворота, в другом они отсутствуют, что напоминает метастатическое поражение (TAБ: доброкачественный характер). Гипертрофированные лимфоузлы после ЛТ по поводу РНГ чаще веет обнаруживаются в подбородочной и паратрахеальной области.
(Слева) Энергетическая допплерография, аксиальная проекция: визуализируется гипертрофированный паратрахеальный лимфоузел со злокачественным типом васкуляризации.
2. УЗИ при изменениях шеи после лучевой терапии:
• Ранние изменения, обусловленные ЛТ:
о Утолщение кожи и поверхностных мышц, отек подкожных тканей (картина «булыжной мостовой»)
о Крупные слюнные железы часто включаются в поле облучения при ЛТ опухолей головы и шеи
о Острый сиаладенит:
- Увеличенные и гипоэхогенные слюнные железы
- Неоднородная эхоструктура без расширения протоков
- ± повышенная васкуляризация при цветовой допплерографии
- Болезненность при надавливании датчиком
- ± воспалительная реакция соседних лимфоузлов
• Поздние изменения, обусловленные ЛТ:
о Фиброз мягких тканей шеи
о Хронический сиаладенит:
- Ксеростомия в результате функциональных и структурных нарушений
- Атрофия, уменьшение слюнных желез, неоднородная ги-поэхогенная паренхима, отсутствие расширения протока
- При допплерографии обычно не обнаруживается повышение васкуляризации
о Радиационно-индуцированная васкулопатия:
- Быстрое прогрессирование атеросклероза сонных артерий и тромбоз внутренней яремной вены (ВЯВ)-хорошо известные сосудистые осложнения ЛТ
- Латентный период: 4 месяца-20 лет
- УЗ-картина радиационно-индуцированной васкулопатии неотличима от атеросклероза другой природы
- Изменения часто двухсторонние и находятся в поле облучения
- Псевдоаневризма внутренней сонной артерии (ВСА): редкое осложнение
о Остеорадионекроз:
- УЗИ позволяет обнаружить остеорадионекроз нижней челюсти в виде очагового нарушения целостности кортикальной пластинки и возможной секвестрации
- Любое сопутствующее мягкотканное образование подозрительно на опухоль
о Вторая злокачественная опухоль, индуцированная облучением:
- Встречается редко; частота постлучевых остеосарком у пациентов, страдающих раком носоглотки, составляет 0,037%
- Скрытый период 4 года - 27 лет (средний: 13,3 года)
- Возможны различные типы радиационно-индуцированных опухолей, включая саркому, плоскоклеточный рак (ПКР), лимфому
- Диагностические критерии:
Вариабельная картина: часто обнаруживается агрессивная, быстро растущая опухоль с нечеткими границами, ± ↑ васкуляризацией при допплерографии
- В остеогенных опухолях могут наблюдаться оссификаты
о Тиреоидит, обусловленный ЛТ:
- Патологические изменения щитовидной железы, обусловленные ЛТ, включая гипотиреоз, болезнь Грейвса (± офтальмопатия), бессимптомный тиреоидит, тиреоидит Хашимото, доброкачественную аденому, рак щитовидной железы
- Сообщается также о тиреоидном шторме после ЛТМИ
- Радиационно-индуцированный тиреотоксикоз обычно преходящий, вто время как гипотиреоз-постоянный
- Поражение щитовидной железы можно обнаружить в первые шесть месяцев, пик гипотиреоза приходится на 2-3 года после лечения (50% в течение пяти лет после ЛТ)
- Скрытый период короче при более высокой лучевой нагрузке
- Ранние изменения: увеличение, снижение эхогенности, неоднородность паренхимы, ↑ васкуляризация
- Поздние изменения: атрофия, низкая эхогенность, неоднородность паренхимы, ↓ васкуляризация
о Изменения лимфоузлов после ЛТ:
- Ранние: ↓ размер, низкая эхогенность, ± неизмененная форма, яркие фиброзные тяжи в корковом слое, ± появление ворот
- Фаза персистенции/рецидива: наличие лимфоузлов в ранее интактных областях, ↑ размер, васкуляризация, персистирующий кистозный некроз, отек соседних мягких тканей
- Постлучевая гипертрофия: лимфоузлы в областях, не подвергнутых облучению, t размер, гипертрофия коркового слоя, четкие контуры, солидный характер, округлая/эллиптическая форма, васкуляризация ворот
3. КТ при изменениях шеи после лучевой терапии:
• КТ с КУ:
о Ранние изменения (1-4 месяца): диффузный отек всех мягких тканей шеи:
- Утолщение кожи и платизмы
- Сетчатый характер подкожной и глубокой жировой клетчатки
- Диффузное утолщение и контрастирование слизистой оболочки, выраженный подслизистый отек
- Отек и расплывчатые края околоушной и поднижнечелюстной железы (ПНЖ)
о Поздние изменения (> 12 месяцев): диффузный фиброз всех тканей шеи:
- Истончение подкожной и глубокой жировой ткани
- Отек черпалонадгортанной (ЧН) и окологлоточной клетчатки сохраняется у - 2/3 пациентов
- Атрофия желез (поднижнечелюстной, околоушной, щитовидной); часто сохраняется усиленное контрастирование
- Атрофия облученных лимфоузлов и лимфоидной ткани
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: у пациента после ЛТ по поводу PH Г определяется утолщение правого блуждающего нерва. Утолщенный блуждающий нерв после ЛТ (частая ситуация) можно спутать с патологически измененным лимфоузлом, что может привести к ненужной TAB. Обратите внимание на ВЯВ, ОСА, и щитовидную железу. Утолщенное плечевое сплетение после ЛТ можно спутать с метастатической лимфаденопатией в надключичной ямке.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после ЛТ определяется утолщение плечевого сплетения между передней и средней лестничными мышцами. Обратите внимание на ОСА.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента, получающего ЛТ по поводу рака головы и шеи, визуализируется солидная гипоэхотенная опухоль я в грудино-ключично-сосцевидной мышце. УЗИ хорошо подходит для кон троля TAБ с целью подтверждения диагноза в таких случаях.
(Справа) МРТ (Т1 С+ FS): отчетливо определяется локализация и распространенность рецидива опухали.
(Слева) УЗИ: в левой трапециевидной мышце визуализируется неоднородная солидная опухоль с четкими границами. Эта область, не пораженная опухолью, также была включена в поле облучения. ЛТ завершена пять лет назад. Картина позволяет предположить радиационно-индуцированную опухоль.
(Справа) МРТ (Т1 С+ FS), корональная про екция: в этой же области визуализируется хорошо отграниченная опухоль, интенсивно и не равномерно накапливающая контраст. Была выполнена биопсия, подтвердилась злокачественная фиброзная гистиоцитома.
4. МРТ при изменениях шеи после лучевой терапии:
• Т2 и Т1 С+позволяют акцентуировать изменения, обнаруженные на КТ с КУ:
о Чувствительность МРТ в обнаружении воспалительных изменений и контрастного усиления мягких тканей выше
• Ранние изменения: выраженный гиперинтенсивный сигнал (Т2) и контрастное усиление большинства тканей:
о Ткани шеи выглядят отечными и диффузно воспаленными
о Мышцы могут быть гиперинтенсивными на Т2 ВИ
о Симметричное диффузное контрастирование слизистой оболочки
о Повышенное накопление контраста слюнными железами
• Поздние изменения: мягкие ткани выглядят атрофичными, но сигнал в большинстве тканей становится почти таким же, как в норме:
о Время, необходимое для нормализации тканей, четко не определено, но изменения обычно сохраняются дольше, чем на КТ с КУ
о Снижение выраженности контрастирования слизистой оболочки и желез
5. Сцинтиграфия при изменениях шеи после лучевой терапии:
• ПЭТ/КТ:
о ПЭТ с метионином, меченым углеродом-11, позволяет оценить индивидуальный ответ крупных слюнных желез на ЛТ
о ПЭТ, выполненная в течение 10-12 недель после завершения лучевой терапии, может давать ложноположительные результаты, обусловленные постлучевым отеком и воспалением
• Сцинтиграфия, в особенности ОФЭКТ, применима для оценки экскреторной функции слюнных желез
в) Дифференциальная диагностика изменений шеи после лучевой терапии:
1. Абсцесс полости рта:
• Ангина Людвига: распространение инфекции через дно полости рта с формированием множественных очагов
2. Острый паротит:
• Воспаление железы, часто в сочетании с распространенным целлюлитом лица
• Обычно односторонний: гипоэхогенная железа неоднородной структуры, ± конкремент, расширение протока, ↑ васкуляризация
3. Поднижнечелюстной сиаладенит:
• Воспаление ПНЖ, часто в сочетании с наличием камня
• Поражение обычно одностороннее, t васкуляризация, низкая эхогенность, расширение протока, ± импактный конкремент
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента после тотальной тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака визуализируется небольшой метастатический лимфоузел второго уровня с точечным эхогенным очагом в структуре. Видны общая сонная артерия (ОСА) и внутренняя яремная вена (ВЯВ).
(Справа) УЗИ, продольная проекция: в этой же области визуализируются множественные лимфоузлы с типичными признаками метастазов папиллярного рака щитовидной железы: эхогенные очаги, кистозные изменения, гипертрофированный солидный компонент.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента, получавшего ЛТ по поводу PHГ, визуализируются увеличенные гипоэхогенные подподъязычные мышцы с обеих сторон. Обратите внимание на трахею.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у другого пациента после ЛТ по поводу РНГ визуализируется увеличенная левая грудино-ключично-сосцевидная мышца, оказывающая объемное воздействие на ВЯВ и сдавливающая ее. Обратите внимание на левую ОСА.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: определяется деформация контура нижней челюсти с наличием «ступеньки» и эхогенных очагов, подозрительных на секвестры. Картина характерна для остеорадионекроза нижней челюсти.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется метастаз в грудино-ключично-сосцевид-ной мышце Метастазы могут обнаруживаться в других областях, кроме зоны операции и лимфоузлов, вследствие чего необходимо тщательно и с вниманием к деталям исследовать шею после лучевой терапии.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о ЛТ разрушает клетки эндотелиальной выстилки и мелкие кровеносные сосуды:
- Ранние изменения: ишемия, отек, воспаление
- Поздние изменения: фиброз тканей
- Чрезмерное воздействие на недостаточно приспособленные ткани — осложнения ЛТ
• Сопутствующие изменения:
о Химиотерапия может назначаться дополнительно с целью повышения чувствительности тканей к ЛТ:
- Повышение тяжести острых побочных эффектов
- Возможно увеличение частоты поздних эффектов
- В целом достигаются лучшие результаты
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль во рту, обусловленная воспалением слизистой оболочки:
- Снижение слюноотделения
о Воспаление жевательных мышц тризм:
- Может возникать на ранней (миозит) или поздней (фиброз) стадии
о Атрофия желез:
- Атрофия околоушной железы — ксеростомия
- Атрофия щитовидной железы — гипотиреоз (возможно, субклинический)
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; ПКР, по поводу которого чаще всего выполняется ЛТ, преимущественно поражает взрослых людей > 45 лет
3. Течение и прогноз:
• Тяжесть и длительность реакций на облучение соотносится с техникой лечения, накопленной дозой, объемом облученных тканей, и может усугубляться вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем), а также индивидуальной чувствительностью к облучению
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Изменения на изображениях зависят от дозы и частоты ЛТ, объема облученных тканей; времени, прошедшего после завершения лечения:
о Отек и воспаление наиболее выражены в первые несколько месяцев
о Большинство этих изменений уменьшаются/разрешаются
о Атрофия тканей не разрешается
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые изменения обычно легко обнаруживаются:
о Симметричный диффузный отек — симметричный диффузный фиброз
• При односторонней ЛТ возможны асимметричные изменения
• Выраженные изменения, обусловленные ЛТ, могут затруднить визуализацию:
о Можно легко пропустить рецидив или остаточную опухоль
3. Заключение:
• Ищите утолщение или солидное образование, подозрительное на рецидивирующую опухоль/лимфоузлы:
о Обращайте особенное внимание на яремные цепочки, поднижнечелюстное пространство, задний треугольник
о Более фокальные воспалительные изменения позволяют предположить вторичную инфекцию или другие осложнения
ж) Список использованной литературы:
1. King AD et al: Functional MRI for the prediction of treatment response in head and neck squamous cell carcinoma: potential and limitations. Cancer Imaging. 16(1):23, 2016
2. Bharatha Aet al: Pictorial essay: early- and late-term effects of radiotherapy in head and neck imaging. Can Assoc Radiol J. 63(2):1 19-28, 2012
3. Saito N et al: Posttreatment CT and MR imaging in head and neck cancer: what the radiologist needs to know. Radiographics. 32(5): 1261-82; discussion 1282-4, 2012
4. Glastonbury CM et al: The postradiation neck: evaluating response to treatment and recognizing complications. AJR Am J Roentgenol. 195(2):W164-71,2010
5. Popovtzer Aet al: Anatomical changes in the pharyngeal constrictors after chemo-irradiation of head and neck cancer and their dose-effect relationships: MRI-based study. RadiotherOncol. 93(3):510-5, 2009
6. Hermans R: Posttreatment imaging in head and neck cancer. Eur J Radiol. 66(3):501-11,2008
7. Corvo R: Evidence-based radiation oncology in head and neck squamous cell carcinoma. Radiother Oncol. 85(1):156-70, 2007
8. Ahuja A et al: Echography of metastatic nodes treated by radiotherapy. J Laryngol Otol. 113(11):993-8, 1999
