а) Определение:
• Помимо диагностики УЗИ часто применяются для контроля интервенционных процедур в области шеи:
о Некоторые процедуры под контролем УЗИ можно безопасно выполнить в условиях специализированного лечебного учреждения
б) Техника:
1. Толстоигольная биопсия под контролем УЗИ:
• При планировании лечения по поводу новообразования необходимо учитывать патологический диагноз, классификацию, стадию заболевания; при подозрении на злокачественную опухоль шеи перкутанная биопсия под контролем УЗИ является предпочтительным методом диагностики:
о Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) объемных образований головы и шеи:
- В 10-30% случаев не позволяет установить диагноз; не всегда позволяет четко классифицировать поражение, особенно при лимфоме
о Повторная ТАБ может усугубить беспокойство и тревогу у пациента, но не всегда позволяет получить результат:
- Толстоигольная биопсия под контролем УЗИ часто становится предпочтительным альтернативным методом диагностики
о В некоторых учреждениях толстоигольная биопсия рассматривается как первоочередной метод получения образцов тканей в области шеи
• Иглы для толстоигольной биопсии делятся на два основных типа в зависимости от устройства режущего механизма: гильотинные и с режущим острием:
о Иглы гильотинного типа состоят из отсекающей канюли (снаружи) и стилета с выемкой для образца тканей (внутри):
- Кончик иглы располагается у края ткани-мишени
- Стилет вводится в ткань-мишень, часть которой попадает в выемку на нем
- Затем (обычно при помощи пружинного механизма) вперед выдвигается канюля, покрывая стилет и отсекая часть тканей
- Часть иглы (канюля и стилет) может быть проведена за пределы ткани-мишени, чтобы добиться оптимального положения выемки в стилете, предназначенной для образца тканей:
Это существенный недостаток игл гильотинного типа, увеличивающий риск ятрогенного повреждения соседних тканей
- При биопсии объемных образований шеи такими иглами необходимо соблюдать осторожность, т.к. нейрососудистые структуры могут располагаться очень близко к образованию
- Объем тканей, получаемых при каждом проходе, ограничен размером выемки на стилете; чтобы получить достаточное количество тканей, часто требуется несколько проходов:
Коаксиальные иглы для биопсии позволяют снизить количество проходов через капсулу образования и создают канал для безопасного выполнения множественных биопсий в определенной области
о Иглы с режущим острием состоят из стилета (внутри) и троакара (снаружи):
- Кончик иглы располагается в ткани-мишени в определенной зоне
- После удаления стилета троакар соединяется трубкой со шприцем
- Затем троакар ротируется, сдвигается кпереди и кзади, производится аспирация при помощи шприца для получения образца тканей
- Чтобы удалить забранную ткань из троакара, в него вновь вводится стилет или производится промывание физраствором
- Техника применения игл с режущим острием аналогична таковой при тонкоигольной аспирации с цитологическим исследованием
- Такие иглы безопасны для биопсии даже маленьких объемных образований, прилежащих к жизненно важным структурам, поскольку УЗИ в реальном времени позволяет достоверно оценить направление иглы и удержать ее кончик в целевой области
- Необходимое количество тканей при помощи иглы с режущим острием можно получить за один проход
- Существуют несколько вариантов заточки игл:
Иглы с прорезью/зубцами на рабочей поверхности или со скошенным острием дают лучшие результаты
• Крупные образцы тканей с сохраненной структурой, полученные при толстоигольной биопсии, практически всегда позволяют установить точный гистопатологический диагноз:
о Согласно опубликованным данным, применение игл гильотинного типа считается безопасным и эффективным при биопсии объемных образований головы и шеи, таких как
- Лимфоузлы
- Опухоли слюнных желез и щитовидной железы
• Иглы с режущим острием также могут применяться под УЗ-контролем для биопсии глубоких очагов внутриротовым доступом
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется игла (аспирация под контролем УЗИ) в преимущественно кистозном узле правой доли щитовидной железы. Обратите внимание на артефакты «хвост кометы» - признак коллоидного содержимого.
(Справа) После аспирации через эту же иглу в полость кисты медленно вводится безводный спирт, где он остается на 2-5 минут. Обратите внимание на минимально гиперэхогенное содержимое в кистозном узле (введенный в кисту спирт).
(Слева) Допплерография, поперечная проекция: в надключичной ямке у пациента после оперативного лечения по поводу папиллярного рака щитовидной железы определяется рецидивное метастатическое поражение лимфоузла с выраженной васкуляризацией. Обратите внимание, что узел вплотную прилежит к крупным сосудам.
(Справа) УЗИ: в этой же области визуализируется игла, введенная под УЗ-контролем во вторично измененный лимфоузел с целью инъекции этанола. Обратите внимание на ход иглы и повышение эхогенности обусловленное этанолом.
(Слева) УЗИ: (до спиртовой абляции) определяется метастатическое поражение лимфоузла при папиллярном раке щитовидной железы. Визуализируется неоднородное гипоэхогенное образование с хаотично повышенной васкуляризацией.
(Справа) У этого же пациента после лечения определяется уменьшение/стабилизация размеров лимфоузла в отсутствие резидуального кровотока. Достижение такой картины при энергетической допплерографии или УЗИ с контрастированием позволяет завершить лечение.
2. Абляция этанолом кистозных/преимущественно кистозных узлов щитовидной железы под УЗ-контролем:
• Аспирация содержимого крупных симптоматических доброкачественных узлов щитовидной железы, в т.ч. приводящих к косметическим нарушениям, может использоваться с диагностической и лечебной целью, но характеризуется высоким уровнем рецидивов
• Абляция этанолом (АЭ) под УЗ-контролем кистозных (без солидных включений)/преимущественно кистозных (кистозный компонент >90%) узлов безопасна, одинаково эффективна по сравнению с радиочастотной абляцией (РЧА), и дешевле этого метода лечения
• Введение иглы 16-18G под контролем УЗИ в узел осуществляется транстимическим доступом с использованием асептической техники под местной анестезией кожи, подкожных тканей, и капсулы щитовидной железы 2% раствором лидокаина
• Производится максимальная аспирация жидкостного содержимого, дополняемая медленным введением безводного спирта в полость; объем вводимого спирта должен составлять около 50% от объема аспирата
• После введения спирта необходимо подождать - 2-5 минут, не вынимая иглы, затем аспирировать как можно больше содержимого до прекращения оттока жидкости, после чего убрать иглу
• Аспирация этанолом связана с небольшим количеством осложнений (боль), и теоретически может уменьшить выраженность фиброза тканей вокруг щитовидной железы вследствие утечки этилового спирта
3. Перкутанная инъекционная абляция этанолом вторично измененных лимфоузлов шеи на при папиллярном раке щитовидной железы:
• Тотальная тиреоидэктомия с удалением регионарных шейных лимфоузлов-метод выбора при папиллярном раке щитовидной железы, часто дополняется абляцией остаточной опухоли радиоактивным йодом-131:
о Тем не менее, метастатическая лимфаденопатия (вновь возникшая или ранее пропущенная) нередко обнаруживается при контрольных исследованиях
о Лечение радиоактивным йодом после операции обычно характеризуется ограниченной эффективностью
о Кроме того, затрудняется повторное эксплоративное вмешательство из-за рубцевания и фиброза
о В этом контексте перкутанное введение этанола под контролем УЗИ является применимым и менее инвазивным методом лечения пациентов с ограниченным метастатическим поражением шейных лимфоузлов
• Критерии выбора пациентов для перкутанной инъекции этанола:
о <5 вторично измененных лимфоузлов
о Невозможность оперативного лечения
о Оперативное лечение в будущем не планируется
о Неэффективность терапии радиоактивным йодом
• Каждый вторично измененный лимфоузел пунктируется для введения этанола в различных областях под контролем УЗИ в реальном времени, что позволяет добиться полного излечения:
о Применяется безводный этиловый спирт:
- Объем варьирует в зависимости от размера лимфоузла
о В наиболее глубокую часть лимфоузла спирт вводится в первую очередь, затем кончик иглы смещается
о Введение повторяется, пока лимфоузел не будет полностью заполнен или этанол не начнет поступать обратно по ходу иглы в окружающие ткани
о Нужно избегать избыточной диффузии этанола из-за риска повреждения соседних структур:
- Особенно вблизи нейрососудистых пучков
о Каждому пациенту выполняются как минимум две процедуры
о После первой инъекции лимфоузлы в основном остаются солидными:
- Вследствие чего введенный этанол рано выходит обратно до достижения полного эффекта
о Некроз нарастает несколько недель спустя: появляется возможность полностью заполнить лимфоузлы этанолом
• После лечения необходим УЗ-мониторинг каждые 6-8 недель:
о Окончательный результат: уменьшение/стабилизация размеров лимфоузла и отсутствие резидуального кровотока при энергетической допплерографии
о У некоторых пациентов могут наблюдаться преходящая охриплость и легкая боль, но тяжелые осложнения (такие как повреждение нервов) крайне редки
• Перкутанное введение этанола у амбулаторных пациентов -дешевый метод лечения, гораздо менее инвазивный по сравнению с операцией, который может повторяться несколько раз без нарастания сложности с минимальными нарушениями здоровья или без таковых:
о Рассматривается как эффективная безрисковая терапия для данной группы пациентов
о Повторное эксплоративное вмешательство и лечение радиоактивным йодом применяется для пациентов с более диссеминированной или агрессивной формой папиллярного рака щитовидной железы
4. Инъекция под контролем УЗИ при одностороннем параличе голосовой складки:
• УЗИ также используется для контроля лечения при осложнениях злокачественного заболевания:
о Контроль инъекции при одностороннем параличе голосовой складки
• Паралич голосовой складки, обусловленный опухолевым поражением возвратного гортанного нерва, частая проблема у пациентов с опухолями шеи и средостения, приводящая к инвалиди-зации:
о Цель симптоматической терапии при параличе голосовой складки-добиться медиализации парализованной голосовой складки путем приведения ее к средней линии или поблизости:
- Цель-восстановление функции голосовых складок при фонации за счет функциональной контралатеральной складки, тем самым способствуя уменьшению охриплости и предотвращая аспирацию
• Вследствие своей относительной простоты перкутанная инъекция в голосовую складку обычно является более предпочтительным методом по сравнению с традиционным оперативным вмешательством на хрящах гортани:
о Иглу можно ввести через перстнещитовидную мембрану по направлению к нижней поверхности голосовой складки или через щитоподъязычную вырезку в эндоларингеальное пространство и затем в голосовую складку под эндоскопическим контролем
о Непосредственная визуализация позволяет выбрать оптимальную область инъекции, но у некоторых пациентов измененная анатомия может препятствовать введению иглы
• Альтернативный подход - введение иглы в голосовую складку непосредственно через щитовидный хрящ:
о Теоретически такой чрезхрящевой доступ позволяет устранить любое анатомическое препятствие на пути к голосовой складке:
- За исключением выраженного обызвествления/оссификации щитовидного хряща
о Тем не менее, этот доступ является подслизистым, вследствие чего большей частью выполняется вслепую, что обусловливает сложности при позиционировании иглы:
- Особенно у пациентов с хорошо развитыми мягкими тканями шеи, у которых определить уровень голосовых складок снаружи практически невозможно
• Для точного позиционирования иглы при таком чрезхрящевом доступе может использоваться УЗИ:
о Ложные голосовые складки и свободные края истинных складок гиперэхогенны из-за выраженного фиброза, в то время как истинные голосовые складки гипоэхогенны, т.к. преимущественно образованы мышцами
о Голосовые складки находятся на уровне - между щитовидной вырезкой и нижним краем щитовидного хряща по средней линии
• Локализация голосовой складки впоследствии подтверждается путем обнаружения фазовых движений неизмененной голосовой складки при дыхании:
о УЗИ используется для контроля положения иглы в реальном времени и ее направления при инъекции голосовой складки
о Точка входа расположена парамедианно, игла вводится под углом по направлению к центру голосовой мышцы
о УЗИ также позволяет оценить локализацию и достаточность медиализации голосовой складки во время и после инъекции
• Могут применяться различные биосовместимые материалы, например, Радиесс или Рекстилайн
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: выполнена чрезхрящевая пункция левой голосовой складки. Обратите внимание на иглу и черпаловидный хрящ. УЗИ позволяет контролировать введение иглы в голосовую складку, делая процедуру безопасной.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: после инъекции у этого же пациента определяется медиализация левой голосовой складки. Левая голосовая складка заполнена анэхогенным материалом. Кроме контроля положения иглы УЗИ используется для динамического наблюдения.
(Слева) На рисунке показан кончик активного электрода, посылающий колебательный ток к целевой области. В этой небольшой области создается поле высокой плотности, где микроколебания ионов в тканях приводят к фрикционному нагреву и термальной абляции.
(Справа) На рисунке показан электрод, введенный таким образом, чтобы быть целиком различимым на УЗИ. Активный кончик электрода расположен так, чтобы избежать повреждения структур в опасном треугольнике (красная линия) глубже медиального края щитовидной железы.
(Слева) УЗИ: визуализируется электрод, проведенный в целевой узел ев щитовидной железы, и готовый для радиочастотной абляции.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: определяется выраженное уменьшение размеров узла щитовидной железы после радиочастотной абляции.
5. Радиочастотная абляция под контролем УЗИ:
• Перкутанная РЧА-официально признанный метод лечения при различных поражениях головы и шеи:
о Применяется с целью локорегионарного контроля рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы и доброкачественных солидных узлов щитовидной железы
• Механизм РЧА: колебательный ток подается на мишень через активный электрод и возвращается на дисперсионный электрод большей площади, прикрепленный к другому участку тела:
о Из-за относительно небольшого размера кончика электрода вокруг него создается поле высокой плотности, индуцирующее микроколебания ионов в тканях при помощи колебательного тока:
- При достижении границы цитотоксического воздействия возникает фрикционный нагрев с термальной абляцией: Пограничная температура обычно > 60 °С
о Рассеяние термальной энергии в прилежащих тканях путем кондукции может впоследствии привести к коагуляционному некрозу или обратимой гипертермии в зависимости от достигнутой температуры
о Время, требующееся для необратимых клеточных изменений, варьирует обратно пропорционально температуре:
- При 60-100 °С происходит практически мгновенная гибель клеток
о Может использоваться кластерный выдвижной или единичный прямой электрод:
- Прямой электрод предпочтительнее из-за меньшего размера и легкости достижения полной абляции очага
- Большинство современных прямых электродов оснащены встроенной системой охлаждения для улучшения рассеивания радиочастотной энергии и предотвращения обугливания тканей
- Радиус термокоагуляции увеличивается с 8 мм до 10-12 мм при использовании встроенной системы охлаждения
о Фиброз и обызвествления затрудняют термальную абляцию
о Для преимущественно кистозных очагов лучшей альтернативой является абляция этанолом
• Местной анестезии обычно достаточно для контроля боли:
о Премедикация намеренно не выполняется, т.к. вербальный контакт с пациентом на протяжении всей процедуры помогает идентифицировать термическое повреждение возвратного гортанного нерва (появляется охриплость)
• Транстимический доступ и техника «moving-shot» - предпочтительные методы РЧА при поражениях щитовидной железы
• Введенный электрод полностью, включая кончик, должен быть различим на УЗИ
• Избегайте ятрогенного повреждения структур в опасном треугольнике, расположенном глубже медиального края щитовидной железы, где находятся возвратный гортанный нерв, трахея, пищевод
• Гидродиссекция с использованием раствора декстрозы с отделением объемного образования от нерва может предотвратить его (нерва) повреждение
• В случае любых изменений голоса, выявленных во время РЧА, процедуру необходимо немедленно прекратить
• Кашель в результате нагревания трахеи также означает, что процедуру нужно остановить
• Преходящий эхогенный сигнал во время РЧА, вероятно, обусловлен коагуляционным некрозом и испарением тканей, и свидетельствует об успешной термокоагуляции:
о Направление абляции: от глубоких отделов к поверхностным, и от более удаленных-к ближе расположенным; необходимо изменять положение электрода, чтобы добиться полной абляции больших объемных образований; признаком успешной РЧА являются тотальные эхогенные изменения очага
о Абляцию необходимо начинать с низкой мощности (30 Вт для активного электрода длиной 1 см или 50 Вт для активного электрода длиной 1,5 см) с поэтапным приращением мощности на 5-10 Вт до максимального значения 100-110 Вт при отсутствии преходящих эхогенных изменений
о Во время РЧА пациенты часто испытывают преходящую боль и ощущают тепло:
- Эти ощущения обычно легко переносятся и уменьшаются при снижении мощности или временной остановке процедуры
о Пациента необходимо наблюдать 1 -3 часа после процедуры, на зону вмешательства укладывается пакет со льдом
о Осложнения РЧА под контролем УЗИ нетипичны, наиболее существенное из них-охриплость
о Восстановление обычно занимает три месяца, но наблюдается тенденция к перманентной остаточной дисфонии
о Локальный отек шеи и дискомфорт наблюдаются часто, но обычно самостоятельно разрешаются в течение 1-2 недель
о Гематома может возникать вследствие механического повреждения; большие гематомы могут приводить к задержке РЧА
о Сообщается о немногочисленных случаях минимального ожога кожи, все в области введения активного электрода при РЧА поверхностного очага
• Пациенты, перенесшие РЧА, нуждаются в контрольных биохимических и УЗИ:
о УЗ-критерии оценки ответа на лечение: уменьшение размеров очага, снижение/отсутствие кровотока (по сравнению сданными до лечения)
о В первые месяцы (и до года) может наблюдаться прогрессирующая инволюция
о Увеличение объемного образования после изначального уменьшения его размеров - высокоподозрительный признак рецидива, требующий биопсии
• РЧА под контролем УЗИ используется преимущественно для локального контроля рецидива высокодифференцированного рака щитовидной железы и рассматривается как безопасная и эффективная альтернатива при рецидивирующей метастатической лимфаденопатии у пациентов, которым противопоказана операция
• Предполагается, что РЧА превосходит спиртовую абляцию у пациентов с рецидивом высокодифференцированного рака щитовидной железы, позволяет лучше контролировать заболевание с меньшим количеством повторений
в) Список использованной литературы:
1. Park HS et al: Ethanol ablation as a treatment strategy for benign cystic thyroid nodules: a comparison of the ethanol retention and aspiration techniques. Ultrasonography. ePub, 2018
2. Na DG et al: Core needle biopsy of the thyroid: 2016 consensus statement and recommendations from Korean Society of Thyroid Radiology. Korean J Radiol. 18(0:217-237, 2017
3. Park HSet al: Thyroid radiofrequency ablation: updates on innovative devices and techniques. Korean J Radiol. 18(4):615-623, 2017
4. BaekJH et al: Radiofrequency versus ethanol ablation for treating predominantly cystic thyroid nodules: a randomized clinical trial. Korean J Radiol. 16(6): 1332-40,2015
5. Yuen HY et al: A short review of basic head and neck interventional procedures in a general radiology department. Cancer Imaging. 13(4):502-11,2013
6. Ng SK et al: Combined ultrasound/endoscopy-assisted vocal fold injection for unilateral vocal cord paralysis: a case series. Eur Radiol. 22(5): 1110-3, 2012
7. Yuen HY et al: Use of end-cutting needles in ultrasound-guided biopsy of neck lesions. Eur Radiol. 22(4):832-6, 2012
8. Hay ID et al: The coming of age of ultrasound-guided percutaneous ethanol ablation of selected neck nodal metastases in well-differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 96(9):2717-20, 2011