Субъективные методы оценки слуха при которых возможна симуляция тугоухости
а) Тональная аудиометрия. Тональная аудиометрия используется для установления порогов слуховой чувствительности на определенных частотах, важных для человеческого общения. Пороговые уровни откладываются на аудиограмме, показывая изменения порогов чувствительности на разных частотах. Полная тональная аудиометрия включает пороговые кривые воздушной и костной проводимости каждого уха.
Аудиограмма базируется на аудиометрическом нуле или среднем нормальном слухе на различных определенных частотах. По определению, уровень слуха в 0 дБ является средним уровнем интенсивности при котором можно измерить пороги чувствительности при нормальном слухе. Для клинических целей стандартное отклонение принимается за 5 дБ, так что 99% здорового населения будет иметь пороги слышимости, варьирующие от -15 до +15 дБ.
Основываясь на данных аудиограммы, снижение слуховой чувствительности обычно классифицируется как минимальная (15-25 дБ), легкая (25-40 дБ), умеренно тяжелая (40-55 дБ), средней тяжести (55-70 дБ), тяжелая (70-90 дБ) или крайне тяжелая (более 90 дБ). Хотя минимальная потеря слуха не во всех случаях вызывает нарушения или дискомфорт, такие пороговые уровни не следует включать в диапазон нормы.
Тональная аудиограмма также используется для описания формы потери слуха, аудиометрической кривой или конфигурации. Кроме того, можно определить наличие инте-рауральной симметрии, степень слуховой чувствительности обоих ушей или лучшую слышимость на каком-то из них. Сопоставление порогов костной и воздушной проводимости используется для определения типа снижения слуха.
Тональная аудиометрия легко проводится у старших детей и взрослых. У детей раннего возраста объективный отвез также может быть получен, но может быть менее точен и достоверен. У новорожденных от 0 до 6 месяцев аудиометрия наблюдения за поведением (Behavioral Observation Audiometry, BOA) используется для оценки бинауральных порогов чувствительности. Объективная аудиометрия включает контролируемую подачу сигнала в звуковом поле и тщательное наблюдение за ответом ребенка на эти сигналы.
Минимальные уровни ответа на сигнал на разных частотах могут быть установлены с достаточной степенью точности и надежности. У детей возраста от шести месяцев до двух лет, используется визуально подкрепленная аудиометрия (Visual Reinforcement Orientation Audiometry, VROA), при которой поведенческая ответная реакция ребенка на звук, обычно это поворот головы в сторону источника звука, обусловлена связью с некоторыми типами зрительных стимулов. Если ребенок наденет наушники, пороги чувствительности могут быть оценены на обоих ушах.
У старших детей используется игровая аудиометрия, при которой устанавливается связь путем игры, такой как бросание кубиков в коробку.
б) Речевая аудиометрия. Речевая аудиометрия рутинно используется при аудиологическом измерении речевых порогов, перепроверке тональной чувствительности, оценке надпорогового слуха и позволяет провести дифференциальную диагностику.
Для клинических целей все методы речевой аудиометрии делятся на три категории: пороги различения речи, распознавание слов в баллах и измерение сенсибилизированной речи. В обычной клинической ситуации речевые пороги (распознавания и различения) на первых этапах будут определять достоверность тональной аудиометрии. После завершения тональной аудиометрии проводится оценка распознавания слов в баллах, как метод оценки понимания надпороговой речи в тишине.
Наконец, либо в качестве части комплексного аудиологического обследования, либо в качестве части развернутого аудиометрического комплекса, для оценки обработки слуховой информации на уровне центральной нервной системы, проводится измерение сенсибилизированной речи.
Речевой порог — это самый низкий уровень, при котором речь может быть воспринята и осознана. Речевой порог — это порог различения речи (SDT), или порог осознания. Хотя это и синонимы, «различение» служит более точным определением для обозначения минимального порога восприятия речи. Порог восприятия речи используется только у пациентов с ограниченным словарным запасом, в частности у маленьких детей. Порогом распознавания называется порог распознавания речи, порог восприятия, или порог спондея. Исторически, порог восприятия речи был более общим термином, хотя порог спондея является более точным.
Термин порог распознавания речи (SRT) в настоящее время используется для обозначения самого низкого уровня, при котором могут быть идентифицированы двухсложные слова.
Порог распознавания речи является мерой определения порогов чувствительности для речевых сигналов. Основной задачей проведения SRT является сравнение с порогами тональной аудиометрии. Результаты SRT должны достаточно точно совпадать с результатами тональной аудиометрии на частотах 500, 1000 и 2000 Гц, не отличаясь более чем на ±6 дБ. Большее различие между средними показателями тональной аудиометрии и порогами распознавания речи обычно свидетельствуют о том, что тональная аудиометрия была проведена некорректно и возможно необходимо повторное измерение.
Наиболее распространенный способ описания надпорогового слуха — это проведение речевой аудиометрии с помощью слов. Словесное распознавательное тестирование, также известное как дискриминационный речевой тест, словесное различение и сбалансированное словесное тестирование, это оценка возможности пациента идентифицировать и повторить односложные слова, которые преподносятся ему на надпороговых уровнях. Возможность распознавания речи обычно измеряется тестами, использующими односложные слова. Количество тестов растет с каждым годом. Во многих из них используются перечни из 25 или 50 односложных слов.
Тесты включают максимальный процент разборчивости речи, представленной в тишине (WRS max),
показатель отношения разборчивости к интенсивности (WRS PI), максимальный показатель разборчивости в конкурирующем шуме (SC max),
показатель отношения разборчивости к интенсивности в конкурирующем шуме (SC PI), а также результаты дихотических тестов.
Предполагаемые результаты этих измерений будут нормальными или соотносится со степенью тугоухости (-),
иногда патологическими (+), завися от локализации, размера и степени влияния заболевания или обычно патологическими (++).
Обычно они составляются по принципу фонетической сбалансированности конкретного языка. Перечень предлагается пациентам на надпороговых уровнях с предложением повторить слова. Распознавание речи выражается в процентном отношении правильной идентификации слов.
Целью словесного распознавательного теста является определение максимальной различительной способности пациента, оцениваемой в баллах. Для получения максимального количества баллов список слов или предложений подается пациенту на определенных уровнях громкости, от уровня чуть выше порогового до уровня комфорта. Таким образом для каждого уха генерируется отношение разборчивости к интенсивности (Performance versus Intensity, PI-функция). Форма этой функции часто имеет важное диагностическое значение.
В большинстве случаев PI-функция поднимается по мере увеличения громкости речи до асимптотического уровня, демонстрируя наилучшее понимание речи, которое может быть достигнуто на этом ухе. В некоторых случаях, однако, наблюдается парадоксальный нисходящий эффект (Rollover-эффект) при котором PI-функция существенно снижается по мере увеличения интенсивности речи после достижения уровня максимальной разборчивости. Другими словами, по мере усиления интенсивности речи разборчивость возрастает до максимального уровня, а затем происходит резкий спад, если интенсивность речи продолжает расти.
Этот нисходящий эффект обычно наблюдается в случаях при ретрокохлеарном поражении, в слуховом нерве или в проводящих путях ствола мозга. Использование сенсибилизированной речи — это ключ к построению PI-функции на уровнях высокой интенсивности. Из-за простоты проведения многие аудиологии используют этот метод рутинно, в качестве скрининга для диагностики ретрокохлеарных заболеваний. Наиболее действенная клиническая стратегия — преподнести список слов на наивысших уровнях интенсивности (обычно это 80 дБ) и прекратить исследование, если показатели будут достаточны, чтобы исключить нисходящий эффект.
Трактовка методов распознавания слов основывается на предсказуемом соотношении показателя распознавания слов и степени потери слуха. Если максимальный балл попадает в указанный диапазон имеющейся степени тугоухости, то результаты определяют, как предполагаемую улитковую тугоухость. Если балл ниже, чем предполагаемый, тогда способность распознавания слов считается ненормальной для имеющейся степени тугоухости и соответствует ретрокохлеарному расстройству. Для определения, что на самом деле является нормой при имеющейся потере слуха было проведено множество исследований.
Одним из подходов является определение нижнего нормального уровня эмпирически, путем анализа данных большого количества пациентов с тугоухостью. Были созданы специальные таблицы с наименьшими максимумами различения слов, которые могли распознать 95% пациентов с улитковыми нарушениями слуха. Любые показатели ниже указанных для имеющейся тугоухости считались патологическими. Еще одним подходом было проведение расчета для имеющейся тугоухости, который основывался на взаимосвязи слышимых пациентом звуков, и прогнозируемым количеством баллов относительно сохранившегося слуха.
Другие подходы к оценке надпорогового слуха включают использование сенсибилизированной речи для более эффективного исследования слуховой системы. Такие методы включают низкочастотные речевые фильтры, сжатую во времени речь и подачу речи в условиях шума или другого источника звука. Очередной эффективный подход для оценки надпорогового слуха — это дихотические тесты. При дихотическом подходе на оба уха подаются одновременно два речевых источника. Результаты могут выявить недостатки в обработке слухового сигнала, особенно вызванного нарушениями в височной доле и мозолистом теле.
Речевая аудиометрия может быть полезна в дифференциальной диагностике различных слуховых расстройств, вызваны ли они наружным или средним ухом, улиткой, периферическим или центральным отделом слухового нервного пути. Обобщенная информация представлена в таблице ниже. В случаях улитковых расстройств способность распознавания слов, как правило, предсказуема по степени и форме аудиограммы.
Хотя существуют некоторые исключения, такие как потеря слуха, вызванная эндолимфатическим гидропсом, когда способность распознавания и воспринимаемость других форм речевой аудиометрии тесно связана со степенью слуховых расстройств на определенных частотах. Когда разборчивость хуже, чем предполагалось, вероятнее всего, причиной является нарушение VIII пары черепно-мозговых нервов или центральных структур проводящих путей слухового анализатора. Таким образом, плохая разборчивость при речевой аудиометрии дает основания предположить локализацию расстройства, ставшего причиной нарушения слуха.
Речевые аудиометрические тесты также используются для оценки обработки слуховой информации. По мере того, как нервные импульсы направляются от улитки, через VIII пару черепно-мозговых нервов к стволу головного мозга и коре, число и сложность нервных путей постепенно возрастает. Эта система на своем протяжении включает в себя определенные участки чрезмерной или повышенной способности к обработке. Такие участки служат многим полезным целям, но также затрудняют оценку функционирования слуховой нервной системы.
В частности, пациент может иметь довольно значимое поражение слухового тракта на уровне ствола мозга или коры, но по-прежнему иметь нормальную чувствительность слуха и нормальную способность распознавания слов. Следовательно, для оценки функционирования нервной системы должна быть выполнена аудиометрия с использованием сенсибилизированной речи.
Методы речевой аудиометрии были модифицированы для педиатрической практики, хотя они несколько ограничены языковой компетенцией детей младшего возраста. Тесты, используемые у пациентов младшего возраста, обычно включают задания-картинки для помощи в оценке способности восприятия речи.
Речевую аудиометрию выполняют с помощью унифицированного теста, используя многосложные числительные и односложные слова:
а - Пациенты с нормальным слухом понимают 50% слышимых ими числительных при уровне громкости 18,5 дБ и 100% - при уровне громкости 30дБ (1).
Понимание односложных слов (2), произносимых при уровне громкости 30 дБ, составляет 50%, а при 50 дБ - 100%.
б - У пациентов с кондуктивной тугоухостью график зависимости разборчивости от уровня громкости (3) смещен в сторону более высокого уровня громкости, но при достаточно высоких уровнях громкости понимание речи достигает 100% (4).
в - Нейросенсорная тугоухость приводит к уплощению кривых зависимости разборчивости от уровня громкости при произнесении односложных слов (5).
Снижение понимания речи, а также смещение разборчивости к более высокому уровню громкости говорит о нарушении обработки речи, например вследствие поражения улитки или неврологических нарушений (6).
в) Другие субъективные методы. Существует ряд других субъективных методов, которые могут быть использованы для различных целей в аудиологическом исследовании. Некоторые из ранних стандартов дифференциальной диагностики кохлеарной и ретрокохлеарной тугоухости основывались прежде всего на измерении слуховой адаптации и рекруитмента. В настоящее время они редко используются и будут описаны здесь только вкратце.
Одним из следствий кохлеарной тугоухости является рекруитмент или феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ — это более быстрое, чем в норме, нарастание громкости на уровнях интенсивности выше пороговых. Клинически это означает, что если рекруитмент имеет место, то нарушение локализуется в улитке, а не ретрокохлеарно. Один из эффективных путей оценки наличия рекруитмента связан с проведением теста бинаурального баланса громкости (ABLB). ABLB был разработан для пациентов с односторонней потерей слуха и показал свою эффективность в идентификации патологических изменений, локализующихся в улитке.
Другой подход включал измерение различий порогов физиологического ощущения на разных уровнях интенсивности. Непрямой метод, который использовался в клинике на протяжении многих лет, это измерение показателя чувствительности к коротким приростам интенсивности звука (SISI). Также была показана его эффективность в определении кохлеарной потери слуха.
Другим следствием ретрокохлеарной потери слуха является нарушение слуховой адаптации. В норме слуховая система стремится адаптироваться к продолжающемуся звуку, особенно на околопороговых уровнях, таким образом возникает адаптация, и слышимый звук становится неслышимым. При высоком уровне интенсивности постоянный звук остается слышимым без адаптации. Однако в ухе с ретрокохлеарными расстройствами слышимость может резко уменьшаться вследствие чрезмерной слуховой адаптации даже на звуках высокой интенсивности.
В прошлом существовало два субъективных теста для оценки адаптации: тест угасания тона для выявления ретрокохлеарного поражения слуховых путей (TDT) и диагностическая аудиометрия по Бекеши. Эти тесты были разработаны для оценки способности пациента длительно воспринимать тоны. Популярные с свое время, они не были особенно чувствительны к диагностике расстройств VIII пары черепно-мозговых нервов или специфичны в отношении кохлеарных расстройств.
Все эти измерения, ABLB, SISI, TDT и аудиометрия по Бекеши, были полезными для диагностики ретрокохлеарного уровня поражения в то время, когда опухоли должны были достичь значительных размеров, прежде чем они могли быть диагностированы при лучевой визуализации. По мере улучшения качества лучевой визуализации, небольшие патологические процессы, которые имели меньшее функциональное влияние на слуховую систему, стали выявляться лучше, и значимость набора классических тестов уменьшилась.
Сегодня эти методы исследования носят преимущественно исторический интерес, хотя они могут иногда быть полезны для оценки пациентов с тяжелой тугоухостью.
Другой субъективный диагностический тест, который иногда является полезным—измерение функции ствола головного мозга, известный как разница маскирующего уровня (MLD). Ненормальные показатели при исследовании MLD соответствуют нарушению на уровне ствола головного мозга. Тест измеряет бинауральное освобождение от маскировки, свойственное интерауральным фазовым взаимоотношениям. Бинауральная система слуха является тонким детектором, который улавливает разницу во времени достижения звука обоих ушей и таким образом помогает локализовать низкочастотные звуки, которые достигают обоих ушей в разные моменты времени.
MLD основывается на концепции бинаурального освобождения от маскировки, что достигается в результате обработки слуховой информации стволом мозга на уровне верхних олив. Концепция может быть описана следующим образом: если идентичные низкочастотные звуки синфазны в обоих ушах и шум добавляется в оба уха для маскировки, то во время обращения фазы подаваемого на один из микрофонов тона, тон будет слышен снова.
MLD тест предназначен для оценки бинаурального высвобождения от маскировки. Тон, имеющий частоту 500 Гц, прерывается и подается в одинаковой фазе на оба уха. Узкополосный шум также подается на фиксированном уровне в 60 дБ. С помощью отслеживания устанавливаются пороги в условиях шума для синфазных тонов. Затем фаза одного из тонов меняется, и пороги измеряются вновь. MLD представляет разницу в порогах между совпадением и расхождением по фазе. Для тона в 500 Гц MLD должна быть больше чем 7 дБ и, как правило, составляет 12 дБ.
Ряд субъективных методов исследования используется для оценки степени тугоухости органического происхождения у пациентов, которые симулируют потерю слуха. Только два теста выдержали испытание временем, это тесты Штенгера и Ломбарда.
Тест Штенгера предназначен для выявления функциональных расстройств слуха у пациентов с односторонней или выраженной ассиметричной потерей слуха. Если потеря слуха симулируется или аггравируется, тест Штенгера может выявить функциональный компонент. Тест основан на принципе, что представленный на оба уха тон будет восприниматься только тем ухом, в котором тон громче, если имеет место разница в восприятии. Для проведения теста на оба уха подаются либо речевые, либо чистые тональные стимулы.
Изначально сигнал доводится до лучше слышащего уха на комфортной интенсивности примерно на 20 дБ выше порога восприятия, а на хуже слышащее ухо сигнал подается на 20 дБ ниже уровня, подаваемого на здоровое ухо. Пациент будет реагировать на сигнал, так как он/она будет слышать сигнал в лучше слышащем ухе. Процесс тестирования проводится путем увеличения интенсивности сигнала, подаваемого на хуже слышащее ухо. Если потеря слуха органическая, то пациент будет продолжать отвечать на сигнал, поступающий в здоровое ухо (тест Штенгера отрицательный).
Если потеря слуха функциональная, пациент перестанет отвечать, когда громкость сигнала в хуже слышащем ухе будет превосходить уровень на здоровом ухе, так как сигнал будет слышаться только хуже слышащим ухом, согласно принципу Штенгера. Так как сигнал, который способно воспринять ухо по-прежнему подается на лучше слышащее ухо, становится понятно, что пациент не настроен на сотрудничество. Этот результат является положительным тестом Штенгера и свидетельствует о функциональной потере слуха.
Тест Ломбарда используется в случае подозрения на двухстороннюю функциональную потерю слуха. Он основан на том принципе, что вокальные усилия пациента будут возрастать в присутствии фонового шума. Тест включает в себя внезапное представление шума пациенту во время чтения вслух, и оценку любого изменения в громкости речи. Увеличение речевой интенсивности свидетельствует о функциональной потере слуха.
Целью аудиологического исследования при функциональной потере слуха является получение достоверных и надежных субъективных аудиограмм, которые будут отражать истинную степень потери слуха. Если субъективные методы исследования не проясняют ситуацию, то для оценки потери слуха должны использоваться слуховые вызванные потенциалы.
Тональная аудиометрия, речевая аудиометрия и другие методы исследования, которые были отмечены выше, являются базовыми субъективными методами, способными количественно оценить нарушение слуха, а также установить тип и область локализации слуховых расстройств.
