Операции по удалению образований голосовых складок
Если не указано иное, все манипуляции проводятся методом прямой ларингоскопии с использованием операционного микроскопа под общей анестезией.
а) Удаление образований голосовых складок холодным инструментарием. Если полипы и кисты не разрешаются после курса фонопедических упражнений, и пациента продолжают беспокоить симптомы, их следует удалить микрохирургическим инструментарием с использованием техники микролоскутов (см. главу 93, «Микрофонохирургия»). Также методом микролоскута можно уменьшить выраженность отека Рейнке,удалив часть отечной стромы. Осложнения при использовании данных методов чаще всего связаны с избыточным удалением нормальных тканей собственной пластинки голосовых складок, которое ведет к их огрублению и формированию стойкой дисфонии.
б) Гортанный шейвер. Основным преимуществом шейвера является быстрое уменьшение объема опухоли без необходимости максимального сохранения слизистой оболочки. Чаще всего он используется для удаления папиллом. С помощью зубчатой насадки Tricut можно быстро уменьшить объем папиллом (Medtronic, Minneapolis, MN). Плоская насадка Skimmer позволяет минимизировать повреждение здоровой слизистой оболочки и подлежащего поверхностного слоя собственной пластинки (Medtronic, Minneapolis, MN).
Шейвер также может использоваться для удаления больших гранулем. Как и при использовании холодного инструментария, осложнения связаны с избыточным удалением нормальных тканей и развитием стойкой дисфонии.
в) Коблатор. Коблатор (ArthroCare ENT, Austin, ТХ) также является отличным инструментом для быстрого удаления большого объема ткани папиллом. По сравнению с шейвером применение коблатора сопровождается менее выраженным кровотечением. В то же время, его нельзя использовать вблизи эпителиального слоя, поскольку он не обеспечивает возможности для точного удаления папиллом без избыточного повреждения поверхностного слоя собственной пластинки или окружающего эпителия.
г) Углекислый лазер. Углекислный лазер может использоваться в абляционном режиме для удаления папилломы. Также он может применяться в эксцизионном режиме, подобно горячему ножу, для удаления больших объемов папиллом или ларингоцеле. И наружная, и внутренняя части ларингоцеле могут удаляться углекислотным лазером трансоральным доступом. Редко используемой техникой является применение лазерного излучения низкой мощности для удаления полипов или кист. Во всех случаях нужно оптимально оптимизировать настройки лазера для сведения к минимуму необратимых повреждений окружающей ткани.
Осложнением, которого больше всего боятся хирурги, использующие лазер, является воспламенение дыхательных путей. Требуются следующие меры предосторожности: использование невоспламеняющихся ингаляционных наркозных препаратов, использование невоспламеняющихся интубационных трубок, защита манжеты интубационной трубки смоченным в физиологическом растворе тампоном, уровень кислорода во вдыхаемой смеси меньше 30%, укрытие лица и головы пациента мокрыми полотенцами.
а - Рак надсвязочного отдела гортани до лечения.
б - Тот же пациент (а) после проведения эндоскопической лазерной резекции.
в - Рак гортанной поверхности надгортанника до лечения.
г - Тот же пациент (в) после проведения эндоскопической лазерной резекции.
д) Ангиоселективный лазер. Импульсный лазер на красителях и калий-титанил-фосфатный лазер в последнее время все чаще и чаще применяются для удаления доброкачественных образований голосовых складок. Их длина волны совпадает с пиком поглощения оксигемоглобина. Ангиоселективность теоретически создает преимущество в удалении опухолей с богатым кровоснабжением, например, папиллом. Сфера их применения расширилась и теперь включает в себя отек Рейнке, гранулемы, некоторые полипы, дисплазию, некоторые злокачественные заболевания.
Основное преимущество данных лазеров заключается в том, что их волокно можно поместить в порт гибкого эндоскопа, позволяя проводить лечение без седации или наркоза, в амбулаторных условиях. Благодаря селективному поглощению излучения этих лазеров молекулами оксигемоглобина минимизируется повреждение окружающих здоровых тканей, таких как собственная пластинка. При прямой ларингоскопии они могут использоваться для селективной фотоабляции сосудов, питающих геморрагические полипы, за счет этого достигается контроль кровотечения и обеспечение чистого операционного поля. Также эти лазеры можно применять для удаления остаточных папиллом в области переднего края одной из голосовых складок.
Чаще всего это требуется в случаях, когда во время предыдущей операции папилломы, локализующиеся на переднем конце одной из голосовых складок, решили не трогать, чтобы не допустить формирования «гортанной сетки». После разрушения питающего сосуда ангиоселективным лазером, папиллома будет постепенно регрессировать вследствие развивающейся ишемии. Подобно другим лазерам, при использовании вместе с интубационными трубками сохраняется возможность воспламенения дыхательных путей, поэтому требуется соблюдение всех обычных мер предосторожности.
е) Прогноз доброкачественных образований голосовых складок. Поскольку все образования, которые обсуждались в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице), являются доброкачественными по своей природе, общий прогноз при них благоприятный. Вероятность того, что в результате фонопедии и хирургического лечения полипы, узелки и кисты регрессируют, очень велика. Выраженность отека Рейнке можно уменьшить хирургически, для того, чтобы обеспечить удовлетворительное качество голоса. Гранулемы разрешаются практически во всех случаях, но время и объем хирургического вмешательства, которые могут для этого потребоваться, значительно варьируют.
Ранние, ограниченные папилломы гортани могут быть успешно удалены, но пациентам с распространенным процессом может потребоваться длительное наблюдение с проведением повторных операций. В последующие десятилетия распространенность респираторного папилломатоза должна значительно снизиться благодаря внедрению вакцины от ВПЧ. Sulcus vocalis достаточно сложно устранить хирургическими методами. Прогресса в лечении данного состояния можно ожидать после открытия новых техник и материалов, которые могут использоваться для восстановления утерянной собственной пластинки. Наконец, кисты и ларингоцеле успешно удаляются хирургическим путем.
ж) Ключевые моменты:
• Поверхностный слой собственной пластинки голосовых складок необходим для их нормальной вибрации. Его следует максимально сохранять при хирургическом удалении доброкачественных образований гор тани. Собственная пластинка не способна регенерировать после инфекции или травмы. Метод соскабливания голосовых складок в настоящее время применяться не должен.
• При обследовании пациента с полипами, кистами и sulcus vocalis обязательно проведение видеостробоскопии, позволющей оценить влияние данных образований на распространение слизистой волны и глубину их проникновения. Видеостробоскопия повышает точность постановки диагноза.
• Образования гортани, которые имеют доброкачественный вид, но отличаются от наиболее распространенных форм, должны насторожить врача в отношении злокачественной опухоли или аутоиммунных, инфекционных заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани.
• Фонопедия является методом лечения первой линии при узелках и некоторых полипах. Даже при необходимости хирургического удаления фонопедия все еще играет роль в устранении гиперфункциональных голосовых привычек, которые и послужили причиной появления образования.
• Основным лечением при гранулемах гортани является не оперативное лечение, а антисекреторные препараты и изменение образа жизни.
