Выбор времени и метода лечения двустороннего паралича голосовых складок
а) Лечение без операции двустороннего паралича голосовых складок. У пациентов с двусторонним параличом гортани в первую очередь необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. При ятрогенном параличе стридор и дыхательная недостаточность развиваются либо сразу после экстубации, либо, чаще, в течение нескольких часов.
Временного облегчения можно добиться внутривенным введением кортикостероидов, вдыханием гелиево-кислородной смеси, ингаляциями с рацемическим эпинефрином, с увлаженным кислородом. Если признаки дыхательной недостаточности прогрессируют и/или падает уровень сатурации кислорода, экстренно выполняется интубация трахеи. В редких случаях, при невозможности интубации, выполняется срочная трахеостомия.
Повторная попытка экстубации проводится после терапии кортикостероидами, обычно через 24 часа. Трахеотомия является оптимальным методом и с точки зрения голосовой функции, и с точки зрения обеспечения проходимости дыхательных путей.
Пациентам с умеренно выраженными симптомами двустороннего паралича может выполняться инъекция ботулотоксина в обе щиточерпаловидные мышцы. Это приводит к немедленному провисанию голосовых складок и их атрофии (при выполнении нескольких процедур) с последующим увеличением просвета голосовой щели. И хотя изменения просвета голосовой щели обычно минимальны, у данной группы пациентов их достаточно для того, чтобы избежать трахеотомии. Обычно инъекции повторяют через 6-12 месяцев.
Пациенты без выраженного стеноза, дисфонии или дисфагии могут просто наблюдаться. У большинства из них восстановится функция хотя бы одной голосовой складки, у кого-то даже длительный двусторонний паралич не требует дальнейшего оперативного лечения. Пациентов следует информировать о том, что в случае развития отека гортани у них может крайне быстро наступить дыхательная недостаточность, и при наличии соответствующих симптомов они должны немедленно связаться со своим врачом или обратиться в отделение неотложной помощи.
Таким пациентам достаточным будет лишь консервативное лечение (увлажненный воздух, пероральные кортикостероиды, муколитики).
Двусторонний паралич гортани:
(а) До задней поперечной хордэктомии.
(б) Сразу после выполнения хордэктомии.
(в) После полного заживления.
б) Операция при двустороннем параличе голосовых складок. Как уже говорилось выше, трахеотомия является оптимальным методом хирургического лечения как для голосовой функции, так и для обеспечения проходимости дыхательных путей. К сожалению, и с физической, и социальной точки зрения наличие трахеостомы очень тяжело переносится больными. Кроме того, длительное ношение трахеотрубки связано с повышенным риском формирования грануляций, стеноза трахеи, дисфагии, аспирации, воспаления подкожно-жировой клетчатки, некроза кожи.
При невозможности экстубации, либо при наличии постоянных жалоб на одышку, стридор, непереносимость физической нагрузки, либо в случаях, когда для контроля симптомов требуются частые госпитализации, могут выполняться специальные оперативные вмешательства. Они же могут выполняться пациентам, желающим избавиться от трахеотрубки.
Перед выполнением разрушающей операции хирург должен быть уверен в том, что самостоятельного восстановления функции не произойдет. Поэтому операция должна выполняться либо через год после развития пареза, либо при получении плохого прогноза на электромиографии (ЭМГ).
Наименее инвазивным оперативным вмешательством является эндоскопическая лазерная задняя поперечная хордэктомия. Проводится отсечение голосовой складки от голосового отростка. Чаще всего процедура выполняется с одной стороны. При неэффективности одностороннего вмешательства операция может быть выполнена на второй складке.
Также возможно выполнение эндоскопической медиальной аритеноидэктомии при помощи лазера на диоксиде углерода. Выполняется удаление медиальной порции черпаловидного хряща, которое может сочетаться с частичной хордэктомией. Традиционно выполнялась либо полная эндоскопическая артиденоидэктомия, либо аритеноидэктомия через наружный доступ (ларингофиссуру). Из-за высокой частоты осложнений данные операции более не выполняются.
Чрескожным швом, проходящим вокруг голосового отростка и задней части голосовой складки, можно выполнить ее латерофиксацию. Тяга нити сдвигает складку в латеральную сторону. Затем нить подвязывается к подъязычным мышцам. Латерофиксация используется в качестве временной меры, которая позволяет избежать трахеотомии у пациентов с ятрогенной травмой возвратных гортанных нервов при благоприятном прогнозе восстановления функции. После восстановления подвижности голосовых складок шов удаляется.
Латерофиксация может использоваться в качестве постоянного метода лечения. И хотя данная операция в целом рассматривается как органосохраняющая, иногда нить может прорезываться через голосовую складку с необратимым исходом как при задней поперечной хордэктомии.
Новым, по-настоящему обратимым методом лечения является абдукция черпаловидного хряща. Она является модификацией аддукции черпаловидного хряща (которая выполняется при односторонних параличах). Постоянный шов накладывается на мышечной отросток черпаловидного хряща, которым тот подвязывается к нижнему рогу щитовидного хряща, смещаясь кзади и книзу. Результатом является расширение просвета голосовой щели. При этом сохраняется возможность аддукции складки (при наличии).
Улучшение достигнуто у всех пациентов в небольшой серии из шести случаев, пять были деканулированы. У четырех не отмечалось каких-либо изменений голоса, у двух появились придыхания при фонации.
Описанные выше операции могут выполняться без трахеотомии. Отбирать пациентов следует тщательно, понимая, что в послеоперационном периоде из-за отека дыхательных путей легко может развиться стеноз гортани. Также операции выполняются у пациентов с имеющейся трахеостомой с целью декануляции.
Если рассматривать декануляцию как критерий эффективного лечения, то успешность данных процедур составляет 80-100%. Впрочем, в литературе отсутствуют работы, касающиеся стандартизации исходов лечения; также разнятся данные о частоте осложнений. При планировании следует соразмерять пользу от операции (улучшение дыхания) и возможные осложнения расширения голосовой щели, к которым относится слабый, хрипящий голос, аспирация, возможность выполнения срочной трахеостомии в раннем послеоперационном периоде, необходимость повторного оперативного вмешательства, невозможность декануляции.
Качество голоса почти всегда становится хуже (за исключением абдукции черпаловидного хряща). Чем шире голосовая щель, тем хуже голос, но лучше дыхание. Такое соотношение качества голоса и качества дыхания следует разъяснить пациентам так, чтобы они поняли и приняли решение. Лечение должно зависеть от нужд и симптомов пациента, а выбор оперативной техники от умения и мастерства хирурга.
Поскольку деструктивные операции необратимы, даже при выполнении операции следует придерживаться более консервативной тактики. Необходимость в повторных операциях возникает в 20% случаев. Вместо избыточной резекции, влекущей за собой аспирацию и дисфонию, лучше выполнить вторую или даже третью операцию по дальнейшей резекции первой голосовой складки и/или черпаловидного хряща.
Перспективными методами лечения, которые возможно появятся в ближайшем будущем, являются использование гортанных электростимуляторов и реиннервация гортани. Разработка обоих методов находится в экспериментальной фазе. В перспективе с их помощью предполагается добиться восстановления подвижности голосовых складок. На настоящий момент подобные операции выполнены нескольким пациентам, полученные результаты неоднозначны. На настоящий момент золотым стандартом лечения острого стеноза дыхательных путей остается трахеотомия.
Вторым, часто более предпочтительным методом, является выполнение деструктивных операций, расширяющих голосовую щель. Их следует проводить у пациентов с неблагоприятным прогнозом в отношении спонтанного восстановления подвижности голосовых складок, а также в случаях, когда пациент желает избавиться от трубки.
в) Прогноз. В зависимости от этиологии, у какого-то числа пациентов с двусторонним парезом гортани восстановится подвижность хотя бы одной из складок. Наименее благоприятен прогноз у пациентов с ятрогенным или опухолевым повреждением возвратных гортанных нервов. Прогноз в отношении качества жизни благоприятен у пациентов без выраженных симптомов дыхательной недостаточности. Даже при минимальном восстановлении абдукции какие-либо вмешательства на дыхательных путях не требуются.
Умеренный стеноз гортани, спровоцированный ее отеком, успешно лечится консервативно. Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Спонтанное восстановление функции хотя бы одной складки зависит от этиологии и составляет 20-60%.
г) Ключевые моменты:
• У многих пациентов с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок качество голоса не страдает.
• Наибольшее внимание необходимо уделять дыхательной функции.
• Раннее выполнение ЭМГ позволяет выявить пациентов с плохим прогнозом и провести оперативное лечение в короткие сроки.
• Около 50% пациентов с двусторонним параличом гортани необходимо выполнение трахеотомии.
• В отдельных случаях двусторонние инъекции ботулотоксина в щиточерпаловидные мышцы могут привести к увеличению просвета голосовой щели и исчезновению потребности в трахеотомии.
• В результате выполнения необходимых операций можно достичь проходимости дыхательных путей, сохранения качества голоса и функции глотания.
• Выполняя деструктивные вмешательства, всегда следует соотносить функцию дыхания и функцию фонации. Первая операция должна быть максимально консервативной.
