Лечение нарушения сна у ребенка при проблемах со зрением
а) Распространенность нарушений сна. Расстройства сна встречаются все чаще в Западных регионах из-за перемен в образе жизни людей. У здоровых детей подобные нарушения сна, как правило, имеют преходящий характер и успешно устраняются с помощью гигиены сна (различные виды пропаганды здорового сна).
Наоборот, у детей с нарушениями психомоторного развития (в том числе и с нарушениями зрения) расстройства сна встречаются более часто, имеют тенденцию к персистирующему и тяжелому течению, а также могут не устраняться с помощью гигиены сна. Хотя в детском возрасте возможно развитие более ста различных расстройств сна, наиболее распространенными из них на сегодняшний день являются нарушения циркадианного ритма (НЦР), затем идут нарушения дыхания во сне, парасомнии и синдром беспокойных ног. Большинство из этих расстройств сна отличаются от таковых у взрослых.
б) Неблагоприятные последствия нарушений сна. За последние 20-30 лет были достигнуты значительные успехи в изучении физиологии сна. Сон является жизненно важной неврологической функцией, благодаря которой происходит восстановление организма. Не является открытием, что тяжелая персистирующая депривация сна может привести к постепенной гибели нейронов в различных областях мозга, особенно в лобных долях, в которых осуществляются когнитивные исполнительные процессы.
Недостаток сна приводит к таким нарушениям поведения, как невнимательность, агрессивность, гиперактивность, импульсивность и перемены настроения. Когнитивные нарушения при недостатке сна включают: расстройства восприятия, мышления и памяти. При дефиците сна у детей часто возникает школьная неуспеваемость, а также развиваются иммунологические нарушения, проявляющиеся более частым возникновением инфекционных заболеваний и даже рака, сердечно-сосудистые осложнения, ожирение и другие эндокринные расстройства, отмечается увеличение числа несчастных случаев и самоубийств.
в) Причины нарушений сна у ребенка. Избыточная или неадекватная по времени освещенность, приводящая к нарушению циркодианного ритма (НЦР), сегодня является наиболее распространенной причиной нарушений сна, что предполагает необходимость повышенного внимания к вопросам освещенности окружающей среды. От сетчатки через группу ганглиозных клеток идет моносинаптический путь к супрахиазмальным ядрам гипоталамуса. Парные супрахиазмальные ядра стимулируют продукцию шишковидным телом мелатонина, и, тем самым, оказывают значительное регуляторное влияние на большое число циркадианных ритмов организма, в том числе и на циклы сна и бодрствования.
В конечном итоге свет тормозит продукцию мелатонина шишковидным телом, а отсутствие света ее стимулирует. У детей с нарушениями зрения может возникать особый тип нарушения циркодианного ритма (НЦР). Полное отсутствие опосредованного светового влияния на гипоталамус приводит к автономному функционированию циклов сна и бодрствования, но такая ситуация у детей бывает редко, поскольку полная слепота встречается не часто. В отсутствие света, супрахиазмальные ядра начинают функционировать в соответствии с их эндогенными нейронными циклами, которые, как правило, длятся более 24 часов. Таким образом, с каждым днем продукция шишковидным телом мелатонина подавляется, а вместе с ней и привычные циклы сна и бодрствования. Единственным методом лечения, который может остановить данный процесс, является прием мелатонина перед сном.
В отличие от детей с нарушениями зрения вследствие патологии глаз, у детей с корковыми нарушениями зрения не развивается автономное функционирование циклов сна и бодрствования, поскольку внешнее световое влияние на гипоталамус, опосредованное через сетчатку, сохраняется.
Когнитивные корковые и таламические процессы также имеют значительное регуляторное влияние на супрахиазмальные ядра и секрецию мелатонина шишковидным телом. Восприятие изменений внешней среды и ответ на них очень влияют на сон человека. Таким образом, в случае возникновения тяжелого нарушения функций головного мозга, вероятность развития расстройств сна может составлять от 80 до 100%. Такие расстройства сна могут проявляться нарушениями засыпания, частыми ночными пробуждениями, длящимися от нескольких минут до нескольких часов, сном днем и бодрствованием ночью, или повышенной сонливостью.
Данные состояния классифицируются как нарушение циркодианного ритма (НЦР), поскольку расстройства сна при них определяются внешней средой. В ответ на изменения внешней среды мозг регулирует сон посредством стимуляции выработки мелатонина шишковидным телом. Поскольку основной причиной НЦР является недостаточная или несвоевременная секреция мелатонина, эффективным способом лечения данной патологии может быть своевременная заместительная терапия мелатонином.
г) Коррекция нарушений сна у ребенка. Когда отмечаются постоянные или периодические нарушения сна, необходимо определить причину их возникновения, поскольку только в этом случае можно подобрать соответствующее лечение. Семейные врачи и ряд других специалистов могут заниматься нарушениями сна, но все чаще создаются многопрофильные клиники для лечения детей с расстройствами сна. Необходима подробная история сна, а также физическое обследование. Родителей часто просят отмечать в дневнике особенности сна ребенка в течение 7-10 дней. В большинстве клиник используют запястные ак-тиграфы, которые регистрируют движения конечностей, что более объективно отражает периоды сна (отсутствие активности) и бодрствования (активности), чем записи родителей в дневнике. Иногда для диагностики НЦР и других нарушений сна требуется полисомнография, ночные видеозаписи, а также неврологические и метаболические тесты.
Нарушение сна не является обязательным расстройством при отклонениях психомоторного развития (в том числе и нарушениях зрения), и в большинстве случаев могут быть устранены. Ни в коем случае не следует их игнорировать. Поведенческие, образовательные и другие виды вмешательств неэффективны без коррекции тяжелых нарушений сна. Многие врачи не обладают достаточной подготовкой в области медицины сна и чрезмерно назначают снотворные препараты. Однако детям не рекомендуется постоянный прием снотворных из-за высокой частоты побочных реакций и кратковременного положительного эффекта.
Лечение нарушения циркодианного ритма (НЦР) обычно начинается с применения методов инициации сна. При лечении детей, у которых нет значительных отклонений психомоторного развития, обычно эффективна смена окружающей обстановки, обстоятельств или ритуалов, предшествующих сну. Для детей со значительными расстройствами психомоторного развития методы гигиены сна необходимо подбирать индивидуально с учетом сильных и слабых сторон психики ребенка. Однако чем тяжелее нарушения психомоторного развития, тем менее эффективной будет гигиена сна. Для лечения НЦР Американская академия медицины сна рекомендует применение заместительной терапии мелатонином. Это простой, высокоэффективный, быстродействующий метод, при котором отсутствуют побочные эффекты. При применении мелатонина не возникает привыкание, конкуренция с другими медикаментами и толерантность.
