Многие нейрометаболические заболевания манифестируют в детском возрасте патологическими изменениями глаз. При некоторых состояниях характерная офтальмологическая симптоматика может развиваться еще до установления диагноза. В других случаях офтальмологические осложнения развиваются позже с течением заболевания, но могут вызывать видимые изменения. Такие нарушения, как паралич вертикального взора, характерные изменения роговицы, симптом «вишневой косточки», ретинопатия или атрофия зрительного нерва, особенно в сочетании с прогрессирующими системными или неврологическими заболеваниями, должны насторожить офтальмолога по поводу вероятного нейрометаболического заболевания.
Хотя большинство описанных в настоящей статье заболеваний встречается редко, многие из них в настоящее время поддаются лечению; важно, чтобы детский офтальмолог знал об этих болезнях.
Болезни лизосомального накопления развиваются вследствие дефекта лизосомальных ферментов, рецепторов-мишеней, белков-активаторов, мембранных протеинов или переносчиков, вызывающих накопление в лизосомах специфических веществ, вызывающих нарушение функций клеток и тканей. Большинство лизосомных болезней сопровождаются поражением центральной нервной системы и системными нарушениями; при отсутствии лечения многие из них приводят к смерти в младенческом или детском возрасте.
Хотя каждая конкретная лизосомная болезнь встречается редко, их общая частота составляет 1 на 7000-8000 живых новорожденных. Многие из них сопровождаются глазными проявлениями, развивающимися в раннем периоде течения болезни. Офтальмологическое обследование ребенка играет важную роль; оно способствует ранней диагностике и своевременному назначению необходимого лечения.
Все лизосомные болезни наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, за исключением болезни Danon, болезни Fabry и болезни Hunter (мукополисахаридоза II типа), наследуемых по Х-сцепленному рецессивному механизму. Некоторые заболевания чаще встречаются в определенных географических областях или в определенных группах населения, например болезнь Gaucher, болезнь Tay-Sachs, болезнь Niemann-Pick типа А и муколипидоз IV типа в 50-60 раз чаще встречаются в популяции евреев-ашкеназов.
Часто отмечается широкая вариабельность фенотипа, в том числе тяжести клинической картины, пораженных систем и наличия проявлений со стороны ЦНС. У многих болезней, например Gaucher и Tay-Sachs, существуют младенческие, ювенильные и взрослые формы. Некоторые лизосомные болезни сопровождаются характерными изменениями глаз, которые должны настораживать офтальмолога, особенно если они выявлены у ребенка с вероятными системными изменениями, такими как орагноме-галия, скелетные аномалии или ограничение подвижности суставов, грубые черты лица или прогрессирующее поражение нервной системы или мышц, или боли неясного генеза.
Диагноз лизосомной болезни ставится на основании результатов биохимических исследований крови, мочи или фибробластов кожи, и во многих случаях подтверждается молекулярным генетическим анализом.
В лечении многих лизосомных болезней достигнуты значительные успехи. После трансплантации клеток гемопоэза дефицитный фермент синтезируется клетками донора, что используется при лечении многих лизосомных болезней, в том числе мукополисахаридозов I типа Hurler и VI типа Maroteaux-Lamy. Ферментозаместительная терапия посредством периодических внутривенных инфузий обеспечивает экзогенный источник фермента; она применяется при некоторых лизосомных болезнях, в том числе мукополисахаридозах I типа (ларонидаза), II типа (идурсульфаза), VI типа (галсульфаза), болезни Gaucher (имиглюцераза и велаглюцераза), болезни Fabry (альфа-агалзидаза и бета-агалзидаза) и болезни Ротре (альфа-аглюкозидаза).
Однако при ферментозаместительной терапии препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, что снижает эффективность лечения при поражении ЦНС. Лекарственная терапия, направленная на снижение продукции субстрата или повышение активности остаточных ферментов, также может быть эффективной при лизосомных болезнях. N-бутилдеоксинойиримицин (милгустат) снижает продукцию гликосфинголипидов и эффективен при лечении болезней Gaucher и Nieman-Pick типа С. Генная терапия при лизосомных болезнях успешно испытана на моделях животных, но еще не была использована при лизосомных болезнях у человека. Медикаментозное и оперативное лечение различных системных и неврологических проявлений требует мультидисциплинарного подхода.
Глазные проявления лизосомных болезней накопления:
- Роговица — диффузное помутнение роговицы Cornea verticillata
- Хрусталик — характерная катаракта
- Макулярная область — изменения типа «вишневой косточки»
- Макулопатия типа «бычьего глаза»
- Сосуды — извитость сосудов конъюнктивы и сетчатки
- Нейрооптикопатия
- Глазодвигательная апраксия (невозможность начать саккаду)
