Объем глазного яблока при микрофтальме уменьшен. Часто подозрение о наличии микрофтальма возникает из-за маленького диаметра роговицы (менее 10 мм у взрослых). Хотя микрофтальм часто сопровождается маленькой роговицей, встречается микрофтальм и с нормальными размерами роговицы, и микрокорнеа при отсутствии микрофтальма.
Переднезадний размер менее 21 мм у взрослых и 19 мм у годовалого ребенка, по результатам ультразвукового обследования, подтверждает диагноз микрофтальма. Эти цифры представляют собой уменьшение размеров не менее чем на два стандартных отклонения ниже нормы.
Двусторонний микрофтальм встречается приблизительно у 10% слепых детей. Влияние микрофтальма на зрительные функции зависит от его выраженности, наличия и характера сопутствующих глазных аномалий — особенно от степени недоразвития сетчатки, горизонтального диаметра роговицы и наличия или отсутствия катаракты и колобомы, и от того двусторонний микрофтальм или односторонний.
Микрофтальм бывает простым (при отсутствии других дефектов глаза) или комбинированным (сочетающийся с аномалиями переднего сегмента, катарактой, патологией стекловидного тела или сетчатки, или более обширными дефектами). Также микрофтальм в зависимости от наличия сопутствующих дефектов увеального тракта можно разделить на колобоматозный и неколобоматозный. Большое значение для формирования глаза на ранних стадиях развития эмбриона имеет закрытие эмбриональной щели.
Микрофтальм представляет собой неспецифическое нарушение развития глаза вследствие пренатальных нарушений и генетических дефектов. В патогенезе простого микрофтальма могут играть роль неправильное постнатальное развитие вследствие уменьшения размера глазного бокала, изменение строения стекловидного тела и низкое внутриглазное давление. Аномалии заднего сегмента и комбинированный микрофтальм могут развиваться вторично вследствие нарушения выработки вторичного стекловидного тела.
Микрофтальм можно классифицировать по механизму наследования, вызвавшим его внешним причинам, хромосомным аберрациям, а также на основании составляющих различные синдромы системных нарушений (поиск наследственных состояний, сопровождающихся микрофтальмом и анофтальмом см. в разделе генетических синдромов на сайте https://meduniver.com/Medical/genetika/nasledstvennie_sindromi.html).
Колобоматозный микрофтальм.
Обычно глаза маленького размера, с нижней колобомой на глазном дне.
Хотя острота зрения каждого глаза всего 2/60, поле зрения пациента позволяет ему ориентироваться без затруднений.
а) Идиопатический изолированный микрофтальм. При этой патологии степень снижения зрения вариабельна и зависит от степени микрофтальмии, а также от сопутствующей аметропии высокой степени и последующей амблиопии.
б) Наследственный изолированный микрофтальм. Хотя большинство случаев возникают спорадически, иногда наблюдается аутосомно-доминантное наследование. В некоторых семьях отмечается доми-нантое наследование колобоматозного микрофтальма с вариабельной экспрессивностью, от крайне тяжелого микрофтальма до наличия только лишь колобомы. В некоторых случаях высокая частота близкородственных браков указывала на аутосомно-рецессивное наследование. Встречается Х-сцепленное рецессивное наследование, иногда в сочетании с умственной отсталостью.
в) Микрофтальм и киста глазницы. При этой форме микрофтальма с рождения отмечается выбухание под нижним веком. Оно возникает вследствие дефекта закрытия эмбриональной глазной щели и протрузии кисты из колобомы. Ее путают с врожденным кистозным глазом, но это два разных состояния. В последнем случае глаз замещается кистозным образованием, отсутствуют хрусталик и другие структуры нормального глаза. При микрофтальме с кистой глаз малого размера часто не визуализируется, вследствие чего может быть заподозрено новообразование. Киста обычно сообщается с глазом.
Клинически может наблюдаться образование глазницы, растягивающее веки и скрывающее глаз, или проптоз при видимом микрофтальмичном глазе. Диагностике помогают ультразвуковое исследование и КТ или МРТ. Большинство случаев микрофтальма с кистой спорадические; описаны случаи семейной патологии, предположительно с аутосомно-рецессивным наследованием.
Первичное лечение консервативное, особенно при небольших кистах. При крупных кистах выполняется повторная аспирация или хирургическое удаление. Если не наблюдается быстрого роста кисты, она может быть оставлена до увеличения с возрастом размеров глазницы. Поскольку киста сообщается с глазом, удаление кисты может вызвать спадение микрофтальмического глаза, что потребует его удаления.
(А) Двусторонний выраженный неколобоматозный микрофтальм.
(Б) Мать ребенка, изображенного на рис. (А);
виден двусторонний неколобоматозный микрофтальм.
г) Микрофтальм с криптофтальмом. Криптофтальм включает в себя состояния, при которых глаз в различной степени скрыт под кожей и отмечается различная степень адгезии кожи и роговицы. Патология обычно двусторонняя, тяжесть состояния вариабельна. Описаны односторонние случаи.
Francois выделили три подгруппы криптофтальма:
1. Полный криптофтальм: веки отсутствуют, вместо них имеется слой кожи без ресниц или желез в сочетании с микрофтальмическим глазом без конъюнктивального мешка. Регистрируются нормальные электрофизиологические ответы.
2. Неполный криптофтальм: колобомы век (часто срединные) или рудиментарные веки и малые размеры конъюнктивального мешка. Обнаженная роговица часто мутная.
3. Абортивная форма: верхнее веко частично сращено с верхней частью роговицы, могут наблюдаться колобомы конъюнктивы. Глазное яблоко часто малых размеров.
Существует четвертый аутосомно-доминантный тип, при котором наблюдается очень высокое верхнее веко, сращенное по краям с нижним. Ресницы развиты нормально. Углубление в верхнем веке соответствует зоне его сращения с лежащим глубже глазным яблоком.
Системная, сопутствующая криптофгальму и микрофтальму патология, включает в себя деформации носа, расщелину губы и неба, синдактилию, аномалии гениталий, агенезию почек, умственную отсталость и другие аномалии.
д) Микрофтальм, сопровождающийся глазными и системными аномалиями. При микрофтальме часто отмечаются и другие глазные и системные аномалии. Описано большое количество синдромов, при которых наблюдается микрофтальм.
е) Микрофтальм, сопровождающийся глазными аномалиями. Микрофтальм развивается в результате неспецифической реакции на самые разнообразные воздействия. Он сопутствует различным тяжелым глазным аномалиям, в том числе аномалиям переднего сегмента, таким как аномалия Петерса или катаракта, особенно на фоне хромосомных абераций, персистирующего гиперпластического первичного стекловидного тела (persistent hyperplastic primary vitreous — PHPV) и мультисистемных синдромов, как, например, окулодентодигитальный синдром.
Микрофтальм может быть вторичным по отношению к обширной тяжелой внутриглазной патологии, в том числе ретинопатии недоношенных, дисплазии сетчатки, складок сетчатки, дегенерации сетчатки и глаукоме. Описаны три поколения одной семьи с анири-дией, анофтальмом и микроцефалией. Колобома — наиболее частая глазная аномалия при микрофтальме, она наблюдается при многих синдромах микрофтальма.
(А) Выбухание правого нижнего века вследствие давления лежащей за веком кисты.
На той же стороне отмечаются микрофтальмия и колобома глаза.
(Б) МРТ того же пациента, виден малых размеров глаз и фиксированная к нему киста.
а - Полный криптофтальм.
Обратите внимание на характерный переход кожи лба на щеки.
Аномальный контур края волосистой части головы, продолжающийся до бровей.
б - Частичный криптофтальм левого глаза.
Глаз маленький, роговица мутная.
Видна колобома верхнего века, характерный «перешеек» волосистой части от виска к брови и односторонняя аномалия носа.
ж) Микрофтальм, сопровождающийся системными аномалиями. До 50% пациентов с анофтальмом и микрофтальмом имеют сопутствующие системные аномалии. У многих пациентов с синдромами, сопровождающимися микрофтальмом, особенно с хромосомными аберрациями, наблюдается умственная отсталость или незаращение неба с макросомией или без.
Наиболее частая синдромальная причина колобоматозного микрофтальма — это синдром CHARGE (Coloboma, Heart abnormalities, Atresia of the choanae, Retardation of growth and development, Genitourinary abnormalities, and Ear/hearing abnormalities — колобома, пороки сердца, атрезия хоан, задержка роста и развития, аномалии мочеполовой системы и аномалии уха/слуха). У таких пациентов могут присутствовать аномалии черепных нервов, например паралич лицевого нерва, краниофациальные расщелины, дисфагия/аномалии пищевода, удвоение первого пальца и врожденные аномалии головного мозга, особенно переднего мозга.
Хотя большинство случаев возникают спорадически, описано аутосомно-доминантное наследование. Мутации гена CHD7 вызывают 60% случаев синдрома CHARGE, возможна корреляция генотип-фенотип. CHD7 кодирует гипотетический протеин-хромодомен, широко экспрессируемый нейроэктодермой и клетками нервного гребня при развитии человека. Мутации гена SEMA3E вызывают синдром CHARGE.
Синдром Темпла-аль-Газали, также называемый Х-сцепленным доминантным синдромом микрофтальма с линейными дефектами кожи (microphthalmos with linear skin defects — MLS) или синдромом микрофтальма, дермальной аплазии и склерокорнеи (microphthalmos, dermal aplasia, sclerocornea — MIDAS), развивается при делеции Xp22.2-pter. У пациентов наблюдаются линейные неправильной формы зоны аплазии кожи, особенно на голове и шее, микрофтальм с вариабельной склерокорнеа, и, иногда, нарушения интеллекта. У мальчиков с генотипом XY состояние летальное.
Синдром «анофтальм плюс» Фринса включает в себя микрофтальм или анофтальм, расщелину неба или губы и дефект крестцового отдела нервной трубки. Бранхио-окуло-фациальный синдром представляет собой комбинацию широкого носа с большими боковыми дужками, пазухи жаберных щелей и кисты глазницы. Другие синдромы микрофтальма с дефектами лица включают в себя фронтофационазальную дисплазию и церебро-окуло-назальный синдром, при которых анофтальм/микрофтальм сопровождается изменениями ноздрей и аномалиями центральной нервной системы.
При синдроме Деллемана (Delleman) наблюдается сочетание кожных выростов, перфорированные дефекты кожи ушей и других областей, умственная отсталость, гидроцефалия, мальформации головного мозга и кисты глазницы. Был описан микрофтальм у пациентов с синдромом задержки роста, микроцефалии, брахицефалии, олигофрении (синдром GOMBO).
Глаза могут быть очень маленькими у некоторых пациентов с окулодентодигитальным синромом, для которого характерны двусторонние аномалии пальцев с кожной синдактилией пальцев и камптодактилией, тонкий нос с гипопластическими крыльями носа, частичная агенезия зубов, гипоплазия эмали и глаукома.
Микрофтальм более вероятен у пациентов с различными более редкими рецессивными заболеваниями. Этот синдром развивается вследствие мутаций коннексина 43 (Connexin 43). Могут развиваться кисты радужки и аномалии сетчатки.
Рецессивный синдром анофтальма Ваарденбурга включает в себя микрофтальм с синдактилией, олигодактилию и другие дефекты конечностей и умственную отсталость.
У пациентов с Х-сцепленным рецессивным синдромом микрофтальма Ленца отмечается микрофтальм с умственной отсталостью, деформации ушей и аномалии скелета. Ген картирован на Xq27-q28, но до сих пор не идентифицирован.
Аутосомно-рецессивный синдром MICRO Варбурга проявляется микрофакией, микрофтальмом, характерным помутнением хрусталика, атонией зрачков, корковыми нарушениями зрения, микроцефалией, задержкой развития в возрасте 6 месяцев и микрогениталией у мальчиков. Он может вызываться мутациями гена, кодирующего каталитическую субъединицу RAB3 ГТФ-аза-активирующего белкового комплекса (RAB3GAP).
Генетические причины микрофтальма и анофтальма описаны в следующей статье.
а - Синдром микрофтальма, дермальной аплазии и склерокорнеа (MIDAS или Темпла-аль-Газали).
Отмечаются крайняя степень микрофтальма и характерные изменения кожи.
б - Правосторонний клинический анофтальм,
левосторонний микрофтальм у ребенка с двусторонней расщелиной губы и неба, связанной с фронто-фацио-назальной дисплазией.
(А) Двусторонний микрофтальм, тонкий нос и складки эпикантуса у пациента с окуло-денто-дигитальным синдромом.
(Б) Кожная синдактилия пальцев и камптодактилия при окуло-денто-дигитальном синдроме.
