Ленс-индуцированная глаукома может быть результатом травмы глаза. Клинические симптомы зависят от механизма (открытоугольная или закрытоугольная), времени возникновения (ранняя или отсроченная), состояния капсулы хрусталика (целая или поврежденная). Специфические диагностические признаки:
1. Факолитическая глаукома: открытый угол, возникает отсроченно, интактная капсула.
2. Глаукома, вызванная частичками хрусталика (lens particle glaucoma): открытый угол, раннее возникновение, поврежденная капсула.
3. Факоанафилактическая глаукома: открытый угол, время возникновения вариабельно, поврежденная капсула.
4. Факоморфическая глаукома: закрытый угол, обычно возникает отсроченно, интактная или поврежденная капсула.
Перенесенная травма глаза часто становится причиной возникновения зрелых и перезрелых катаракт в отдаленном периоде. Факолитическая глаукома представляет собой вторичную открытоугольную глаукому, обусловленную пропотеванием белков хрусталика через его неповрежденную капсулу при зрелых и перезрелых катарактах.
Повышение ВГД происходит в ответ на обтурацию трабекулярной сети белками хрусталика и макрофагами. Обычно эти белки имеют большую молекулярную массу. Клиническими особенностями являются белые нашлепки на передней капсуле хрусталика, небольшие белые отложения воспалительного детрита, циркулирующего в передней камере глаза. Пациенты обычно предъявляют жалобы на боль и красноту глаза, а также на постепенно развившееся снижение зрения. При осмотре на щелевой лампе обнаруживается некоторое уменьшение глубины передней камеры в ответ на увеличение передне-заднего размера хрусталика, но, в отличие от факоморфической глаукомы, угол передней камеры остается открытым.
Воспалительные клетки и белковый детрит становятся видимыми во влаге передней камеры, но роговичные преципитаты обычно не образуются. Отек роговицы может затруднять осмотр структур передней камеры глаза.
Глаукома, вызванная частичками хрусталика (lens particle glaucoma), может возникать при травматическом повреждении капсулы хрусталика. ВГД повышается, когда фрагменты хрусталика, проникающие через дефект в капсуле, механически закупоривают трабекулярную сеть. Обычно наблюдается сопутствующее умеренно выраженное воспаление. В противоположность этому, при факоанафилактической глаукоме, возникающей при схожих условиях, наблюдается тяжелое гранулематозное воспаление.
Обычно выявляются сальные крупные роговичные преципитаты, задние синехии, иногда гипопион. Угол передней камеры открыт в обоих случаях.
Факоморфическая глаукома является одной из форм вторичной закрытоугольной глаукомы. Хрусталик при зрелой катаракте увеличивается в размере, смещается кпереди и может вызвать зрачковый блок или вторичное закрытие угла передней камеры. При биомикроскопии выявляются гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, измельчение передней камеры и плотный увеличенный в размере хрусталик. Часто сопутствует воспаление, выраженное в легкой или умеренной степени. Начальное лечение включает противовоспалительные и гипотензивные препараты. Периферическая лазерная иридэктомия может быть показана для предотвращения зрачкового блока. Однако при факоморфической глаукоме способом окончательного лечения является экстракция катаракты после проведения противовоспалительной терапии.
При всех ленс-индуцированных глаукомах на первом этапе показано медикаментозное лечение для снижения ВГД и с противовоспалительной целью. В острой фазе может быть рекомендовано внутривенное введение осмотических растворов, таких как маннитол, или прием внутрь растворов изосорбида или глицерина для снижения ВГД. Для контроля ВГД показан также прием таблеток ацетазоламида, местное использование b-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы и а-адреноблокаторов. В целом, назначать миотики не рекомендуется, так как они могут усугубить или спровоцировать закрытие угла передней камеры из-за смещения кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы.
Хирургическое лечение следует отложить до того момента, как будет достигнут контроль над воспалением и снижено ВГД. Однако если этого добиться не удалось, удаление катаракты может стать методом выбора. Имплантация ИОЛ может быть отложена по причине выраженного воспаления, хотя это случается редко.
Клинический случай: факотоксическая глаукома. 31-летний мужчина поступил в кабинет неотложной глазной помощи с жалобами на боль в левом глазу, возникшую при рубке дерева без защитных очков. Он получил удар пальмовой ветвью по лицу. Острота зрения составила 1,0 (20/20) и 0,3 (20/80), ВГД было 18 и 12 мм рт. ст., относительная афферентная недостаточность зрачка отсутствовала. При обследовании на щелевой лампе обнаружена рана роговицы звездчатой формы, расположенная в центре, проба Зейделя положительна, воспалительная реакция в передней камере глаза +2.
Также диагностирован дефект в капсуле хрусталика с секторальной травматической катарактой. Небольшое количество пигмента обнаружено на передней капсуле хрусталика. При гониоскопии инородных тел в углу передней камеры не выявлено. Была выполнена первичная хирургическая обработка раны роговицы. Бактериологическое исследование внутриглазной жидкости не выявило роста бактерий. Через неделю у пациента поднялось ВГД, усилилось воспаление, в передней камере глаза обнаруживались хрусталиковые массы. Был выставлен диагноз факотоксической глаукомы. Была назначена массивная антибактериальная терапия и запланировано хирургическое лечение. На следующий день катаракта была удалена, продолжены инстилляции стероидных противовоспалительных препаратов, ВГД быстро нормализовалось. Во время последнего осмотра ИОЛ была хорошо центрирована, острота зрения составила 20/20.
Выводы:
1. Подвывих хрусталика обусловлен частичным отрывом цинновых связок, тогда как вывих хрусталика возникает при отрыве связок на всем протяжении.
2. Факодонез — это патологическая нестабильность хрусталика, вызванная диффузным повреждением цинновых связок.
3. Травматическая нестабильность хрусталика часто сопровождается асимметрией глубины передней камеры, иридодонезом, эксцентричным расположением зрачка или выпадением стекловидного тела.
4. Сроки удаления травматической катаракты зависят от степени выраженности симптомов, воспаления, уровня ВГД и возможности пациента наблюдаться у офтальмолога.
5. Хирургическая техника удаления катаракты зависит от состояния цинновых связок, наличия грыжи стекловидного тела, плотности катаракты и предпочтений хирурга.
6. Посттравматические последствия для хрусталика могут возникать через годы после перенесенной травмы.
7. Травматические повреждения хрусталика могут привести к различной по механизму возникновения (открытоугольной или закрытоугольной) глаукоме, но удаление катаракты является способом окончательного лечения во всех случаях.
