Веки образуют барьер из мягких тканей, который защищает глазное яблоко и передний вход в глазницу. Глазничная перегородка отделяет глазницу от века и представляет собой самую переднюю глазничную структуру. Все структуры спереди от глазничной перегородки технически расположены в области века.

Круговая мышца и кожа века являются частью века, однако, анатомически это различие довольно сложно определить, так как, как обсуждается ниже, глазничная перегородка не проходит через всю длину века. Перегородка не доходит до хряща, а в медиальной кантальной области имеет несколько отдельных слоев, в связи с чем не может использоваться в качестве ориентира, для разделения глазницы и века. С физиологической точки зрения, веко со всеми слоями кожи и конъюнктивой образует единый анатомический и функциональный комплекс.

Многие из его структур, например, апоневроз леватора верхнего века, верхняя тарзальная мышца Мюллера и преапо-нервотические жировые карманы, пересекают границу между глазницей и веком. Таким образом, любое топографическое разделение между этими двумя областями является довольно условным.

Веки выполняют важную функцию, защищая глазное яблоко. Они обеспечивают важные элементы для прекорнеальной слезной пленки помогают равномерно их распределить по поверхности глаза. Вместе со слезным дренажным аппаратом веки собирают и обеспечивают отток слезы к медиальному углу глазной щели, откуда она направляется в нос. Ресницы собирают частички, переносимые воздухом, в передней части глаза, а постоянные произвольные и рефлекторные движения века защищают роговицу от травм и яркого света.

а) Слои мягких тканей и пространств. Кожа лица и головы представляет собой концентрические слои ткани, которые, хоть и различаются детально в разных участках головы, все же соответствуют единому основному паттерну. Этот паттерн состоит из пяти основных слоев: кожи, подкожной клетчатки, поверхностного мышечно-апоневротического слоя, рыхлой ткани и глубокого соединительнотканного слоя с надкостницей. Кожа и подкожные слои в основном имеют одинаковое строение по всей поверхности лица и скальпа, за исключением утолщенных участков.

Мышечно-апоневротический слой прикреплен к коже и подкожным слоям тонкими тяжами соединительной ткани. В области скальпа и лба мышечно-апонервотический слой образован надчерепным апоневрозом и его мышечными компонентами: затылочной и лобной мышцами. Здесь кожа, подкожный слой и соединительнотканная оболочка образуют единый функциональный подвижный блок над нижележащим относительно аваскулярным слоем рыхлой ткани.

В средней области щеки мышечно-апонервотический слой содержит внутренние мимические мышцы лица и называется поверхностной мышечно-апонервотической системой (ПМАС). Эти мышцы имеют ограниченные связи с нижележащей надкостницей, а также соединены крепкими тяжами с вышележащей кожей. Под ПМАС слой рыхлой ткани содержит несколько удерживающих связок, таких как круговая и скуловая, которые подвешивают вышележащие ткани к лицевому скелету. Между этими связками располагаются плоскости скольжения, которые обеспечивают подвижность тканей лица. Эти плоскости скольжения ограничены сверху нижней соединительнотканной оболочкой поверхностной мышечно-апонервотической системы, а снизу — надкостницей.

б) Брови:

1. Эмбриология. Поверхностные мышцы головы развиваются в виде мезодермальных пластинок, располагающихся, начиная с уровня второй жаберной дуги. Круговая мышца, мышца, сморщивающая бровь, мышца, опускающая бровь, и мышца гордецов развиваются из подглазничной пластинки, в то время как лобная мышца развивается из височной пластинки. Объединяясь над глазом, эти пластинки образуют переплетающиеся мышечные структуры лба. Начиная с 8-10 нед. эмбрионального развития, в области лба, верхней губы и подбородка наблюдаются первичные волосяные зачатки. У млекопитающих, не считая приматов, эти области содержат более толстые тактильные волоски, называемые вибрисами. Примитивные волосяные зачатки являются скоплением базальных клеток в эпидермисе плода.

По мере увеличения базальноклеточного зачатка он становится асимметричным и прорастает вниз под наклоном в виде плотной колонки. Продвигающийся кончик становится вогнутым и окаймляет комплекс мезодермальных клеток, которые в процессе дифференцировки формируют сосочек, матрикс и слои оболочки корня луковицы волоса. Меланоциты располагаются между эпителиальными клетками в нижней части луковицы, а наружные мезодермальные клетки в процессе дифференцировки образуют оболочку соединительной ткани. Эпителиальный слой образует два уплотнения, одно из которых, расположенное выше, дифференцируется в сальную железу, а другое, расположенное ниже, образует место крепления, для мышцы, поднимающей волос. Образование новых волосяных фолликулов не происходит после рождения.

2. Строение бровей взрослого человека. Несмотря на то, что брови технически являются частью лба и кожи головы, а не век, обсуждение их строения приведено здесь из-за их важного функционального и клинического значения. Подвижность бровей является частью мимической системы, крайне значимой в эволюции приматов. Брови располагаются над верхним краем глазницы в месте соединения верхнего века и лба, чуть выше блоковой ямки с медиальной стороны и практически до лобно-скуловой линии шва с латеральной. Гладкий и обычно лишенный волосяного покрытия межбровный участок разделяет две брови в области средней линии. Над бровями лоб покрыт кожей, которая истончается в краниальной области и утолщается ближе к брови. Брови состоят из утолщенной кожи, покрывающей надглазничный обод, от которого она отделена выступающей жировой подушкой.

Кожа бровей содержит короткие волоски, которые расположены над поверхностью кожи под косым углом. В медиальной области эти волоски могут быть направлены вверх, в центральной — вниз, а в латеральной — как горизонтально, так и латерально. Эта разница в ориентации важна, для разметки надбровных возвышений, при рассечении кожи чуть выше линии брови, так как разрезание надбровных сумок может привести к потере ресничек и появлению рубца.

Брови осуществляют движения в широком диапазоне, в среднем на 1 см вниз и на 2,5 см — вверх. Более обширные перемещения наблюдаются в медиальной области лба. Сложные движения обеспечиваются пятью поперечнополосатыми мышцами, которые прикрепляются вдоль бровей — лобной мышцей, мышцей гордецов, мышцей, опускающей бровь, мышцей, сморщивающей бровь, и круговой мышцей глаза. Все эти мышцы иннервируются VII черепным или лицевым нервом. Лобные мышечные волокна ориентированы вертикально вдоль лба и представляют из себя переднее брюшко затылочно-лобной (надчерепной) мышцы. Эта мышца включает два плоских мышечных тяжа — лобную мышцу спереди и затылочную мышцу сзади. За областью скальпа мышечный слой представлен сухожильным шлемом.

Шлем образует толстую поверхностную фасцию скальпа, которая входит в затылочную и лобную мышцы с обоих концов и несет множество кровеносных сосудов и нервов. Сухожильный шлем направляется к центру в виде короткого тяжа между левым и правым брюшками лобной мышцы. С двух сторон апоневроз сцеплен с поверхностной височной линией слияния. Здесь он теряет апоневротическое строение и направляется вниз вдоль височной мышцы как поверхностная височная фасция. Апоневроз прочно прикреплен к вышележащей коже крепким, плотным жировым слоем и отделен от основания надкостницы черепа рыхлой волокнистой соединительной тканью, которая обеспечивает подвижность головы. На 8-10 см выше края глазницы сухожильный шлем разделяется на поверхностный и глубокий слои, которые окружают мышцы лба. Глубокий слой апоневроза проходит ниже лобной мышцы и крепится к надкостнице на 8-10 мм выше обода глазницы.

Поверхностный слой направляется вниз вдоль передней части лобной мышцы, где крепится к линии слияния — краевому своду — вдоль края глазницы. От краевого свода поверхностный слой в составе переднего слоя глазничной перегородки проходит к верхнему веку.

3. Лобная мышца. Лобная мышца является частью комплекса надчерепной или затылочно-лобной мышцы, которая включает затылочную мышцу в задней области и лобную мышцу — в передней, а также сухожильный шлем, соединяющий две эти части. Лобная мышца не имеет костных креплений. Ее проксимальные волокна отходят от сухожильного шлема примерно на уровне венечного шва и направляются к верхнеглазничному краю. На латеральной стороне лобные мышечные волокна проходят более краниально, чем на медиальной. Брюшки мышц окружены слоями апоневроза: спереди — тонким поверхностным, а сзади — утолщенным глубоким. Лобная мышца разделяется на две части средней линией.

Ее медиальные волокна объединяются с волокнами мышцы гордецов. Более латерально под бровью волокна лобной мышцы сливаются с волокнами мышцы, сморщивающей бровь, и глазничной частью круговой мышцы. Лобная мышца с латеральной стороны не проходит дальше места соединения медиальной и латеральной третей брови, в результате чего латеральная часть брови не поднимается.

Опускание этого участка обеспечивает латеральная круговая мышца, что приводит к прогрессирующему латеральному птозу брови с возрастом и потребности введения ботулинического токсина в область латеральной круговой мышцы, с целью поднятия латеральной части брови.

Поверхностная соединительнотканная оболочка лба и бровей относительно тонкая, в связи с чем кожа тесно прикрепляется к поверхностному апоневрозу над лобной мышцей соединительнотканными перегородками, которые проходят через апоневроз и поверхностную жировую ткань с дермой. Поперечные морщины лба, расположенные перпендикулярно к лобной мышце, ограничены очень толстыми зонами вертикальной соединительнотканной перегородки. Лобные мышцы отделяются от надкостницы жировыми карманами в глубоком соединительнотканном слое лба, которые представляют из себя подбровную жировую подушку или верхний жировой карман под круговой мышцей. Они простираются от надглазничной выемки в медиальной области к височной прикрепляющей связке — в латеральной.

Эти жировые карманы составляют около 1 см в длину и 5 мм в толщину, располагаются в щели глубокого апоневроза и аналогичны жировой ткани между поверхностными и глубокими надвисочными соединительнотканными слоями. Жировые карманы под круговой мышцей глаза помогают защитить лоб во время движения. Нередко верхний жировой карман под круговой мышцей может продолжаться в верхнее веко через связку удерживающую круговую мышцу глаза, где он проходит вниз в посторбикулярной фасциальной плоскости, кпереди от глазничной перегородки и позади круговой мышцы глаза. У некоторых людей жировая ткань может наблюдаться очень глубоко в веке и ошибочно определяться как преапоневротические жировые карманы, которые располагаются в самом глубоком слое апоневроза под областью лба и заканчиваются чуть выше края глазницы, где этот слой крепится к надкостнице. Преапоневротические жировые карманы служат глубокой плоскостью скольжения для нижней области лба и бровей.

Лобная мышца поднимает бровь и, вместе с брюшком затылочной мышцы, подтягивает кожу головы, обеспечивая подвижность кожи вдоль висков. Поднятие бровей может отражаться на других тканях и обеспечивать вспомогательную ретракцию века. Эта функция впервые была описана у больных с врожденным или приобретенным блефароптозом и является показанием к проведению подтяжки лобной области для исправления птоза верхнего века. Из-за поднятия века, опосредованного лобной мышцей, необходима ее механическая фиксация во время предоперационной оценки функций мышцы-леватора у пациентов с птозом.

Опущение бровей наблюдается в процессе старения лица и сопровождается прогрессивным растяжением надглазничных тканей, потерей тонуса лобной мышцы и нарушением ее связей как с поверхностным, так и с глубоким соединительнотканными слоями. Из-за того, что более глубокий соединительнотканный слой тоньше вдоль латерального края глазницы, а лобная мышца не иннервирует латеральную область брови, птоз бровей часто более заметен с височной стороны. Более важный фактор, приводящий к височному птозу брови — это строение круговых удерживающих связок, которые обладают большей длиной и меньшей жесткостью, что приводит к их возрастной вялости. Птоз бровей может быть восстановлен путем прямого подъема с рассечением кожи чуть выше волосков бровей через разрез вдоль височной линии роста волос или середину лба, а также путем коронарной подтяжки лба.

Во время устранения птоза брови, за исключением случаев лобного паралича, мышцы не должны прикрепляться к подлежащей надкостнице, так как это приведет к серьезному ограничению подвижности бровей. Кроме того, для достаточного поднятия брови, удерживающая связка круговой мышцы может быть разделена, с целью обеспечения максимальной подвижности и перемещения кожи.

2. Мышца гордецов. Мышца гордецов — это небольшой пирамидальный тяж, плотно сцепленный с лобной мышцей. Мышца отходит в виде сухожильных волокон от надкостницы нижней части носовой кости, надхрящницы верхнего латерального носового хряща, а также от апоневроза поперечной носовой мышцы. Медиальная часть мышцы гордецов прикрепляется к медиальной линии, образуя вместе с ее контралатеральной частью единое центральное брюшко над спинкой носа. Затем мышца проходит вертикально между бровями и разделяется на две головки, которые примыкают к медиальной границе лобной мышцы. Дистально мышца гордецов вплетается в дерму кожи над нижней областью лба между лобными мышцами. Тем не менее, Даниэль и Ландон, в ходе вскрытий отметили, что мышца гордецов простирается вверх до середины лба.

Сокращение мышцы гордецов приводит к образованию медиального угла брови, направленного вниз, и поперечной морщины над переносицей. Недавние исследования показали, что мышца гордецов иннервируется нервом щечной ветви лицевого нерва. Этот нерв направляется нижнемедиально вокруг круговой мышцы, а также между назальным и медиальным кантальными углами, и называется угловым нервом. При инъекции ботулинического токсина, с целью уменьшения глабеллярных складок надпереносья, следует ориентироваться на расположение углового нерва. Во время коронарной подтяжки бровей, с целью косметического уменьшения нежелательных складок надпереносья, часто производится разрез мышцы гордецов. Эта мышца также участвует в развитии первичного блефароспазма, в связи с чем должна быть удалена во время процедуры миоэктомии или ослаблена с помощью химической денервации.

3. Мышца, опускающая бровь. Мышцу, опускающую бровь ранее относили к круговой мышце. Однако большинство анатомов в настоящее время рассматривают это как самостоятельную мышцу, отделенную от мышцы, сморщивающей бровь, мышцы гордецов и круговой мышцы глаза. Она отходит от лобного отростка верхнечелюстной кости вблизи медиального края глазницы на 8-10 мм выше медиальной кантальной связки и на 2-5 мм ниже лобно-верхнечелюстной линии шва. Она, как правило, формируется в виде двух отдельных головок с угловым сосудом, проходящим между ними. Мышца, опускающая бровь, проходит глубоко, направляясь к латеральному краю мышцы гордецов, сверху начального участка мышцы, сморщивающей бровь, а затем проникает в дерму на 13-15 мм выше кантальной связки.

4. Мышца, сморщивающая бровь. Мышца, сморщивающая бровь (корругатор), образует грубый пирамидный тяж волокон под основной частью лобной мышцы и внутренней частью круговой мышцы. Она отходит от широкого основания медиального края лобной кости в верхнемедиальной области края глазницы на 10 мм выше медиальной кантальной связки. В этом месте часть ее волокон объединяется с глубокой частью волокон пресептальной круговой мышцы. Парк и соавт. показали, что мышца корругатор формируется в виде 3-4 вертикально ориентированных длинных узких прямоугольных полос, которые проходят параллельно друг другу. Тем не менее, большинство данных свидетельствуют о том, что мышца формируется в виде единой мышечной массы, которая затем делится на две головки — косую и поперечную. Косая головка направляется наверх и латерально вдоль контакта вековых и глазничных волокон круговой мышцы.

Затем волокна мышцы, сморщивающей бровь, проходят вместе с лобной и круговой мышцами и проникают в дерму медиальной части брови вблизи участка прикрепления мышцы, опускающей бровь. Головка мышцы, сморщивающей бровь, вместе с мышцей, опускающей бровь, мышцей гордецов и медиальными тяжами глазничной ветви круговой мышцы, осуществляют опускание медиального участка брови.

Большая поперечная головка мышцы, сморщивающей бровь, проходит латерально и слегка вверх. Она делится на 6-8 отдельных пучков, которые располагаются непосредственно под глазничной ветвью круговой мышцы в пределах апоневротической жировой ткани. Эти тяжи приникают в глубокие соединительнотканные слои лобной и круговой мышц вдоль центральной и, реже, латеральной трети лба, на 4 см латеральнее средней линии. В этом участке глубокие соединительнотканные оболочки включают несколько отдельных слоев, между которыми располагаются волокна мышцы корругатора. Мышечные волокна, в некоторых случаях, простираются в латеральном направлении к латеральной трети брови. Эти волокна иннервируются лицевым нервом в основном за счет височных ветвей и, в меньшей степени, скуловых и щечных ветвей. Височные ветви иннервируют поперечную головку.

Эти волокна располагаются на 1 см латеральнее верхнеглазничного отверстия и на 3-25 мм выше края глазницы. Они могут быть повреждены во время процедуры прямой хирургической подтяжки бровей. Угловой нерв, отходящий от щечной ветви лицевого нерва, проходит ниже нижнего века и медиальнее внутреннего угла глазничной щели и иннервирует косую головку мышцы корругатора и мышцу гордецов. Сокращение мышцы, сморщивающей бровь, натягивает кожу лба медиально и вниз, образуя вертикальные складки надпереносья. Было описано несколько случаев неполного развития мышцы корругатора в процессе эмбрионального развития.

в) Веки. Эмбриология. Верхние и нижние веки развиваются из мезенхимальных складок сверху и снизу глазной чаши в течение 8-12 мм эмбриональной стадии (4-5 нед.). Соединительная ткань этих складок, как полагают, развивается из нервного гребня. Этими складками являются лобно-носовой (придаточный) и верхнечелюстной (висцеральный) отростки, которые спереди объединяются со складками, образующими границы носовой ямки. Мезенхима в пределах складок дифференцируется в хрящ века в задней области и глазничную перегородку — в передней. В течение второго месяца эмбрионального развития клетки этих мезенхимальных складок пролиферируют и становятся латеральным краем века. Эти складки перемещаются по направлению друг к другу в результате роста и удлинения в медиальном направлении. Кровеносные сосуды и макрофаги проникают в складки во время третьего месяца эмбриогенеза.

Рудименты круговой мышцы развиваются из мезенхимы второй висцеральной дуги и мигрируют в область века в течение 10-й нед. эмбрионального развития. В этот период в веки проникают нервные волокна, которые иннервируют двигательные окончания сосудистых элементов конъюнктивы и волокна круговой мышцы. Мышца-леватор формируется из мезенхимальной ткани глазницы в процессе дифференцировки первичной верхней прямой мышцы. Апоневроз мышцы сдвигается в область века, соединяясь с хрящом и круговой мышцей. На 45 мм плодной стадии (10-я нед.) расширения складок века контактируют вдоль края век и временно сшиваются с помощью дес-мосом, таким образом, изолируя глаз от амниотической жидкости.

С 40 мм стадии (10 нед.) первые реснички появляются в поверхностном эпителии вдоль края века. Волосяные фолликулы формируются в виде пролиферирующих эпителиальных клеток и проникают вместе с их базальными пластинками в подлежащий слой мезенхимы. Бокаловидные клетки, секретирующие слизь, определяются в конъюнктиве, начиная с 52 мм плодной стадии (11 нед.). Мейбомиевы железы на 80 мм стадии (13 нед.) имеют вид эпителиальных сосочков, а железы Молля и Цейса начинают определяться между 80 и 100 мм стадиями (13-15 нед.).

Сомкнутые веки начинают отделяться вдоль переднего края на 150-170 мм стадии (5 месяц). Далее, во время 180 мм стадии, процесс продолжается в области заднего края. Такое отделение век, путем разрушения десмосомальных эпителиальных мостиков, возможно связано с голокриновой секрецией липидов развивающимися мейбомиевыми железами. Отделение завершается примерно на 200 мм стадии (25 нед.). Нарушение полного отделения приводит к анкилоблефарону разной степени тяжести.

г) Строение века взрослого человека. В молодом возрасте глазная щель составляет 10-11 мм по вертикали, но с возрастом верхнее веко принимает более низкое положение, что приводит к уменьшению щели до 8-10 мм. Горизонтальная длина щели составляет 30-31 мм к 15 годам. Верхнее и нижнее веки контактируют медиально и латерально под углом около 60°. Латерально этот кантальный угол упирается в глазное яблоко, а медиально — смещается в противоположную от него сторону примерно на 5-6 мм. В расширении глазной щели у медиального угла глаза располагаются слезное мясцо и складка конъюнктивы — полулунная складка. Глазная щель направлена под небольшим углом вверх, а ее латеральный конец расположен таким образом, что латеральный кантальный угол на 2-3 мм выше, чем медиальный.

В первичном положении взгляда, верхний край века обычно залегает в области верхнего лимба роговицы у детей и на 1,5-2,0 мм ниже у взрослых. Край нижнего века располагается в области нижнего лимба роговицы, а верхнего — достигает своей самой высокой точки назальнее зрачка. Эти структурные отношения должны быть приняты во внимание во время устранения птоза или реконструкции век.

Край каждого века имеет толщину около 2 мм. Сзади краевая поверхность хряща покрыта конъюнктивальным эпителием с отверстиями мейбомиевых желез. Спереди край покрыт кожным эпидермисом, содержащим ресницы. Эти две области разделяются слабовыраженной линией, которая является краевой проекцией ресничной мышцы Риолана и, в некоторых случаях, образует небольшую бороздку.

Складка верхнего века представляет из себя горизонтальную выемку, образованную в результате крепления поверхностных волокон апоневроза леватора к круговой межмышечной перегородке и подкожным тканям. Складка располагается примерно на 5-11 мм выше края века в центральной области. С медиальной стороны складка, как правило, на 4-5 мм ниже края века, а с латеральной — примерно на 4-5 мм выше края. У различных пациентов, за исключением лиц азиатской внешности, эта складка должна быть перестроена во время хирургии птоза или блефаропластики, с целью сохранения нормального косметического внешнего вида, а также для предотвращения смещения вниз преапоневротического жирового компартмента или нависания кожи века. У лиц азиатской национальности складка верхнего века, как правило, менее развита из-за более дистального прикрепления глазничной перегородки к апоневрозу леватора.

Такое расположение способствует опущению преапоневротической жировой ткани дальше в веко и препятствует переднему прикреплению апоневроза леватора к круговой межпучковой перегородке.

Аналогичные, но менее выступающие складки присутствуют в нижнем веке. Они обеспечивают отвод краевой кожи века вниз с опусканием глазного яблока. Врожденное отсутствие этой складки приводит к появлению эпиблефарона, при котором краевая кожа века заворачивается вверх в нижнем положении взгляда и механически разворачивает ресницы внутрь по отношению к роговице. Такую структурную особенность не следует путать с редко встречаемым врожденным заворотом нижнего века. Коррекция эпиблефарона осуществляется хирургической перестройкой складки века или перемещением структур, расположенных в толще века. Внутренняя перестройка разорванной складки производится в ходе хирургии нижнего века, при которой поднятие кожно-мышечного лоскута позволит избежать вторичного послеоперационного эпиблефарона.

1. Круговая мышца глаза. Круговая мышца глаза представляет из себя комплекс окологлазных поперечнополосатых мышечных волокон, которые залегают непосредственно под кожей и являются неотъемлемым компонентом поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС). ПМАС является частью поверхностной соединительнотканной оболочки головы и шеи, которая простирается к зонам лица. В верхней области эта система сливается с сухожильным шлемом, расположенным в области лба, а с латеральной стороны — с височно-теменной или поверхностной височной соединительнотканной оболочкой височной ямки. Снизу ПМАС проникает в подкожные слои шеи и нижней части лица. ПМАС окружает мимические мышцы лица и разделяет подкожную жировую ткань на два слоя — поверхностный и глубокий. ПМАС соединяется с вышележащей дермой с помощью соединительнотканных тяжей, которые располагаются в поверхностном жировом слое. Двигательные волокна лицевых мышц залегают ниже ПМАС.

Круговая мышца отделяется от вышележащего слоя дермы фиброзно-жировым слоем, который образует верхний слой окружающего сухожилия в верхнем веке и ПМАС в нижнем веке. Круговая мышца составляет 4-6 мм в толщину под бровью и сужается до 0,1 мм в толщину в претарзальной части века. Толстые соединительнотканные тяжи проходят через этот слой, направляясь от дермы к межпучковым оболочкам и эпимизию волокон круговой мышцы. Они способствуют поддержанию единой кожно-мышечной слоистой структуры. Гистологически круговая мышца состоит из поперечнополосатых волокон, расположенных параллельно краю века. Пучки имеют компактную структуру и отделены друг от друга коллагеновыми перегородками.

Круговая мышца анатомически разделена на четыре сегмента: три смежных и один отдельный. К смежным сегментам относятся: глазничный, пресептальный и пре-тарзальный, а мышца Риолана представляет из себя отдельный сегмент. Глазничная часть круговой мышцы покрывает костные края глазницы. Она отходит от лобного отростка верхней челюсти кпереди от переднего слезного гребня, от глазничного отростка лобной кости, а также от общей медиальной кантальной связки. Медиальные волокна этой мышцы направляются в поверхностных слоях к мышце, опускающей бровь, и начальному участку мышцы, сморщивающей бровь, и проникают в дерму медиальной порции брови. Основной пучок волокон проходит вокруг глазницы, формируя эллипс, не прерывающийся в области латеральной спайки век. Эти волокна прикрепляются медиально, чуть ниже их начальных участков. Они иннервируются височной и скуловой ветвью лицевого нерва и выполняют функцию сфинктера век.

Пальпебральная часть волокон круговой мышцы покрывает подвижное веко от края глазницы до края века. Мышечные волокна направляются вокруг каждого века, образуя половину эллипса, прикрепленного медиально и латерально к кантальным связкам. Хотя пальпебральная часть образует единый анатомический блок в каждом веке, она обычно разделена дополнительно топографически на две части, пресептальную и претарзальную.

Претарзальная часть расположена над глазничной перегородкой в верхнем и нижнем веках, а ее волокна отходят перпендикулярно вдоль верхней и нижней границ медиальной кантальной связки. Нижняя пресептальная мышца отходит в виде одной головки от общей связки. Задние мышечные волокна прикрепляются к плотным коллагеновым волокнам, которые проникают в верхнюю часть слезного мешка. Пресептальные мышцы верхнего века отходят в виде двух головок. Передняя или поверхностная головка является более выраженной и представляет из себя широкий тяж, отходящий от верхней поверхности общей кантальной связки. Задняя головка отходит от верхнего края и, в меньшей степени, от заднего края кантальной связки. Верхний край медиальной кантальной связки соединяется с дном слезного мешка слоем фиброзно-сосудистой оболочки так, что при сжатии задняя головка пресептальной мышцы оттягивает мешок в латеральном направлении, тем самым обеспечивая работу слезного насоса.

Волокна верхней и нижней пресептальных мышц образуют дугу вокруг века и объединяются в латеральном направлении вдоль латерального горизонтального шва. В большинстве случаев эта структура не является ярко выраженной. Несколько глубоких тяжей, отходящих от нижней пресептальной мышцы, направляются назад и объединяются с латеральной кантальной связкой. В виду своей ориентации, пресептальная круговая мышца, возможно, обеспечивает противодействие тонусу ретрактора века путем дистального смещения апоневроза леватора и капсуло-пальпебральной соединительнотканной оболочки. Кроме того, она, вероятно, способствует работе слезного насоса, регулируя положение слезного мешка.

Претарзальная часть круговой мышцы покрывает тарзальную пластинку. Волокна верхнего и нижнего век прикрепляются к медиальной кантальной связке поверхностными и глубокими головками. Поверхностная головка отходит от медиального угла глазной щели и располагается спереди ножки кантальной связки. При прохождении через ампулу слезного канальца мышца утолщается и формирует С-образную манжету мышечных волокон, которые окружают каналец спереди, сверху и снизу. Сжатие этих волокон приводит к компрессии и складыванию канальца, а также поддерживает работу механизма слезного насоса. Поверхностные головки претарзальной порции круговой мышцы проходят через веко и крепятся к латеральной кантальной связке под небольшим углом, почти параллельно горизонтальной плоскости.

В медиальной области глубокие головки претарзальной части круговой мышцы выходят из поверхностных головок, где утолщения последних частично проникают в каналец. Эти глубокие волокна проходят в медиальном направлении вокруг верхней и нижней ножек кантальной связки вдоль канальца, непосредственно контактируя с его задней поверхностью. Таким образом, каналец частично или полностью окружен мышечными волокнами поверхностных и глубоких головок претарзальной круговой мышцы. Глубокие головки сливаются вблизи канальца и присоединяются к ресничным мышцам Риолана, проходящим вдоль края век. Вместе эти волокна образуют мышцу Горнера, которая проходит позади заднего края кантальной связки. Шинохара и соавт. показали, что латеральнее медиального кантального угла волокна мышцы Горнера, отходящие от коротких пучков вдоль края века, по крайней мере частично, являются ресничными мышечными волокнами.

Согласно Ахле и соавт., большинство волокон мышцы Горнера прикрепляются непосредственно к передней поверхности тарзальной пластинки, но в некоторых случаях она сливается с волокнами ресничной и претарзальной круговой мышц. Мышца Горнера достигает в толщину 2,5 мм, а в высоту — 6 мм.

Ее волокна, проходя в обратном направлении, окружают медиальную треть канальца. Некоторые из них также сливаются с задним краем медиальной кантальной связки, покрывая дно слезного мешочка, но не проникая в него. В месте, где общий каналец прободает задний край связки и направляется к слезному мешку, волокна мышцы Горнера прикрепляются к его верхней и нижней поверхностям. Мышца Горнера направляется назад в место прикрепления к надкостнице заднего слезного гребня, сразу за задним краем медиальной кантальной связки. Некоторые волокна проходят в более заднем направлении 3-5 мм вдоль медиальной стенки глазницы. По направлению к заднему гребню, несколько других структур присоединяется к заднему краю кантальной связки и оболочке мышцы Горнера. Вместе они образуют удерживатель, аналогичный хорошо описанному латеральному удерживателю. Эти структуры включают медиальный рог апоневроза леватора, задний слой глазничной перегородки и медиальную удерживающую связку.

Мышца Горнера поддерживает заднее положение кантального угла и оттягивает веки от глазного яблока во время закрытия века. Она также способствует работе механизма слезного насоса, благодаря связи с канальцем и креплениям к заднему краю кантальной связки, а через нее к слезному мешку. При хирургических манипуляциях в медиальной кантальной области, необходимо иметь в виду эти структурно-функциональные отношения.

Достаточный тонус круговой мышцы имеет важное значение для правильного наложения века на роговицу, а также для нормального функционирования слезного дренажа.

С латеральной стороны претарзальные круговые мышечные волокна верхнего и нижнего век, как правило, сливаются вдоль поверхности латеральной кантальной связки и латерального горизонтального шва. Относительно присутствия истинного шва велись некоторые споры. Одни исследования не выявили тенденцию сращения верхней и нижней круговых мышц в области латерального угла глазной щели, а показывали наличие непрерывного множества мышечных волокон вокруг латерального угла. Согласно другим исследованиям, сращение мышечных волокон формирует шов под кожей и над латеральной кантальной связкой. Определение термина «шов» достаточно широко и включает в себя спектр анатомических единиц между двумя билатеральными структурами, в связи с чем, его применение к строению человеческого века, учитывая лишь номенклатурное значение без функциональных свойств, не представляется целесообразным.

Свободные волокнистые тяжи простираются от шва к латеральной кантальной связке, где помогают поддерживать соответствующие векторные оси мышц вокруг латерального изгиба глазного яблока. Некоторые волокна также направляются вперед до глубокого соединительнотканного подкожного слоя и способствуют поддержанию латерального кантального контура.

2. Мышца Риолана. Отдельный пучок мышечных волокон проходит вдоль края века и анатомически отделяется от претарзальной круговой мышцы. Первоначально эта структура было описана Риоланом как мыщца, имеющая вид единого пучка и направляющаяся вдоль свободного края века между хрящом и круговой мышцей. Клодт описал микроскопические особенности этой мышцы и отметил отчетливой пучок волокон, расположенный за мейбомиевыми железами. Вирхов позже сообщил, что мышца Риолана на самом деле состоит из двух отдельных структур: большей ресничной или краевой части, первоначально описанной Риоланом, и субтарзальной части, описанной Клодтом. Вулк и соавт. показали, что ресничная часть на самом деле соответствует серой линии, проходящей вдоль края века.

Мышца Риолана имеет очень сложную структуру. Основная или ресничная часть проходит параллельно краю века в виде тонкого пучка поперечнополосатых мышечных волокон между тарзальной пластинкой и претарзальной круговой мышцей, разделенных областью, содержащей фолликулы ресниц. Отдельные мышечные волокна небольшого размера, в среднем около 30 пм в диаметре. В этом отношении они напоминают мышцы глазного яблока. Относительно характера исчерченности и нервно-мышечных синапсов, они аналогичны другим скелетным мышцам. Мышца Риолана выходит латерально из глубокой поверхности претарзальной круговой мышцы, вблизи соединения тарзальной пластинки и латеральной кантальной связки, но некоторые волокна отходят от латеральной кантальной связки и даже от соединительнотканных волокон системы шкивов латеральной прямой мышцы. С медиальной стороны основной поверхностный участок мышцы Риолана проникает вокруг точек и протоков слезной дренажной системы.

Более глубокие волокна проходят назад от канальцев на небольшое расстояние, прежде чем сливаются в глубокие или задние головки претарзальных круговых мышц (мышц Горнера).

В отличии от остальной части круговых мышц, чьи волокна направляются по окружности вокруг века, некоторые волокна мышц Риолана, расположенные вдоль границ хряща, проходят в составе очень коротких пучков, направленных в разные стороны. Волокна, расположенные вдоль края века, могут простираться вдоль краевой поверхности тарзальной пластинки между ней и вышележащей конъюнктивой, а в некоторых случаях, на короткое расстояние под конъюнктивой к пальпебральной поверхности века. Эти волокна представляют из себя субтарзальную часть мышцы Риолана. Кроме того, отчетливые тонкие пучки, объединяющие ресничную и субтарзальную части, располагаются перпендикулярно поверхности века между фолликулами ресниц и вокруг них, проникая в волокнисто-коллагеновую тарзальную пластинку.

Здесь мельчайшие пучки мышечных волокон окружают дольки и протоки мейбомиевых желез. Лифам и соавт. предложили называть эти волокна пучковой частью. Эти пучки волокон обеспечивают поворот ресниц по направлению к краю века во время закрытия. Тем не менее, остается неясным, могут ли они играть роль в высвобождении железистого содержимого во время моргания.

3. Фасциальное пространство позади круговой мышцы. Фасциальное пространство позади круговой мышцы является аваскулярным свободным рыхлым слоем между круговой мышцей и соединительнотканным комплексом глазничной перегородки и апоневроза леватора. Оно простирается к краю века, где объединяется с серой линией. Это пространство является важным хирургическим ориентиром. В области века оно позволяет определить расположение глазничной перегородки и, при необходимости, произвести разрез без нарушения целостности сосудов. В краевой части века серая линия отмечает приблизительную анатомическую границу между передней кожно-мышечной пластинкой и задней тарзо-конъюнктивальной пластинкой. В полости между ними в ходе операции или травмы скапливается жидкость и кровь.

Фасциальное пространство позади круговой мышцы лучше всего обнаруживается за претарзальной частью круговой мышцы. Под претарзальной частью это пространство имеет более сложное строение и содержит тонкий слой фиброзно-жировой ткани, переходящей в глубокую жировую ткань брови. Этот тканевый слой заканчивается на уровне складки века. Внутри него тонкие волокнистые тяжи простираются от эпимизия круговой мышцы, а также непосредственно от межпучковых оболочек. Эти тяжи проходят через фиброзно-жировой слой в виде взаимосвязанных перегородок и, наконец, сливаются с поверхностными волокнами глазничной перегородки. Эта рыхлая соединительнотканная структура обеспечивает некоторую степень скольжения между мышцей и подстилающей ее глазничной перегородкой и, в то же время, поддерживает объединенную слоистую структуру.

Нарушение целостности волокнистых стурктур во время операции века приводит к вторичному эпиблефарону, который можно увидеть при поднятии кожно-мышечной створки нижнего века или выступа передней пластинки верхнего века во время хирургического лечения птоза, блефаропластики и других манипуляциях в области верхнего века.

Прикрепление круговой мышцы к подлежащей перегородке или апоневрозу леватора должно быть восстановлено с помощью нескольких швов, с целью восстановления объединенной слоистой структуры.

4. Клинические корреляции. Нарушение функций круговой мышцы может иметь многочисленную этиологию. Механическое ограничение обычно связано с рубцеванием в результате травмы или хирургического вмешательства, что приводит к неполному закрыванию глаза или различным неправильным положениям век.

Доброкачественный эссенциальный блефароспазм является центральной черепной дистонией неопределенной этиологии и обычно встречается у пожилых пациентов. Этот дефект характеризуется непроизвольными сокращениями круговой мышцы, мышцы гордецов и мышцы, сморщивающей бровь. Сокращения могут быть краткими, имитируя быстрое смыкание век, или более длительными, приводящими к функциональной слепоте. Симптомы часто ухудшаются при наличии стрессорных факторов, раздражении поверхности глаз и увеличении сенсорных стимулов, таких как яркий свет. Хотя причина таких функциональных нарушений остается неизвестной, данные свидетельствуют о нарушении взаимодействия нейротрансмиттер/рецептор на уровне базальных ганглиев. Возможность терапии в данном случае отсутствует, но симптомы могут быть минимизированы, при периферической химической денервации с применением ботулинического токсина.

Гемифациальный спазм — заболевание, проявляющееся тоническими и клоническими судорогами лицевых мышц одной половины лица, которые иннервируются ипсилатеральной частью лицевого нерва. Это заболевание встречается у пожилых людей и в большинстве случаев является результатом сосудистой компрессии VII нерва на выходе его корешка в области мостомозжечкового угла. Хирургическая декомпрессия седьмого нерва может способствовать его устранению, но чаще всего симптомы контролируются периферической химической денервацией с использованием ботулинического токсина.

Миокимия представляет собой доброкачественное состояние, которое характеризуется непроизвольным, спонтанно локализованным подергиванием нескольких поверхностных пучков внутри мышцы. Миокимия часто наблюдается в области нижнего века и, реже, верхнего века. Подобное состояние усугубляется при употреблении кофеина, наличии стрессорных факторов, беспокойстве и отсутствии сна; как правило, является непродолжительным и спонтанно проходит в течение 3-4 нед.

Паралич Белла является идиопатическим, односторонним параличом VII черепного нерва. Это состояние характеризуется слабостью мышц одной стороны лица. Его этиология неизвестна, но возможно является воспалительным ответом на вирус. Отек нерва в канале височной кости вызывает компрессионную невропатию, как правило, проходящую спонтанно. В некоторых случаях, паралич Белла переходит в перманентное состояние.

Миастения является хроническим аутоиммунным расстройством, проявляющимся в слабости полосатой скелетной мускулатуры различной степени. Это состояние может влиять на мышцы лица и века. Причиной развития миастении является блокирование аутоантителами рецепторов ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, что приводит к предотвращению сокращения мышц.

д) Глазничная перегородка. Глазничная перегородка представляет собой волокнистую многослойную мембрану, которая начинается в области краевого свода вдоль орбитального края. Вопреки общепринятому мнению, перегородка не является отдельной структурой и связана с другими структурами в области лба и в пределах глазницы. Внутренние слои перегородки являются продолжением соединительнотканных слоев глазницы в ее передней области и вплетаются в волокна надкостницы глаза. В области краевого свода надкостница разделяется на слои, один из которых — надкостничный — проходит над лобной костью, а другие соединительнотканные слои направляются вниз к веку в виде задних слоев глазничной перегородки. Таким образом, глазничная перегородка является наиболее передней септальной оболочкой соединительнотканной системы глазницы и определяет ее переднюю границу.

Передний слой перегородки образован глубоким слоем сухожильного шлема, который сначала крепится к краевому своду, а затем направляется книзу в виде передней поверхности перегородки.

Многослойная структура глазничной перегородки легко определяется у большинства людей во время хирургии верхнего века.

Какизаки и соавт. отметили, что, по крайней мере у лиц азиатской внешности, глазничная перегородка верхнего и нижнего века усилена в области задней поверхности утолщениями или «связками». В верхнем веке эти связки прикрепляются вокруг блока и направляются нижне-латерально к латеральному краю глазницы. Они более плотные в области латеральных отростков. В нижнем веке эти связки крепятся к заднему слезному гребню и распределены более плотно в медиальной области. Функция этих структур не ясна, но они могут служить для усиления натяжения в пределах перегородки.

В верхнем веке перегородка образует практически непрерывный слой, который отделяет передний слой века от заднего, а также от более глубоких структур глазницы. Перегородка прерывается только в области медиального края глазницы, где располагаются участки разделения, в которых проходят мышечные и нервно-сосудистые структуры. От верхнего краевого свода перегородка направляется вниз между круговой мышцей и преапоневротическими жировыми карманами. С дистальной стороны перегородка соединяется с апоневрозом леватора. Точка прикрепления обычно располагается в 3-5 мм над поверхностью тарзальной пластинки, но в некоторых случаях это расстояние может достигать 10-15 мм. Хванг и соавт. показали, что у лиц азиатской внешности задний слой перегородки оборачивается вокруг дистальной преапоневротической жировой ткани и проходит вверх вдоль поверхности апоневроза по направлению к связке Уитнелла.

Согласно этому описанию, преапоневротическая жировая ткань полностью окружена тонким слоем глазничной перегородки, а не лежит между перегородкой и апоневрозом. Более передние слои перегородки в дистальной области постепенно переплетаются с волокнами апоневроза леватора.

Рейн и соавт. показали, что у лиц кавказской национальности передний слой перегородки после слияния с апоневрозом направляется вдоль дистального апоневроза и передней тарзальной поверхности. Они назвали этот участок «расширением перегородки» и отметили наличие волокнистые связок, отходящих от апоневроза и проходящих через эту часть перегородки к подлежащей круговой мышце и коже. Эти авторы учли предположение Путтермана и Ариста о том, что подворачивание этого слоя при устранении птоза может привести к неудовлетворительному исходу операции. Расширение перегородки может представлять из себя ту же структуру, что ранее была описана некоторыми авторами как сухожилие мышцы Мюллера.

В нижнем веке глазничная перегородка отходит от краевого свода нижнего края глазницы. С медиальной стороны перегородка прикрепляется к внутреннему краю, а с латеральной стороны — к внешнему и нижнему краям глазницы. Как и в верхнем веке, перегородка состоит из нескольких слоев соединительной ткани, переходящих в соединительнотканные мембраны надкостницы глаза и глубокие фасциальные мембраны верхнечелюстной кости. Перегородка сливается с передним слоем капсуло-пальпебральной фасции на 3-5 мм ниже нижней границы тарзальной пластинки, после чего общая фасциальная оболочка прикрепляется к нижнему краю тарзальной пластинки.

В медиальной области глазничная перегородка имеет более сложное строение. Она делится на несколько слоев и располагается вблизи слезной дренажной системы. В нижнем веке передний слой перегородки прикрепляется к переднему слезному гребню и к нижней границе соединительнотканной медиальной кантальной связки. Задний слой отделяется и проходит сзади вокруг слезного мешка, после чего сливается с надкостницей глаза вдоль орбитального отверстия носослезного канала, а также с соединительнотканной оболочкой нижней части слезного мешка. В верхнем веке передний слой глазничной перегородки прикрепляется к верхней ветви медиальной кантальной связки и к орбитальному отростку верхнечелюстной кости.

Здесь она окружает ямку слезного мешка спереди и, направляясь вдоль кантальной связки, проникает в мышцу Горнера. Таким образом, передний слой перегородки образует переднюю волокнистую стенку ямки слезного мешка. Более толстый промежуточный слой перегородки отделяется от переднего слоя и проходит назад вокруг слезного мешка как в верхнем, так и в нижнем веке. Она прикрепляется вдоль задней ножки кантальной связки и к задней части слезного гребня спереди мышцы Горнера.

Передние и промежуточные слои глазничной перегородки образуют соединительнотканный компар-тмент, отделяющий слезный мешок и слезный канал от века и глазницы. В стенке этого компартмента располагается каналец, а также вход в костный носослезный канал. Очень тонкий задний слой перегородки отделен от промежуточных слоев и располагается позади мышцы Горнера. Этот слой прикрепляется в виде тяжа к надкостнице глаза позади заднего слезного гребня.

Сбоку глазничная перегородка проходит немного позади костного края глазницы и прикрепляется к латеральной кантальной связке и латеральному удерживателю в области орбитального бугорка вместе с латеральным рогом апоневроза леватора.

Сразу за глазничной перегородкой располагаются желтоватые преапоневротические жировые карманы, которые могут служить ориентиром во время хирургической операции. Однако, как уже упоминалось выше, подбровная жировая ткань может простираться в область века в пределах посторбикулярной соединительнотканной оболочки и может быть принята за преапоневротический жировой карман. В этом случае глазничная перегородка определяется как апоневроз леватора. Сдвиг этого слоя перегородки может привести к значительному лагофтальму и обнажению роговицы. Анатомическое расположение этих структур должно быть принято во внимание, так как перемещение апоневроза леватора или капсулопальпебральной фасции без предварительного разделения перегородки может привести к приближению века к краю глазницы и, в результате, его ретракции. Кроме того, глазничная перегородка не должна быть закрыта ни во время операции на веках, ни при восстановлении травмы, так как это влечет за собой риск ее непреднамеренного укорочения и лагофтальма.

У молодых пациентов глазничная перегородка может образовывать толстый соединительнотканный слой, который легко идентифицируется при хирургической операции. У пожилых пациентов, а также в случае семейного признака у молодых людей, перегородка является нечеткой и имеет вид прозрачной пленки, через которую орбитальный жировой карман вываливается в виде грыжи. При операции перегородка может быть легко идентифицирована натяжением в дистальном направлении, при котором отмечается сопротивление, противостоящее ее прикреплениям к костным элементам.

е) Преапоневротические жировые карманы. Преапоневротические жировые карманы верхнего века и прекапсуло-пальпебральные жировые карманы нижнего века являются передними расширениями внеконусного орбитального жирового компартмента. Тем не менее, эти карманы окружены тонкими соединительнотканными оболочками, которые являются расширениями передней системы перегородок глазницы, отделяющей жировые карманы век от более глубоких жировых долек. В пределах соединительнотканной оболочки, окружающей весь жировой карман, каждая из отдельных долек окружена вторичными междольковыми перегородками. Тонкие септальные тяжи соединяют эти оболочки с вышележащей глазничной перегородкой и нижележащим апоневрозом леватора или капсуло-пальпебральной фасцией. Жировые карманы век являются важным хирургическим ориентиром и помогают идентифицировать оболочку, расположенную непосредственно перед основными ретракторами век.

В верхнем веке эти жировые карманы располагаются перед апоневрозом леватора, что важно помнить во время хирургии век с использованием общей анестезии или при травме век.

При ослаблении и избыточности глазничной перегородки жировые карманы выпячиваются вперед, создавая опухшие и мешковатые веки, которые обычно наблюдаются у пожилых людей или являются семейной чертой у некоторых молодых людей.

Различие жировых карманов верхних и нижних век обсуждалось в литературе. Несколько исследований продемонстрировали септальную компартментализацию, которая может ограничивать диффузию красителя. В верхнем веке обычно располагаются два основных жировых кармана — средний и центральный, которые разделены соединительнотканными тяжами с блоком и верхними соединительнотканными системами глазницы. Каждый карман спереди покрыт тонкой капсулой, свободно прикрепленной к нижележащему апоневрозу леватора. Медиальный карман белее по цвету и содержит более толстые и обильные междольковые перегородки. Центральный карман большего размера и заполняет среднюю половину верхнего века. Глазничная перегородка расположена спереди жировых долек, отдельно от междольковых перегородок.

Во время блефаропластики или операции по устранению птоза, в случаях, когда необходимо удалить жир, эти капсулы должны быть открыты, чтобы жир мог свободно выпадать вперед. Однако, если удаление жира не требуется, эти капсулы должны оставаться неповрежденными, с целью предотвращения перемещения рыхлых долек жира между апоневрозом и круговой мышцей. Такое смещение может быть предотвращено образованием барьера из соединительной ткани путем хирургического преобразования складки века. Слезная железа расположена латерально в верхнем веке, чуть ниже края глазницы. В норме во время хирургической операции ее не видно. Тем не менее, когда поддерживающая система соединительнотканных перегородок века становится слабой, слезная железа может выпадать вниз под костный ободок, где ее легко принять за латеральный жировой карман. Рыхлая и более прочная структура, а также розовый цвет позволяют отличить железу от других структур.

В некоторых случаях позади глазничной перегородки в латеральной области верхнего века присутствует тонкий жировой слой, наблюдаемый в норме у 21% людей — латеральное расширение центрального кармана, которое часто локализовано по поверхности слезной железы. Междольковые соединительнотканные мембраны могут сливаться с капсулой слезной железы, что затрудняет их идентификацию. Определение этого жирового слоя важно при блефаропластике для отделения его от железы.

В нижнем веке три жировых кармана переходят во внеконусные жировые компартменты, и разделяются соединительнотканными перегородками, соединенными с системой соединительной ткани глазницы. Центральный и латеральный карманы отделены от связки Локвуда дугообразным расширением соединительной ткани, которое направляется нижне-латерально, соединяя связку Локвуда и капсуло-пальпебральную фасцию с нижнелатеральным краем глазницы. Латеральный жировой карман может быть множественным, что объясняет часто встречающуюся остаточную выпуклость латеральной области век после блефаропластики. Центральный и средний жировые карманы разделены нижней косой мышцей и системой ее соединительнотканных перегородок.

У людей с более выпуклыми глазами нижняя косая мышца может располагаться в области края глазницы или спереди него, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения этой структуры во время операции на нижнем веке.

Как отмечалось выше, глазничная перегородка прикрепляется к скуловой кости нижне-латерально за пределами края глазницы. Небольшое расширение жировых долек из латерального прекапсуло-пальпебрального кармана нижнего века простирается за краевую область и в вверх, между глазничной перегородкой и латеральной кантальной связкой. Это расширение носит название — карман Эйслера.

Несмотря на традиционное описание жировых карманов нижнего века, данные указывают на значительные различия в компартментализации и наличии от одного до трех карманов. Инкапсулированный претарзальный жировой компартмент располагается латерально между тарзальной пластинкой и круговой мышцей, вне глазничной перегородки и над ней. Такое расположение может увеличивать латеральный объем века чуть ниже ресниц. Рохрич и соавт. показали, что жировые подушки нижних век сзади отделены от внутри- и внеконусного глубоких жировых компартментов отдельными соединительнотканными мембранами. Эти мембраны расположены на уровне экватора глазного яблока и тесно соединены с ранее описанными шкивами прямой мышцы. Рохрич и соавт. назвали эти соединительнотканные мембраны «кольцевой внутриглазничной удерживающей связкой».

ж) Мышца, поднимающая верхнее веко. Леватор верхнего века присоединяется к малому крылу клиновидной кости чуть выше кольца Цинна, верхнелатерально относительно зрительного канала. Мышца составляет около 36 мм в длину. В начальном участке мышца составляет около 4 мм в ширину, а в медиальной области глазницы — до 8 мм. Направляясь вперед, леватор верхнего века располагается вблизи верхней прямой мышцы. В отличие от прямых мышц, леватор не имеет слоистой структуры, включающей орбитальные и глобулярные волокна и является достаточно однородной. Волокнистые тяжи верхней соединительнотканной системы проходят между леватором и верхней прямой мышцей. Они наиболее заметны вдоль латеральной и, особенно, медиальной стороны мышц и имеют более крепкую структуру в передней области. Вдоль передней трети леватора, позади связки Уитнелла, тонкий тяж соединительной ткани отделяет и связывает оболочку мышцы-леватора с верхней прямой мышцей.

В более передней области соединительнотканная мембрана становится толще, пока полностью не обернет леватор и не сольется с аналогичной мембраной верхней прямой мышцы. Хванг и соавт. назвали этот участок “совместной соединительнотканной оболочкой”. Эта структура, возможно, выполняет функцию аналогичную удерживающей связке, что позволяет осуществлять скоординированные движения верхнего века при перемещении взгляда в вертикальное положение. Волокнистые связки от этой соединительнотканной мембраны также направляются вниз на 2 мм к верхнему своду конъюнктивы, образуя поддерживающие связки свода.

Позади верхнего края глазницы мышца-леватор расширяется до 18 мм. Какизаки и соавт. показали, что в своей дистальной части, мышца-леватор разделяется на два слоя — верхний и нижний, разделенные соединительной тканью. Верхний слой направляется к апоневрозу леватора, а нижний — к гладкой мышце Мюллера. В этом участке вокруг мышцы-леватора располагается утолщение мышечной оболочки. Эта структура проходит горизонтально вдоль верхней области глазницы и направляется медиально к соединительнотканной оболочке, окружающей блок, и латерально к капсуле слезной железы и надкостнице лобной кости. Это утолщение прочно прилегает к оболочке мышцы-леватора вдоль ее медиальной и латеральной поверхностей и слабо прикрепляется к ее центральному участку. Оно образует верхнюю поперечную орбитальную связку Уитнелла. Тонкая, часто прозрачная, фасциальная перегородка направляется от связки Уитнелла вниз вокруг преапоневротического жирового кармана, а затем снова вверх, где прикрепляется к верхнему краю глазницы.

Волокна, проходящие вокруг преапоневротического жирового кармана и через него, сливаются с междольковыми перегородками. Вместе со слоем перегородки, описанным выше, эти волокна могут подтягивать жировые карманы вверх во время взгляда вверх, чтобы предотвратить опускание тканей век. В некоторых случаях, при неудачном устранении птоза верхнего века, результатом может являться нарушение этих соединительнотканных оболочек во время отделения жировых долек от поверхности апоневроза.

Верхняя поддерживающая связка Уитнелла образована уплотнением соединительнотканных оболочек вокруг мышцы-леватора, вблизи места ее перехода в апоневроз, за верхним краем глазницы. Это уплотнение, как правило, имеет вид белой волокнистой ленты. Лим и соавт. отметили, что эта структура была слабо развита или вовсе не идентифицировалась у 40% образцов. Так как средний возраст образцов составлял 66,8 лет, этот феномен, возможно, был связан с возрастом. Тем не менее, во время хирургического устранения птоза у многих пациентов отмечалось наличие плохо развитой или неузнаваемой поддерживающей связки. Кодэ и соавт. показали, что связка Уитнелла состоит из нижнего и верхнего участков, которые полностью покрывают мышцу-леватор. Согласно Еттл и соавт., связка Уитнелла состоит из двух отдельных слоев: поперечного слоя под мышцей-леватором, который является частью слитной соединительнотканной оболочки между леватором и верхней прямой мышцей, и верхней поперечной связки.

Они сообщили, что верхняя поперечная связка прикрепляется медиально к надкостнице стенки глазницы и смежной поддерживающей системе блока. Она также соединяется с медиальным рогом апоневроза леватора и шкивом медиальной прямой мышцы. С латеральной стороны слабые волокна связки Уитнелла вплетаются в капсулу и поддерживающую связку слезной железы, а также прикрепляются к надкостнице верхнелатеральной стенки глазницы над железой. Некоторые волокна направляются вниз к удерживателю латерального орбитального бугорка и системе латерального шкива прямой мышцы. Связка Уитнелла обеспечивает поддерживающую функцию для верхней соединительнотканной системы. Тонкие волокнистые тяжи простираются от мышцы-леватора в область связки Уитнелла через междольковые перегородки преапоневротических жировых карманов к верхнему краю глазницы.

Точная роль связки Уитнелла некоторое время являлась предметом споров. Тем не менее, показано, что она обеспечивает поддержку соединительнотканных систем, сохраняя пространственные отношения между различными анатомическими структурами в верхней области глазницы. Несмотря на то, что эта структура служит для перенаправления вектора силы натяжения мышцы-леватора от горизонтального в глазнице к вертикальному в веке, связка Уитнелла обычно является очень рыхлой, при нормальных физиологических условиях, и навряд ли обеспечивает какую-либо более масштабную поддерживающую функцию. Существует ряд доказательств, что глазное яблоко обеспечивает более важный осевой вектор, для перенаправления поднимающих сил к векам. Это объясняет частое возникновение птоза, деформации верхней борозды и потерю объема в верхней части глазницы после энуклеации. В виду своего анатомического расположения, связка Уитнелла, возможно, функционирует в качестве подвеса, поддерживающего апоневроз леватора, позволяющий ему при этом качаться вперед и назад.

МРТ исследования также показали, что связка Уитнелла не обеспечивает функцию поддерживающего шкива, как считалось ранее. Связка Уитнелла может выполнять функцию удерживающей связки, препятствующей перемещению назад мышцы-леватора и через ее соединительные связки верхней прямой мышцы, а также свода конъюнктивы. Связка Уитнелла обычно остается расслабленной во время закрытия века, но при значительном передвижении апоневроза может привести к лагофтальму. Во время устранения птоза, рассечение этой структуры приводит к заметному опущению мышцы-леватора и требует значительно большего удаления, чем было бы необходимо в других условиях. Процедура удаления мышцы-леватора, расположенной над связкой Уитнелла, с перемещением мышцы к тарзальной пластинке, обеспечивает сохранность соединительнотканных элементов в верхней области глазницы и минимизирует количество удаленных мышц. По возможности, эта связка не должна рассекаться.

Через связку Уитнелла мышца-леватор переходит в апоневроз. Связка Уитнелла имеет вид утолщения оболочки леватора, расположенного выше и ниже мышцы, причем верхняя часть имеет больший размер. Как верхний, так и нижний участки состоят из коллагеновых, эластичных и гладких мышечных волокон. Волокна мышцы-леватора направляются между этими двумя слоями связок до начального участка апоневроза. Расположение этого участка вариабельно и, в некоторых случаях, поперечнополосатые волокна мышцы-леватора могут проходить под связкой Уитнелла. В этом случае мышечные волокна располагаются под тонким, слабым слоем соединительной ткани и могут достигать тарзальной пластинки. Эти мышечные волокна переплетаются со слоем соединительной ткани спереди, а также с волокнами верхней тарзальной мышцы (Мюллера) сзади.

От связки Уитнелла апоневроз направляется вниз на 14-20 мм до своего вставочного участка. Какизаки и соавт. сообщили, что у лиц азиатской национальности в верхнем веке апоневроз леватора состоит из двух отдельных слоев, причем передний слой является более толстым, чем задний. Оба слоя содержат гладкие мышечные волокна, но большинство волокон сосредоточены в заднем слое. Авторы предположили, что напряжение обоих слоев может регулироваться независимо. Таким образом, функцией переднего слоя в первую очередь является поднятие мощных преапоневротических жировых подушек во время поднятия века, а задний слой представляет из себя основной ретрактор века. У лиц белой расы в верхнем веке, за редким исключением, апоневроз состоит только из одного слоя, также включающего гладкие мышечные волокна вдоль задней поверхности.

Ниже связки Уитнелла апоневроз прикрепляется к нижележащей мышце Мюллера слоем рыхлой соединительной ткани, который может быть рассечен во время устранения птоза и рецессии века. Этот слой часто содержит вкрапления жира, которые могут контактировать с апоневрозом или проникать в мышцу Мюллера. В некоторых случаях этот жировой слой может быть ошибочно принят за преапоневротический жировой карман. Спереди апоневроз отделяется от глазничной перегородки преапоневротическим жировым карманом, а от круговой мышцы, чуть выше тарзальной пластинки, заглазничным слоем рыхлой соединительной ткани.

В некоторых случаях апоневроз резко истончается, составляя 2-3 мм в ширину над тарзальной пластинкой, и направляется вниз, в виде тонкой полупрозрачной мембраны, от которой отходят тяжи к вышележащей круговой мышце. В этой переходной области дистальный участок утолщенного апоневроза может иметь вид тонкой линии с полупрозрачной апоневротической мембраной, ниже которой располагаются периферическая артериальная дуга и мышца Мюллера. В этом случае может показаться, что апоневроз отсоединен. Тем не менее, это противоречивое наблюдение.

В отличие от ранее предложенных концепций, только небольшой процент концевых волокон апоневроза прикрепляется непосредственно к тарзальной пластинке. Участки прикрепления в основном располагаются вдоль нижних двух третей передней тарзальной поверхности, а места наиболее прочного прикрепления — приблизительно в 3-5 мм над краем века. Дополнительные апоневротические волокна прикрепляются к претарзальной фасции, которая образует утолщенный пучок, проходящий вдоль нижних 3-4 мм тарзальной пластинки. На расстоянии 2-3 мм над верхним краем тарзальной пластинки от апоневроза отходят многочисленные слабые тяжи вперед и вниз, прикрепляясь к межпучковым перегородкам претарзальной круговой мышцы. Некоторые волокна проходят через мышцу и сливаются с волокнами подкожной соединительнотканной оболочки. Эти многослойные тяжи поддерживают близкое расположение кожи, мышц, апоневроза и тарзальных пластинок, тем самым интегрируя дистальную область века в единый функциональный блок и обеспечивая образование складки верхнего века у лиц кавказской национальности.

Подобные тяжи встречаются и в азиатском двойном веке. Основные силы втягивания, обеспечивающиеся леватором, скорее прикладываются к передней кожно-мышечной пластинке, нежели к тарзальной. При поднятии века, дополнительные апоневротические тяжи обеспечивают ретракцию кожи и мышц, чтобы предотвратить их перекрытие.

В области верхней границы этих объединенных тяжей располагается складка верхнего века. При растяжении или откреплении апоневроза, нижние сегменты этих тяжей могут деформироваться. В этом случае, втягивание вверх комплекса соединительнотканных мембран апоневроза и глазничной перегородки приводит к сжатию круговой мышцы и кожи через более верхние сегменты тяжей между перегородкой и круговой мышцей, что приводит к кажущемуся перемещению вверх складок века. В своем недавнем докладе, Лим и соавт. сообщили об образце, в котором нескольких волокон апоневроза были прикреплены к вышележащему участку кожи, при этом большинство волокон имели более прочные связи с нижними 3 мм тарзальной пластины. Такое строение, вероятно, связано с расовыми и/или возрастными признаками.

По мере того, как апоневроз леватора направляется к веку от связки Уитнелла, он образует расширение, формируя медиальный и латеральный «рога». Латеральный рог сильнее и гораздо сложнее. Он дифференцируется из поверхностных верхнелатеральных межмышечных септальных слоев, которые простираются от мышцы-леватора к соединительнотканной системе латеральной прямой мышцы, на уровне задней области глазного яблока. Латеральный рог апоневроза леватора образует заметную волокнистую оболочку, которая прикрепляется к задней стороне слезной железы, образуя ее орбитальную и пальпебральную доли. Он также отделяет ямку слезного мешка от остальной части глазницы таким образом, что железа находится в пределах своего собственного соединительнотканного компартмента, ограниченного лобной и скуловой костями с латеральной стороны и латеральным рогом с медиальной стороны. Латеральный рог прикрепляется многочисленными тяжами к латеральному орбитальному бугорку скуловой кости в области латерального удерживателя.

Непосредственно перед местом крепления, латеральный рог сливается с волокнами капсуло-пальпебральной фасции нижнего века.

Медиальный рог апоневроза леватора менее развит. Его волокна вплетаются в промежуточный слой глазничной перегородки и прикрепляются к задней ножке медиальной кантальной связки и заднего слезного гребня. Вместе медиальный и латеральный рога выполняют важную функцию в распространении силы мышцы-леватора вдоль апоневроза таким образом, что центральная область века поднимается максимально, а более периферичные участки сдвигаются меньше. Они также обеспечивают плотный контакт верхнего века с глазным яблоком, во время открытия глаза. Рога, как правило, подрезаются при хирургической ретракции века. Во время процедуры перемещения апоневроза, при устранении птоза, центральный апоневроз необходимо укорачивать, а рога сохранять. При значительных перемещениях, рога могут стать лишними и потерять поддерживающую функцию. Когда круговая мышца век имеет нормальный тонус, такие изменения не имеют большого значения.

Однако, значительная горизонтальная слабость века и максимальный сдвиг апоневроза или резекция мышцы-леватора с одновременным укорочением рогов, могут привести к перекручиванию тарзальной пластинки и вывороту века. Этого можно избежать, продвигая мышцу-леватор над связкой Уитнелла к тарзальной пластинке с сохранением нормальной конфигурации апоневроза и рогов. Во время любой операции в области века, рога апоневроза не следует путать с расположенными чуть выше участками прикрепления связки Уитнелла.

з) Капсуло-пальпебральная фасция. В нижнем веке капсуло-пальпебральная фасция аналогична апоневрозу леватора верхнего века. Она представляет из себя волокнистую оболочку, отходящую от связки Локвуда и от оболочек, окружающих нижнюю прямую и нижнюю косую мышцы. Эта соединительнотканная оболочка направляется вверх, и, как правило, сливается с волокнами глазничной перегородки на 4,0-5,5 мм ниже тарзальной пластинки. Из этого участка, общий фасциальный тяж направляется вверх и прикрепляется к нижней границе тарзальной пластинки. Тонкие волокна проходят вперед от этого фасциального тяжа к круговым межпучковым перегородкам и подкожной клетчатке, образуя складки нижнего века. Они объединяют передний и задний слои в единую функциональную структуру. Медиальная головка проходит от капсуло-пальпебральной фасции к участку прикрепления к медиальной кантальной связке. Она проходит под мышцей Горнера и прикрепляется к заднему слезному гребню.

и) Тарзальные гладкие мышцы Мюллера. Гладкие мышцы, иннервируемые симпатической нервной системой, присутствуют как в верхнем, так и в нижнем веке. В верхнем веке верхняя тарзальная мышца Мюллера отходит от нижней поверхности леватора, резко поворачивая впереди связки Уитнелла. В этой области поперечнополосатые мышечные волокна нижнего слоя мышцы-леватора и волокна гладких мышц Мюллера могут поверхностно переплетаться на протяжении нескольких миллиметров ниже связки. Мышца Мюллера направляется вниз, сзади апоневроза леватора, с которым она свободно контактирует. Мышца составляет 8-12 мм в длину, 0,5-1,0 мм в толщину и охватывает практически всю ширину тарзальной пластинки. Гладкие мышечные волокна вплетаются в соединительную ткань, между жировыми клетками, а также многочисленными мелкими сосудистыми элементами. Медиально и латерально, гладкие мышечные волокна проходят вдоль соединительнотканных перегородок к системе медиального и латерального шкива прямой мышцы. Тонкий слой фиброваскулярной ткани залегает между мышцей Мюллера и конъюнктивой, а также между ними и апоневрозом леватора.

Мышца Мюллера прикрепляется к переднему краю верхней границы тарзальной пластинки через зону плотной соединительной ткани, которая сливается с коллагеновыми волокнами тарзальной пластинки.

Эта зона составляет 0,5-2,5 мм в длину и около 0,1-0,5 мм в толщину. Тонкая, эластичная, состоящая из фиброзной и жировой ткани мембрана, названная претарзальной фасцией, отходит от мышцы Мюллера, окружающей периферическую сосудистую дугу, и направляется вниз вдоль передней поверхности тарзальной пластинки, отделенной от апоневроза леватора. Харамото и соавт. описали двойную эластичную поддерживающую систему век, включающую эластичный компонент, в виде апоневроза, поддерживающего претарзальные структуры, и претарзальную фасцию мышцы Мюллера, поддерживающую тарзальную пластинку.

В нижнем веке гладкие мышечные волокна присутствуют вдоль короткого участка задней поверхности капсуло-пальпебральной фасции дистальнее связки Локвуда. Они образуют очень тонкий, прерывистый мышечный тяж, прилежащий к задней поверхности капсуло-пальпебральной фасции. Мышечные волокна направляются вверх от связки Локвуда и обычно заканчиваются на 2-5 мм ниже тарзальной пластинки. В некоторых случаях гладкие мышечные волокна могут доходить до нижней границы тарзальной пластинки.

Вспомогательные ретракторные мышцы Мюллера верхнего и нижнего века иннервируется симпатическими нервными волокнами околопозвоночной симпатической цепочки через внутреннее сонное сплетение. Их путь по направлению к векам не до конца понятен и, вероятно, является множественным. Эти мышцы направляются к своим целям вдоль сенсорных нервов и мышцы-леватора, а также вдоль артериальной системы глазницы.

Матсуо показал, что растяжение мышцы Мюллера вызывает электромиографическую детекцию непроизвольного сокращения ипсилатеральной мышцы-леватора. Он предположил, что мышца Мюллера сокращается аналогично большому множественному мышечному веретену мышцы-леватора. Согласно этой гипотезе, произвольное фазовое сокращение мышцы-леватора во время первичного открытия глаза может вызвать афферентный импульс, направляющийся к мезенцефальному тройничному ядру, с последующей стимуляцией центрального хвостового ядра глазодвигательного ядерного комплекса. Это приводит к непроизвольному сокращению ипсилатеральных или билатеральных мышц леваторов и осуществлению ими продолжительного рефлекса растяжения. Таким образом, для непроизвольного тонического сокращения мышцы-леватора, удерживающего глазную щель открытой, необходимо растяжение механорецепторов мышцы Мюллера.

к) Нарушения функций ретракторов век. Наиболее распространенной причиной приобретенного птоза у взрослых является инволюционное истончение и растяжение апоневроза. Менее характерно для апоневроза наличие локальных участков разрыва или полного отделения от тарзальной пластинки. При отделении апоневроз настолько ослаблен, что не достает до своего нижнего края. Компенсационное отделение или ослабление может наблюдаться у пациентов с экзофтальмом, например, при тяжелой форме офтальмопатии Грейвса, в результате принудительного закрытия века. Во всех случаях птоза века, устранение направлено на сокращения или прикрепление апоневроза к тарзальной пластинке. Птоз, являющийся следствием катаракты или другой хирургии глаза может проявляться в 13% случаев. Принято считать, что ослабление апоневроза леватора является результатом перемещения верхней прямой мышцы или мышцы-леватора.

Степень птоза значительно снижается, если натяжение ограничивается верхней прямой мышцей, и не передается через верхнюю конъюнктиву и субтеноновую фасцию. Натяжение верхней конъюнктивы и теноновой капсулы оказывает давление на верхнюю поддерживающую связку свода конъюнктивы и, через эту структуру, на апоневроз леватора. В сочетании с использованием расширителя век, чрезмерное натяжение воздействует на верхний ретрактор века и может привести к апоневротическому разрыву или растяжению.

В случаях миогенного птоза верхнего века, при котором функционирование мышцы-леватора снижается, поднятие века за счет сокращения апоневроза становится невозможным. У таких пациентов резекция мышцы-леватора над связкой Уитнелла может привести к положительному результату. Когда функция мышцы-леватора ослабевает или отсутствует (менее 4 мм) необходимо осуществить подвешивание века к лобной мышце, используя материалы типа силиконового стержня или широкой фасции.

При травме века, попадание орбитальной жировой ткани в рану сопровождается разрывом глазничной перегородки. Перегородка не может восстанавливаться, поэтому зачастую это приводит к ее укорочению и появлению лагофтальма. При горизонтальном разрыве века наличие орбитальной жировой ткани предполагает наличие глубокой раны века до уровня глазницы, что может являться признаком возможной травмы апоневроза. Функциональное состояние леватора легко проверяется просьбой посмотреть вверх. Разрыв или открепление мышцы должны быть устранены, если это возможно.

Заворот и выворот века являются наиболее распространенными приобретенными нарушениями положения нижнего века, зачастую являющимися результатом инволюционного растяжения капсулопальпебральной фасции, горизонтального ослабления тарзальной пластинки или кантальной связки или и тем и другим. Дополнительной анатомической сложностью является потеря задней слоистой фиксации пресептальной круговой мышцы, что приводит к свободному перемещению волокон вверх над тарзальной пластинкой к краю века и образующемуся в результате эпиблефарон-подобному «завороту». Относительное влияние этих факторов будет определять характер нарушения положения век. Хирургическое восстановление должно быть направлено на исправление конкретных анатомических дефектов.

Нарушение симпатической иннервации мышцы Мюллера в любом месте от ее начального участка в гипоталамусе до терминальных постсинаптических ветвей в области века, приводит к синдрому Горнера, который характеризуется классической триадой: птозом, миозом и ипсилатеральным ангидрозом лица. Конкретные клинические проявления варьируют в зависимости от локализации поражения в пределах полисинаптического пути. Птоз верхнего века и возвышение нижнего века являются результатом потери симпатического тонуса гладких мышц и вспомогательной ретракции века. Птоз, вызванный синдромом Горнера, представляет собой интересный вопрос взаимодействия между апоневрозом леватора и мышцей Мюллера, расположенных в возвышении верхнего века. Согласно общепринятым представлениям, при нормальных физиологических условиях апоневроз обеспечивает большую силу ретракции, следовательно парез мышцы Мюллера предположительно не приводит к птозу.

Горнер-индуцированный птоз подразумевает, что эта мышца обеспечивает поднятие века в нормальных условиях, вследствие чего, апоневроз является относительно слабым, при нормальных физиологических условиях.

Инволюционный птоз как правило связан с растяжением апоневроза и, реже, с его разрывом, а ненамеренное открепление апоневроза во время операции века обычно не приводит к немедленному птозу. Таким образом, очевидно, что ретракция верхнего века является более сложной, чем этот феномен представлялся ранее и скорей всего функционирует как кооперативное динамическое взаимодействие между леватором и его апоневрозом, а также мышцей Мюллера. Точные роли каждой структуры в этом процессе еще предстоит выяснить.

Симпатическая гиперстимуляция мышцы Мюллера может способствовать ретракции века, наблюдающейся при офтальмопатии Грейвса. Эта мышца часто имеет вид более утолщенной и гипертрофированной структуры, тем не менее, рубцовое укорочение леватора и мышцы Мюллера также играют роль в развитии патологий. В случаях, когда веки не могут быть удлинены при птозе, ретракции и лагофтальме, наблюдается несоответствие между тарзо-связочной длиной век и передней глазной поверхностью. Коррекция ретракции верхнего века требует удаления, разделения или рецессии мышцы Мюллера. В среднем у 60-65 % пациентов эти процедуры, как правило, должны проводиться в сочетании с рецессией апоневроза леватора. Продвижение латеральной стенки глазницы вперед может привести к смещению тарзо-связочного соединения для лучшего прилегания к передней глазной поверхности.

л) Тарзальная пластинка. Тарзальная пластинка состоит из плотной соединительной ткани толщиной около 1,0-1,5 мм и обеспечивает структурную целостность каждого века. Каждая пластинка составляет приблизительно 25 мм по горизонтали и имеет плавный изгиб, соответствующий форме передней поверхности глазного яблока. Высота центральной области пластинки составляет 8-12 мм в верхнем веке и 3,5-5,0 мм в нижнем. Средняя высота верхней пластинки несколько меньше у лиц азиатской внешности (9,2 мм), чем у европеоидов (11,3 мм). Медиальная и латеральная области пластинки уменьшаются до 2 мм в высоту в местах перехода в кантальные связки. По мере приближения тарзальных пластинок к кантальным связкам они слегка расширяются к краю и сужаются к проксимальной поверхности, тем самым образуя более треугольное поперечное сечение. В пределах каждой пластинки располагаются мейбомиевы железы: около 25 в верхнем веке и 20 — в нижнем. Эти сальные железы с голокриновой секрецией не связаны с ресничными фолликулами.

Каждая железа имеет мультидольковую структуру и впадает в небольшой центральный проток, который открывается в области заднего края века позади серой линии. Эти железы образуют липидный слой прекорнеальной слезной пленки. Мейбомиевы железы иннервируются симпатическими и сенсорными нервами, а также парасимпатическими волокнами, аналогичными тем, что иннервируют слезные железы.

Хотя мейбомиевы железы обычно не ассоциированы с ресничными фолликулами, в некоторых случаях они могут относиться к сально-волосяной структурной единице. При врожденном дистихиазе, а также приобретенном, связанном с хроническими воспалительными заболеваниями, расположенные сзади эктопические реснички формируются в области отверстий мейбомиевых желез. Такое расположение может представлять регрессивную метаплазию специализированной сальной железы обратно к сально-волосяной структуре.

Закупорка канальца мейбомиевых желез липидами и клеточными остатками и аномальная кератинизация могут способствовать развитию липогранулематозного воспаления и инфекции, а также клинических признаков халазиона.

м) Кантальные связки. Термины «кантальная связка» и «кантальное сухожилие» используются как взаимозаменяемые в медицинской литературе, без какого-либо медицинского обоснования. Сухожилие является волокнистой соединительнотканной структурой, которая соединяет кости, хрящи с костями или хрящи. Связка является соединительнотканной структурой, которая соединяет мышцы с костями или хрящами. В веке волокнистые тяжи соединительной ткани соединяют медиальную и латеральную тарзальные пластинки с соседней костью глазницы, образуя медиальную и латеральную комиссуры или углы. Так как тарзальная пластинка не является ни мышцей, ни хрящом, ни костью, использование терминов «сухожилие» и «связка» технически нецелесообразно. Тем не менее, тарзальная пластинка является структурным компонентом века с функциональной и анатомической точек зрения и, следовательно, аналогична хрящу и кости.

Поэтому мы предпочитаем использовать термин «связка» для кантальных поддерживающих структур. Это название также является предпочтительным и рекомендуемым в текущем выпуске Terminologia Anatomica.

С медиальной стороны тарзальная пластинка переходит в волокнистые тяжи, которые образуют ножки медиальной кантальной связки. Они лежат между круговой мышцей спереди и конъюнктивой сзади. Верхняя и нижняя ножка медиальной кантальной связки сливаются, формируя общую толстую связку, которая крепится тремя ветвями. Передняя или поверхностная ветвь проходит медиально и в начальном участке составляет около 1,5-2,5 мм в ширину и 1-2 мм в толщину. При приближении к медиальному краю глазницы связка увеличивается до 3-5 мм в ширину и достигает 3-4 мм в толщине. Передняя ветвь составляет около 8-10 мм в длину и крепится к орбитальному отростку верхнечелюстной кости впереди и выше переднего слезного гребня. Такое расположение обеспечивает поддержку медиального кантального угла. Задняя ветвь медиальной кантальной связки отходит от общей связки вблизи контакта верхней и нижней ножек и проходит между канальцами. Во время прохождения вдоль заднелатеральной стороны слезного мешка ветвь соединяется с ним через слой фиброваскулярной фасции. По мере того, как задняя ветвь направляется назад, она разветвляется, формируя широкий тонкий тяж около 1 мм в толщину и 6-10 мм в ширину по вертикали.

Этот тяж прикрепляется к заднему слезному гребню в передней части мышцы Горнера. Задняя ветвь направляет вектор сил кантального угла назад, поддерживая близкое расположение века и глазного яблока.

Верхняя ветвь медиальной кантальной связки имеет вид широкой дуги, сформированной из волокон передней и задней ветвей. Она направляется вверх на 7-10 мм, где прикрепляется к орбитальному отростку лобной кости. Задняя головка пресептальной круговой мышцы прикрепляется к верхней ветви и вместе эти структуры образуют крышу ямки слезного мешка. Это сухожильное расширение может обеспечивать вертикальную поддержку кантального угла, а также, по-видимому, участвовать в механизме работы слезного насоса. Медиальные кантальные связки — сложная структура со множеством взаимосвязанных функций. При восстановительной хирургии важную роль играет реализация подходящей замены этой структуры. Это особенно характерно для нижнего века, где вертикальная опора обеспечивает сопротивление силам гравитации.

С латеральной стороны тарзальная пластинка переходит в менее развитые волокнистые нити, которые становятся ножками латеральной кантальной связки. В отличие от более ранних представлений, латеральная кантальная связка — это отделенная от круговой мышцы структура, которая может быть легко идентифицирована на гистологических срезах. Ножки объединяются, формируя общую с поверхностными и глубокими структурами связку. Поверхностные структуры направляются к вышележащей глазничной перегородке и составляют около 1 мм в толщину, 3-4 мм в ширину и примерно 9-10 мм в длину. Они прикрепляются к надкостнице латерального края глазницы. Задние или глубокие структуры формируются из латеральных краев тарзальной пластинки и составляют около 6-7 мм в ширину, расширяясь до 9 мм по мере приближения к скуловой кости, где находится точка прикрепления к латеральному орбитальному бугорку Уитнелла на 2,5-3,0 мм внутри латерального края глазницы. Нижняя граница участка прикрепления связки простирается вниз, где обеспечивает компенсаторный вектор ретракции верхнего века. Вдоль своей верхней границы глубокий компонент латеральной кантальной связки прилегает к латеральному рогу апоневроза леватора.

Вместе они образуют широкий сухожильный вставочный участок в области бугорка Уитнелла, который составляет около 6-10 мм в ширину и направляется вверх на 4,5 мм от линии лобно-скулового шва. Вставочные участки этих волокон направляются назад вдоль латеральной стенки глазницы, где переплетаются с волокнами латеральной удерживающей связки, отходящими от оболочки латеральной прямой мышцы. Этот трехсторонний сухожильный комплекс направляется назад, а входящие в его состав элементы последовательно ответвляются. Волокна латеральной кантальной связки оканчиваются на расстоянии 5 мм от внутреннего края глазницы. Волокна латеральной удерживающей связки заканчиваются на расстоянии 4,0-6,5 мм от края, а волокна латерального рога апоневроза простираются примерно на 8,5 мм от края. Волокнистые тяжи между удерживающей связкой, латеральной прямой мышцей, шкивом и латеральной кантальной связкой обеспечивают смещение кантального угла в латеральном направлении при крайнем латеральном положении взгляда, аналогично ретракции век во время взгляда вверх и вниз.

Латеральные волокна верхней поддерживающей связки Уитнелла и латеральные волокна нижней поддерживающей связки Локвуда, образующие латеральный пальпебральный комплекс, прикрепляются к латеральному бугорку и вместе с комплексом латеральной кантальной связки образуют латеральный удерживатель.

Спереди волокна, отходящие от глазничной перегородки верхнего и нижнего век, переплетаются с поверхностными волокнами латеральной канталь-ной связки сбоку от вставочного участка претарзаль-ной круговой мышцы. Затем утолщенная перегородка отделяется от кантальной связки и направляется к латеральному краю, где прикрепляется к краевому своду. Таким образом, кантальная связка действительно имеет «функциональную» переднюю ветвь, описанную Коули и соавт.. В месте, где связка направляется к орбитальному бугорку, а утолщенная перегородка к краю глазницы, небольшая жировая долька прекапсулопальпебрального кармана проходит вверх между перегородкой и связкой и называется карманом Эйслера, который был описан Кестенбаумом. Этот жировой карман обеспечивает поверхность, похожую на сумку и, по-видимому, позволяет некоторое независимое движение связки и перегородки во время движения век, особенно при взгляде в бок.

Свободная часть латеральной кантальной связки между веком и вставочным участком является довольно тонкой структурой. С возрастом она часто становится избыточной, что приводит к дряблости нижнего века. Исправление латеральной кантальной связки играет важную роль в реконструкции нижнего века или при коррекции инволюционного выворота век. Важно поддерживать необходимое выравнивание век путем присоединения связок или их заменителей к надкостнице внутри края глазницы, с целью предотвращения дистопии кантального угла.

н) Конъюнктива. Конъюнктива представляет собой слизистую оболочку, которая покрывает заднюю поверхность век и переднюю перикорнеальную поверхность глазного яблока. Пальпебральная часть тесно примыкает к задней поверхности тарзальной пластинки и мышце Мюллера. Пальпебральные волокна проходят вокруг свода, где присоединяются к бульбарной конъюнктиве. Верхний свод находится примерно в 10 мм над верхним лимбом роговицы. Поддерживающая связка, состоящая из соединительной ткани и гладких мышц, отходит от соединенного сухожилия леватора, верхней прямой мышцы и связки Уитнелла и прикрепляется к вершине верхнего свода. Эта связка обеспечивает подъем свободных конъюнктивальных тканей с поворотом глазного яблока вверх. Нижний свод расположен на 8 мм ниже нижнего лимба роговицы и поддерживается связкой, которая отходит от связки Локвуда. Эта связка проходит за капсулопальпебральной фасцией и нижнетарзальной симпатической мышцей и обеспечивает сдвиг свода вниз при нисходящем вращении глазного яблока. Во время некоторых операций на веках эти поддерживающие структуры могут быть разрезаны, поэтому они могут быть восстановлены с помощью швов, наложенных от конъюнктивы через апоневроз леватора или капсулопальпебральную фасцию, с целью предотвращения выпадения конъюнктивы.

Гистологическое строение конъюнктивы включает многослойный эпителий с многорядным слоем столбчатых клеток и подлежащей собственной пластинкой рыхлой соединительной ткани. Многорядный эпителий содержит бокаловидные клетки и кпереди переходит в эпителий роговицы. В соединительной ткани конъюнктивы расположены небольшие добавочные слезные железы. Подслизистая основа тонких волокон соединительной ткани содержит большое количество лимфоцитов и лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды и сенсорные нервы расположены в более глубоких слоях подслизистой основы.

В области медиального кантального угла расположено небольшое уплотнение — слезное мясцо. Оно состоит из видоизмененной кожи, содержащей волоски, сальные и потовые железы. В отличие от кожи, этот участок не подвергается кератинизации и содержит добавочные элементы слезной железы. Латеральнее слезного мясца расположена вертикальная складка конъюнктивы — полулунная складка, подслизистая основа которой содержит жировые клетки и гладкие мышечные волокна. Эта структура является рудиментарным остатком мигательной мембраны низших позвоночных.

о) Нервы век. Двигательные нервы, иннервирующие круговую мышцу, ответвляются от лицевого нерва (VII), в основном от его височной и скуловой ветвей. Двигательный корешок лицевого нерва выходит из черепа через шилососцевидное отверстие и направляется вперед через околоушную железу, вдоль наружной сонной артерии, а затем делится на две ветви: верхнюю височнолицевую и нижнюю шейно-лицевую. Верхняя ветвь дополнительно разделяется на височную, скуловую и щечную. Височная ветвь направляется к височнотеменной фасции над скуловой дугой. Она разделяется на три-четыре ветви в участке, расположенном на 7 см латеральнее и на 2 см ниже латерального кантального угла. Каждая ветвь проходит медиально и заканчивается в виде 3-6 концевых веточек, иннервирующих глазничную часть круговой мышцы на 1,5-3,5 см выше уровня кантального угла. Скуловое ответвление височнолицевой ветви пересекает скуловую дугу глубоко под лицевыми мышцами. По мере приближения к латеральному углу глазной щели, скуловая ветвь становится более поверхностной и иннервирует нижнюю половину круговых мышц.

От нижней шейной ветви отходят нижнечелюстная и шейная ветви, иннервирующие мышцы нижней части лица и шеи. В некоторых случаях наблюдаются другие варианты ветвления, а в некоторых случаях обширные анастомозы объединяют все периферические ветви.

Сенсорный нерв образован глазной и верхнечелюстной ветвями тройничного нерва. Сенсорная информация от верхнего века переходит в глазную ветвь, в первую очередь через основные терминальные ветви: надглазничный, надблоковый и слезный нервы. Нижнеблоковый нерв получает сенсорную информацию от крайней медиальной части верхнего и нижнего век. Скуловисочная ветвь подглазничного нерва иннервирует латеральную часть верхнего века и область виска. Эти две ветви иннервируют также участки кожи вблизи бровей, лба и спинка носа. Нижнее веко передает информацию к сенсорному верхнечелюстному нерву через подглазничный нерв. Скулолицевой нерв, ответвляющийся от подглазничного нерва, иннервирует латеральную часть нижнего века и верхнюю латеральную область щеки.

п) Сосудистая система век. Сосуды век образуют обширную систему. Основное кровоснабжение век осуществляется через глазную артерию, а также, в меньшей степени, через лицевые сосуды внеконусной системы сонной артерии. Передняя и задняя пластины века снабжаются кровью через сосудистые аркады век. Медиальная глазная артерия ответвляется от терминальной ветви глазничной артерии. Она проникает в глазницу под блоком и входит в веко чуть выше медиальной кантальной связки. Здесь от нее ответвляется краевая дуга, которая проходит горизонтально на расстоянии 2 мм от края века между круговой мышцей и тарзальной пластинкой. Периферическая дуга простирается вдоль верхней границы тарзальной пластинки между апоневрозом леватора и мышцей Мюллера. Сосудистые аркады век анастомозируют в латеральном направлении с верхней латеральной артерией век — ветвью слезной артерии.

Крупные нижние ветви медиальной артерии век проходят под медиальной кантальной связкой и проникают в нижнее веко. От них к слезному мешку отходит ветвь, которая далее разделяется на краевую, а иногда и периферическую дуги, которые направляются горизонтально к нижней латеральной артерии века. Краевые и периферические дуги в каждом веке соединены между собой небольшими извилистыми веточками, направляющимися вперед и назад по отношению к круговой мышце и тарзальной пластинке. Некоторые веточки простираются на вышележащие участки кожи. Анастомозы проходят от передней ресничной артерии через конъюнктиву к сосудистым аркадам век. Приток крови в эти дуги должен быть сохранен при восстановительной хирургии век насколько это возможно. Сосуды передней пластинки века также свободно образуют анастомозы с внешней системой сонной артерии через окологлазничные ветви поперечной лицевой, поверхностной височной и угловой артерий. Вдоль брови две артериальных дуги идут параллельно вдоль надглазничного края, спереди и сзади орбитальной части круговой мышцы.

Эти дуги образуют анастомозы в латеральном направлении с поверхностной височной артерией через лобную ветвь, со скуловисочной артерией и поперечной артерией лица, а в медиальном — с надблоковой артерией. От окологлазничных дуг отходят вертикальные ветви, которые образуют анастомозы с сосудистыми аркадами век.

Венозный отток из век, лба и области надпереносья начинается с мелких поверхностных сосудов, которые сливаются в надблоковую и надглазничную вены, образующие анастомозы в медиальном направлении друг с другом, а также с угловой и передней венами лица. Эти вены впадают в систему наружной яремной вены. Поперечная ветвь надглазничной вены проходит вдоль края глазницы и образует анастомоз в латеральном направлении с поверхностной височной веной. Надглазничная и надблоковая вены проникают через глазничную перегородку в верхнюю и верхнемедиальную области глазницы соответственно, формируя верхнюю глазную вену, которая направляется назад к кавернозному синусу. Неравномерная связующая сеть вен идет от надглазничной вены и верхней венозной дуги к верхней глазной вене, проходящей вдоль верхней границы брови. Ветви лицевой и угловой вен образуют аналогичную сеть в нижнем веке, которая направляется к нижней глазной вене вдоль нижней границы нижней тарзальной пластинки.

Отток лимфы из области век обширен, но ограничен областью, расположенной спереди от глазничной перегородки. Лимфатическая система век состоит из поверхностного претарзального сплетения и глубокого затарзального сплетения, которые соединены между собой субконъюнктивальной сетью. С помощью гистохимических техник, Кук и соавт. показали наличие поверхностного сплетения, но не смогли идентифицировать затарзальное сплетение. Поверхностное сплетение представляет из себя два отдельных сплетения: поверхностное преорбикулярное сплетение, состоящее из множества извилистых и линейных лимфатических сосудов и расположенное в эпидермальном и подкожном слоях между кожей и круговой мышцей, и аналогичное посторбикулярное сплетение (претарзальное).

Лимфа из области века оттекает через группы сосудов. Из латеральных двух третей верхнего века и латеральной трети нижнего века стекает вниз и латерально в глубокие и поверхностные околоушные и подчелюстные узлы, а затем в глубокие шейные узлы. Лимфа из медиальной трети верхнего века и медиальных двух третей нижнего века стекает медиально и вниз в пределах подчелюстных лимфатических узлов, а затем в передний шейный узел. Более поздние исследования показывают, что эта классическая схема лимфодренажа может быть не полностью верна. Широкое рассечение подкожных тканей века или глубокие надрезы в нижнелатеральной области века могут привести к стойкой лимфедеме из-за нарушения целостности этих судов.

р) Анатомия окологлазничной области лица:

1. Поверхностная мышечно-апоневротическая система. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (ПМАС) представляет из себя поверхностный фиброзно-мышечный фасциальный слой лица и шеи. Этот слой помогает распределить силы лицевых мышц в пределах вышележащей дермы. Хотя этот глобальный анатомический слой охватывает большую площадь лица, шеи и волосистой части головы, тем не менее для отдельных специфических участков были рассмотрены региональные отличия и анатомические отношения. В нашем понимании ПМАС занимает скуловую область под нижним веком, а также области над щекой и скуловым возвышением. Сверху ПМАС переходит в сухожильный шлем лба, который покрывает лобную мышцу и переходит на лоб. Латерально ПМАС простирается над околоушной железой, где она тесно примыкает к тонкой поверхностной околоушной фасции, которая иногда рассматривается как часть ПМАС. Снизу ПМАС проходит над подбородком и шеей, где переходит в подкожную мышцу. В верхневисочной области ПМАС обычно описывается как слияние заднего ребра латерального края глазницы, где он переходит в поверхностную височную фасцию, покрывающую височную мышцу. Эта фасция содержит поверхностную височную артерию и лицевой нерв. Тем не менее, Гозейну и соавт. не удалось идентифицировать прямые связи между ПМАС и височной фасцией.

В средней части лица ПМАС покрывает поверхностные мимические мышцы, включая круговую мышцу, скуловую мышцу и мышцу-леватор верхней губы. Эта система играет важную функциональную роль в движениях лица, так как содержит сухожильные волокна лицевых мышц, которые прикрепляются к вышележащей дерме. Эти мышцы не полностью прикреплены к основному лицевому скелету. Гистологически ПМАС отличается от подкожной жировой клетчатки и имеет два слоя. Глубокий слой горизонтальных перегородок, содержащий коллаген и эластичные волокна, окружает дольки жировых клеток и залегает под лицевыми мышцами. Он образует слой рыхлой соединительной ткани непосредственно над надкостницей, которая помогает обеспечить плоскость скольжения для движения лицевых мышц. В некоторых участках связка присоединяет этот и более поверхностные слои к надкостнице. Более поверхностные слои ПМАС содержат вертикальные перегородки, присоединенные к вышележащей дерме и образующие поверхностную структуру прямоугольных жировых долек.

Противоположное мнение было предложено Юсифом и соавт., который утверждал, что поверхностный фасциально-жировой слой на самом деле не является слоем ПМАС и он утолщается в средней зоне лица, создавая поверхностную жировую подушку скул. Этот слой истончается в верхней области и исчезает вблизи края глазницы так, что в нижнем веке круговая мышца находится в непосредственном контакте с дермой, без промежуточного жирового слоя. Веко является единственным местом в области лица, где ПМАС и мышцы лица не покрыты слоем жировой ткани.

2. Удерживающие связки. Крепления связок, обеспечивающие компартментализацию ткани и подвижность вышележащих структур, занимают обширную площадь в периорбитальной области. К ПМАС прикрепляются мышцы лица, которые отходят от костей (например, скуловой), кроме того эти фасциальные структуры покрывают мышцы, которые не присоединены к костям (например, круговая мышца). Фиброзно-жировой слой располагается над ПМАС, через которую соединительнотканные перегородки направляются к коже. Глубокие связочные крепления проходят от ПМАС к надкостнице. Эти соединения помогают определить количество и направление движений вышележащих слоев кожи и мышц. Моссом и соавт. был введен термин, с целью более точного определения этих связочных креплений. Истинные связки оказались похожи на скелетные связки, являясь отдельными цилиндрическими скоплениями фиброзной ткани. Эти связки обеспечивают максимальную широту движения во всех направлениях. Текущее определение связок включает в себя не только крепление к костям, но и к коже.

В области лица истинные связки отходят от глубокой фасции или надкостницы и прикрепляются к нижней поверхности ПМАС, а затем направляются от ПМАС к вышележащей дерме через удерживатели кожи. Перегородка имеет вид линейных волокнистых стенок, проходящих между глубокой фасцией или надкостницей и ПМАС.

Из-за некоторых несоответствий этого термина в литературе, мы использовали старый термин — «линия слияния» или «зона слияния», например, верхняя височная линия слияния. Эти связочные крепления обеспечивают только перпендикулярные движения относительно зоны прикрепления. Контакты определяются как диффузные волокнистые крепления низкой плотности между надкостницей или глубокой фасцией и поверхностной фасцией. Эти структуры ограничивают движения во всех направлениях.

В окологлазничной области существует ряд связочных структур, обладающих важным анатомическим и хирургическим значением. Краевой свод является септальной связочной линией слияния, которая проходит по окружности глазницы вдоль костного края. Он служит местом крепления глубокого и поверхностного слоев сухожильного шлема ото лба и периорбиты до стенок глазницы. Глазничная перегородка простирается от краевой дуги век и представляет себой продолжение сухожильного шлема и глазничной фасциальной перегородки.

В области верхневисочного края глазницы височное связочное крепление, также известное как височная или глазничная связка, поддерживает глубокий слой сухожильного шлема в месте контакта медиального и латерального участков брови. Глазничная связка расположена примерно в 10 мм от края глазницы и составляет около 15 мм по горизонтали и 20 мм по вертикали. От височной связки отходят три связочных структуры. Верхняя височная линия слияния проходит вверх вдоль верхнего височного гребня черепа и служит зоной крепления сухожильного шлема и поверхностной височной фасции. Нижняя височная линия слияния проходит косо над височной фасцией от височного связочного крепления по направлению к наружному слуховому проходу. Эта линия связывает глубокий и поверхностный височные фасциальные слои над височной мышцей. Надглазничное связочное крепление представляет из себя широкую зону адгезии, которая проходит горизонтально от височного связочного крепления к месту образования мышцы, сморщивающей бровь. Надглазничное связочное крепление расположено приблизительно на 6 мм над краем глазницы, простирается вверх на 2-4 см и прикрепляет глубокий слой сухожильного шлема к лобной кости под подбровной жировой подушкой и поверхностной пластинкой.

Круговая удерживающая связка или зона слияния (окологлазничная перегородка, Мосс и соавт.) расположена на 2-3 мм кнаружи от края глазницы, проходит от места формирования мышцы, сморщивающей бровь, в верхнемедиальном углу глазницы, направляясь латерально и вдоль окружности глазницы, и заканчивается в нижнемедиальном углу глазницы у основания переднего слезного гребня. Связочное крепление проходит от надкостницы к глубокой фасции круговой мышцы так, что глубокий слой сухожильного шлема располагается под верхней порцией круговой мышцы, а ПМАС — под латеральной и нижней. В двух участках круговая удерживающая связка образует расширения, формируя прочную зону адгезии. Наибольший участок расположен в области латерального края глазницы и называется латеральным орбитальным утолщением. Этот участок составляет от 7 до 10 мм и расположен верхнелатерально от вставочного участка латеральной кантальной связки. Музаффар и соавт. отметили, что это латеральное утолщение формирует единую анатомическую структуру вместе с латеральным пальпебральным швом круговой мышцы и глубокой головкой латеральной кантальной связки, в месте ее прикрепления к латеральному орбитальному бугорку.

Авторами также было описано латеральное расширение, отходящее от латерального орбитального утолщения вдоль глубокой височной фасции, которое похоже на нижнюю височную линию слияния, описываемую Моссом и соавт.. Меньшая зона крепления вдоль круговой удерживающей связки находится в области верхнелатерального края глазницы над скулолобным швом.

Внизу, ниже края глазницы, круговая удерживающая связка сливается с глубокой фасцией лица, лежащей между круговой мышцей и подлежащей жировой подушкой. В этом месте связка образует краниальную границу прескуловой пластинки. Удерживающие связки короче и прочнее в медиальной области, где они обеспечивают лучшую поддержку нижнего века, в то время как в латеральной области они больше и длиннее. В латеральной и центральной частях нижнего края глазницы круговая удерживающая связка утолщается, обеспечивая большую площадь адгезии со скуловым участком. Это та же самая структура, которая была описана Киннавой и соавт. и названа орбитомалярной связкой. Эта связка разветвляется и проходит сквозь круговую мышцу, в результате проникая в дерму скуловой области.

Скуловые связки формируются вблизи нижней границы скуловой дуги, позади участка прикрепления малой скуловой мышцы и на 4,5 см впереди козелка ушной раковины. Они прикрепляются к дерме кожи, играющей роль якорной точки, и помогают поддерживать латеральную область щеки. Восстановление этих связок имеет важное значение в ходе процедуры лифтинга. Слабость удерживающих связок частично связана с развитием птоза и опущением скулового жирового кармана с возрастом. Высвобождение скуловой и круговой удерживающих связок позволяет мобилизовать латеральные части щечной и круговой мышц для подъема средней области щеки в ходе операции по устранению выворота нижнего века.

3. Лицевые жировые подушки. Лицо характеризуется наличием многослойных жировых подушек, которые важны для динамического движения лежащих над ними тканей. Можно выделить три основных слоя, каждый из которых дополнительно разделен на несколько отдельных компартментов. Данные относительно числа жировых карманов и их терминологии расходятся в литературе. Мы проанализировали и оформили имеющуюся информацию в простую интерпретацию, необходимую для понимания анатомии окологлазничной области.

Непосредственно под дермой над областью лица и лба расположен тонкий слой подкожной жировой ткани, который отличается от подлежащего поверхностного жирового слоя. Этот тонкий слой утолщается в области щеки и отсутствует в веках. Под слоем подкожной жировой ткани расположена лицевая жировая ткань, которая состоит из двух различных слоев. Поверхностный жировой слой, имеющий несколько отдельных карманов, залегает спереди от ПМАС, сухожильного шлема и поверхностной височной фасции. Глубокий жировой слой расположен под ПМАС и его периферическими компонентами в участке между ПМАС и надкостницей. Поверхностный слой щеки описывается как премалярный жировой карман и пересекается многочисленными тонкими волокнами удерживателей кожи, наиболее плотно сконцентрированными вдоль края глазницы. Скуловой жировой карман в свою очередь делится на три кармана. Носогубный скуловой жировой карман лежит медиальнее носогубной складки, вдоль латеральной стороны носа.

Под ним ПМАС представляет из себя тонкий слой или вовсе отсутствует, а системы соединительнотканных перегородок проходят через этот жировой карман в дерму. В медиальной области щеки скуловой жировой карман ограничен носогубной складкой и медиальной щечной связкой и простирается вверх до нижнего края глазницы. Этот компартмент утолщается над скуловой областью, где образует заметный скуловой жировой мешочек. Слабость ПМАС и переднего фасциального слоя приводит к опущению скулового жирового кармана с возрастом. Латеральный скуловой жировой карман лежит вдоль латерального края глазницы и проходит над передней частью поверхностной височной фасции.

Глубокий лицевой жировой карман залегает позади ПМАС, а также аналогичных структур в других областях черепа. В области щеки жировая подушка, лежащая под круговой мышцей, располагается под нижним краем глазницы и медиально от носогубной связки щеки. С помощью метода диффузии красителя, Рохрич и соавт. показали, что этот жировой карман в области щеки состоит из двух отдельных структур — медиального участка над щекой, проходящего вдоль нижнего края глазницы, и латерального участка, простирающегося от латерального угла глазной щели к височному жировому карману. Жировая подушка, лежащая под круговой мышцей, ограничена сверху круговой удерживающей связкой, которая отделяет ее от века. Эта структура имеет более компактное строение, чем жировая ткань глазницы, а с латеральной стороны она пересекается многочисленными небольшими тяжами волокон соединительной ткани, которые образуют диффузно расположенные грубые скуловые связки между круговой мышцей и надкостницей скуловой кости.

с) Возрастные изменения лица. Увеличение черепа, согласно общепринятым данным, оканчивается на начальных этапах взросления за исключением редких дегенеративных изменений. Гипотеза о том, что скелет лица претерпевает непрерывные изменения, была предложена Хамфри в 1858, а затем проработана Энлоу, который предложил концепцию полей роста. Согласно этой концепции, лобноназальные кости образуют новую кость и перемещаются вперед в то время, как скелет медиальной области лица претерпевает резорбцию и постепенное смещение назад. Песса и соавт. поддержали эту концепцию, представив теоретическую модель под названием «алгоритм Ламбро», согласно которой, скелет лица осуществляет постепенное перемещение вокруг глазницы таким образом, что лоб сдвигается вперед и немного вниз, а медиальная область лица — назад и немного вверх. Такие возрастные изменения в каком-то смысле отражают и продолжают филогенетические эволюционные изменения, наблюдаемые в эволюции приматов. Шоу и соавт. обнаружили, что при старении орбитальная диафрагма увеличивается в верхнемедиальном и нижнелательном направлениях одновременно с выравниванием глабеллярно-верхнечелюстного угла.

Эти изменения в лицевом скелете с возрастом приводят к появлению более острых костных углов лица и, в результате, к изменениям структуры поддерживающих мягких тканей медиальной области лица.

Вместе с изменениями костного скелета, возрастные изменения затрагивают мягкие ткани лица, начиная с третьего десятилетия жизни. Старение кожи происходит как в результате как существующих генетических механизмов, так и в результате воздействия окружающей среды, в первую очередь ультрафиолетового излучения. Курение также может оказывать вредное воздействие на старение кожи, нарушая ее микроциркуляторное русло. Дерма теряет коллаген и эластин, а основное вещество заменяется фиброзной тканью. Скорость обновления клеток уменьшается. Эти изменения приводят к дряблости кожи и образованию складок, перпендикулярных направлению мышечного напряжения. Сухая кожа является результатом потери сальных желез, а гиперпигментация происходит из-за увеличения меланина. Морщины и складки кожи появляются вместе с прогрессирующим провисанием кожи.

Поверхностные и глубокие жировые подушки лица претерпевают деформации, изменяя контур лица. Поверхностный подкожный жировой слой постепенно уменьшается в объеме, в то время как отдельные глубокие жировые карманы увеличиваются в результате снижения метаболизма и гормональных изменений. Круговая и скуловая удерживающие связки становятся слабыми в результате прогрессирующего опускания смежных жировых карманов и покрывающей их кожи. Жировые карманы мягких тканей провисают между удерживающими связками, образуя складки. Опускание скуловых тканей особенно заметно вблизи носогубной линии, в результате чего образуется углубление носогубной складки. Более толстая часть кожи и подкожных слоев щек провисает от края глазницы до скулового бугра. Тонкая кожа века перемещается, располагаясь над краем глазницы. Из-за ослабления глазничной перегородки, преапоневротический жировой компартмент выпадает в нижнее веко, в результате нависая над краем глазницы. Это приводит к потере гладкого контура в области перехода от век к щекам.

Дряблость верхних круговых удерживающих связок приводит к опусканию бровей в глабеллярной области, более выраженному латерально, таким образом, что латеральный птоз брови является прогрессирующим возрастным явлением.

- Также рекомендуем "Клиническая и хирургическая анатомия слезной железы, слезной дренажной системы глаза с их эмбриологией"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.6.2023