Техника заднего доступа к пояснично-крестцовому сочленению позвоночника
Задний доступ к пояснично-крестцовому сочленению может использоваться для хирургического лечения самых различных заболеваний этой области, в т.ч. дегенеративных поражений, последствий травмы, инфекционных и опухолевых процессов. Задний доступ можно считать предпочтительным для вмешательств на крестце, поскольку вентральный доступ требует значительной мобилизации сосудов, тогда как адекватная мобилизация дурального мешка обеспечивает возможность заднего вмешательства и на вентральных отделах крестца.
Чаще всего используется срединный задний доступ, поскольку он при необходимости может быть расширен как в стороны, так и в краниальном направлении до грудного или даже шейного отдела позвоночника, а также каудально до крестца или, реже, до копчика. Расширение доступа в стороны обеспечивает возможность вмешательства на крыльях подвздошных костей и крестцово-подвздошных суставах.
Заднебоковой или парамедианный доступ, при котором используется паравертебральный разрез, обеспечивает возможность прямого вмешательства на поперечных отростках и дугоотростчатых суставах поясничных позвонков и боковых массах крестца. Такой доступ нередко применяется при вмешательствах по поводу крайнебоковых грыж межпозвонковых дисков или для заднебокового спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
В области крестца заднебоковой доступ эффективен для репозиции и внутренней фиксации вертикальных переломов крестца, линия перелома при которых проходит через или кнаружи от крестцовых отверстий. Заднебоковой спондилодез пояснично-крестцового отдела позвоночника является идеальным вариантом использования данного доступа, а удаление поперечных отростков обеспечивает ограниченный доступ к корням дуг и телам позвонков. Согласно утверждению Wiltse et al., этот доступ обеспечивает более оптимальные возможности для вмешательства на дугоотростчатых суставах, требует меньшей мобилизации мышц и сопровождается менее выраженной интраоперационной кровопотерей.
Прямая стабилизация переломов крестца также может быть выполнена с использованием этого доступа. Аргументами против использования заднебокового доступа являются трудности конверсии последнего, при необходимости, в расширенный срединный доступ к поясничному отделу позвоночника.
Для вмешательств на крестце также могут применяться поперечные доступы. Как и заднебоковые, эти доступы практические невозможно расширить вверх или вниз, однако они могут использоваться для репозиции и стабилизации поперечных переломов крестца. Также здесь возможно использование дугообразных доступов, направленных выпуклой частью вверх или вниз.
а) Подготовка и укладка пациента. Если в плане операции предстоит сакрэктомия, то накануне операции должна быть тщательным образом выполнена подготовка кишечника. В день операции в прямую кишку по ее длиннику необходимо установить небольшой вагинальный тампон.
Пациента укладывают в положение на животе, сразу дистальней передних верхних подвздошных остей под таз пациента подкладывают валики, предотвращающие сдавление латерального кожного нерва бедра. Для снижения кровоточивости венозных сосудов необходимо убедиться, что передняя брюшная стенка пациента не подвергается давлению. При спондилодезах пояснично-крестцового перехода для предотвращения развития синдрома плоской спины пациента следует уложить так, чтобы добиться разгибания в пояснично-крестцовом сочленении и восстановления физиологического лордоза. Для дополнительной акцентуации лордоза можно дополнительно приподнять таз пациента за счет подложенных под него подушек или валиков.
Межгодичную складку для предотвращения контаминации операционного поля непосредственно перед его обработкой необходимо герметично закрыть клейкой лентой.
б) Задний доступ: срединный, Т-образный, парамедианный или поперечный. Пропальпируйте остистые отростки поясничного отдела позвоночника и срединный гребень крестца и промаркируйте каждый из этих ориентиров хирургическим маркером. Полученные точки соедините в одну продольную линию. Протяженность этой линии и, соответственно, протяженность доступа зависят от объема предстоящего вмешательства. Для сохранения адекватного кровоснабжения кожи и предотвращения некроза мягких тканей в области доступа хирург должен стремиться формировать по ходу разреза полноценные кожно-фасциальные лоскуты. Если планируется мобилизация мягких тканей в латеральном направлении для доступа к крестцово-подвздошному сочленению или задним отделам подвздошной кости, то на уровне гребня подвздошной кости можно выполнить дополнительный горизонтальный разрез, сформировав тем самым Т-образный доступ.
Если планируется сакрэктомия или резекция крупной опухоли, то использование продольного срединного доступа может осложниться присоединением воспалительного процесса и нарушением заживления послеоперационной раны вследствие формирования значительного дефекта мягких тканей в зоне вмешательства. Вертикальные доступы при расширенных резекциях в зоне крестца могут стать причиной повреждения сфинктера прямой кишки, кроме того они достаточно ограничены в отношении доступа к латеральным отделам крестца. Операции по поводу опухолей крестца зачастую требуют иссечения биопсийного операционного рубца, что при использовании традиционного срединного доступ сделать бывает достаточно непросто. По этим причинам применение Т-образного доступа в подобных случаях может быть более оптимальным.
Парамедианные доступы располагают на уровне задних верхних подвздошных остей. Вариантом таких доступов, предложенным Wiltse et al., являются двусторонние разрезы, расположенные на 5 см латеральней срединной линии и медиальней задних верхних подвздошных остей. Такие доступы, проходящие через толщу крестцово-остистой мышцы до поперечных отростков пятого поясничного позвонка, могут использоваться при спондилодезах на уровне пояснично-крестцового перехода, поскольку забор костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, необходимого при подобных вмешательствах, может быть выполнен непосредственно из этого же доступа.
Поперечный доступ при горизонтальных переломах крестца располагают непосредственно на уровне перелома, для более точной его локализации применяется интраоперационная флюороскопия. Боковые границы разреза также локализуют с использованием флюороскопии, при этом не следует слишком далеко расширять поперечный доступ с стороны, поскольку в таком случае увеличивается риск повреждения анатомических образований, расположенных в области большого седалищного отверстия.
При срединных разрезах с ограниченным доступом к крестцу достаточно будет использования только самофиксирующегося ретрактора. При более обширных вмешательствах оптимальней будет использование ручных ретракторов, поскольку они обеспечивают возможность более бережного обращения с мягкотканными лоскутами.
в) Задний срединный доступ. По ходу доступа скальпелем рассекается кожа и дерма, далее электроножом рассекаются подкожная клетчатка и глубокая паравертебральная фасция. Во избежание случайного попадания в спинномозговой канал еще до операции необходимо исключить такие аномалии развития позвоночника, как spina bifida.
После того как в ране станет видна глубокая пояснично-крестцовая фасция, последняя с обеих сторон отсекается от остистых отростков позвонков. Пропальпировать остистые отростки поясничных позвонков не составляет никакого труда, поэтому и сформировать здесь необходимое рабочее пространство также достаточно просто. Тогда как на уровне крестца остистые отростки сращены в единый срединный крестцовый гребень, высота которого достаточно невелика и пропальпировать его поэтому значительно сложней. В качестве ориентира здесь используется зона перекреста волокон глубокой фасции, а фасция отсекается от гребня крестца по обе стороны от этого перекреста. Паравертебральные мышцы отделяют от поясничных позвонков и задней поверхности крестца с помощью элеваторов Кобба.
Для доступа к боковым массам крестца продолжают мобилизацию паравертебральных тканей вдоль верхнего края пластинки дуги S1, здесь же идентифицируют верхний суставной отросток S1, сочленяющийся нижним суставным отростком L5. Для отведения паравертебральных мышц от дугоотростчатого сустава пользуются ручными ретракторами. Дальнейшая мобилизация тканей в латеральном направлении обеспечивает доступ к нижним суставным отросткам, которые как бы являются продолжением задней-медиальной части боковых масс крестца. Для полноценного доступа к боковым массам крестца может быть необходима достаточно интенсивная ретракция паравертебральных мышц, для удержания этих мышц на последующих этапах вмешательства можно использовать ретракторы Wiltse-Gelpi.
Мобилизация тканей может быть продолжена далее ла-теральней задних отверстий крестца, последние содержат небольшие эпидуральные кровеносные сосуды и сегментарные дорзальные ветви крестцовых корешков спинного мозга, которые иннервируют паравертебральные мышцы и кожу. Случайное «проваливание» инструментом в крестцовые отверстия может привести к развитию синдрома конского хвоста и кровотечению из эпидуральных сосудов. Любое кровотечение из расположенных в крестцовых отверстиях сосудах должно быть остановлено, для чего используют биполярный электрокоагулятор.
При дальнейшей мобилизации тканей латеральней задних крестцовых отверстий первым анатомическим образованием, которое будет идентифицировано по ходу доступа, является латеральный крестцовый гребень, далее — задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО). Если необходима настолько широкая мобилизация тканей, до зоны I, сохранить веточки нервов, выходящие из задних крестцовых отверстий, достаточно непросто. Сразу ниже ЗВПО находится большое седалищное отверстие, в котором располагаются такие важные анатомические структуры, как верхние ягодичные артерия и нерв, нижние ягодичные артерия и нерв, седалищный нерв и грушевидная мышца. В связи с этим при мобилизации тканей в этом направлении следует соблюдать особую осторожность.
Большая ягодичная мышца в этой области прикрепляется к наружному краю крестца, а точнее к расположенной здесь задней крестцово-подвздошной связке. Также к наружному краю крестца прикрепляется крестцово-подвздошная и крестцово-бугорная связки. Если доступ требует рассечения этих образований, делать это следует как можно ближе к зоне прикрепления этих связок к крестцу, что позволит сопоставить рассеченные зоны связок при закрытии операционной раны в дальнейшем, если же этого не сделать, то в послеоперационном периоде могут возникнуть проблемы с заживлением операционной раны.
При мобилизации тканей по средней линии в дистальном направлении необходимо идентифицировать срединную крестцовую щель, через которую выходят последние крестцовые корешки. Эта щель сзади не прикрыта костным козырьком, поэтому слишком активные действия хирурга могут привести к проваливанию инструмента в крестцовую щель и повреждению крестцовых корешков. Дистальней крестцовой щели находится копчик, к передней и нижней поверхности которого прикрепляются фасциальные волокна от анального сфинктера.
г) Задний парамедианный доступ. После рассечения подкожной клетчатки пропальпируйте ЗВПО. Задняя крестцово-подвздошная связка будет ощущаться как тяж, идущий от ЗВПО к нижнелатеральной поверхности крестца, где она вплетается в крестцово-бугорную связку.
К задней крестцово-подвздошной связке прикрепляются паравертебральные мышцы и большая ягодичная мышца: первые прикрепляются к ее медиальной части, а последняя — к латеральной. Хирург должен увидеть в ране переплетающиеся волокна в зоне прикрепления этих мышц. Паравертебральные мышцы отсекаются от задней крестцово-подвздошной связки и отводятся медиально, далее ткани мобилизуют в медиальном направлении в сторону наружной границы задних крестцовых отверстий, соблюдая при этом осторожность, также как и при выполнении срединного доступа.
При необходимости мобилизацию можно продолжить еще медиальней, например, для доступа к вертикальной линии перелома крестца, однако в еще более значительной мобилизации тканей в медиальном направлении необходимости обычно не возникает.
д) Задний поперечный доступ. Разрез и мобилизация поверхностных тканей до глубокой пояснично-крестцовой фасции выполняется так же, как и при любом другом доступе. Глубокая фасция рассекается в продольном направлении по средней линии, далее ткани мобилизуют поднадкостнично в латеральном направлении для доступа к поперечному перелому крестца. Иногда доступ упрощается за счет наличия в зоне перелома крестца разрывов расположенных непосредственно над ним мышц и фасции.
е) Костный этап вмешательства и резекция опухолей. По завершении выполнения доступа приступают к последующим этапам вмешательства, техника которых зависит от особенностей имеющейся патологии.
ж) Закрытие операционной раны. Для предотвращения некроза паравертебральных мышц самофиксирующиеся ретракторы следует ослаблять каждые 30-60 минут вмешательства. По завершении основного этапа операции операционная рана обильно промывается физиологическим раствором, в рану вновь устанавливаются ретракторы и рана полностью осматривается на предмет возможного наличия любых, даже самых незначительных, источников кровотечения. Пояснично-крестцовая фасция герметично ушивается отдельными узловыми 8-образными швами. Глубокая подкожная фасция, дерма и кожа ушиваются стандартно. Для профилактики мацерации и сдавления кожи в зоне вмешательства пациентам в послеоперационном периоде рекомендуют переворачиваться с бока на бок каждые два часа.
з) Осложнения заднего доступа к пояснично-крестцовому сочленению. При мобилизации паравертебральных тканей латеральней задних крестцовых отверстий всегда возможно повреждение задних ветвей крестцовых корешков спинного мозга. Повреждение корешков также возможно и в пределах крестцового канала, например, при введении педикулярных винтов, илиосакральных винтов или декомпрессивных ляминэктомиях. Излишне активные действия в области наружных отделов крестца могут стать причиной повреждения анатомических образований, расположенных в большом седалищном отверстии. Повреждение верхней ягодичной артерии приводит к достаточно интенсивному кровотечению, а при полном ее пересечении проксимальный отрезок артерии уходит в полость таза и для остановки кровотечения может понадобиться экстренное вмешательство с выделением поврежденной артерии из переднего доступа.
Повреждение верхнего или нижнего ягодичного нерва может стать причиной денервации ягодичных мышц и связанным с этим нарушением походки.
а - А. Срединный доступ выполняется вдоль остистых отростков нижних поясничных позвонков и срединного гребня крестца.
Б. Этот доступ может быть расширен латерально за счет дополнительного перпендикулярного ему поперечного разреза на уровне гребней подвздошных костей.
В. Парамедианный доступ выполняется на уровне задней верхней подвздошной ости.
Г. Уровнь поперечного доступа определяется уровнем патологических изменений.
б - Кнаружи от задних крестцовых отверстий по ходу доступа становятся видны выходящие из отверстий задние ветви крестцовых корешков спинного мозга.
Случайное «проваливание» инструментом в крестцовые отверстия может привести к кровотечению из эпидуральных сосудов или повреждению нервов.
а - При мобилизации тканей в дистальном направлении хирург должен помнить об открытой кзади срединной щели крестца, которая является ничем иным, как окончанием спинномозгового канала.
б - Парамедианный разрез обеспечивает более прямой доступ к боковым массам крестца.
По рассечении подкожной клетчатки в ране пальпируется задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО).
Между ЗВПО и нижнелатеральной поверхностью крестца натянута задняя крестцово-подвздошная связка, которая ниже переходит частью своих волокон в крестцово-бугорную связку.
При использовании данного доступа и мобилизации тканей сначала в ране будут видны наружные границы задних крестцовых отверстий.
