Пояснично-крестцовое сочленение, т.е. место соединения поясничного отдела позвоночника, крестца и подвздошных костей, может вовлекаться в патологический процесс при травматических воздействиях, инфекционных, дегенеративных поражениях, деформациях позвоночника (сколиоз) и неопластических процессах. Хирургическое лечение заболеваний, сопровождающихся поражением пояснично-крестцового сочленения, требует от хирурга четкого понимания анатомии этой области, которая далеко не так проста, особенно если хирург мало знаком с особенностями хирургических доступов и техниками хирургических вмешательств в этой области.
Для вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении классически используются передние и задние доступы. Передние доступы, интра- или ретроперитонеальные, могут использоваться для вмешательств на передних отделах поясничных позвонков и крестца. Задние доступы используются для вмешательств на задних элементах поясничных позвонков, крестца и подвздошных костей. Вне зависимости от того, какой доступ выбран в том или ином случае, для успешного и эффективного лечения патологии пояснично-крестцового сочленения от хирурга требуется четкое понимание анатомии поверхностных мягких тканей, костей, нервных и сосудистых образований, расположенных в этой зоне, а также особенностей биомеханики пояснично-крестцового сочленения в норме и в условиях его инструментальной стабилизации.
а) Поверхностная анатомия пояснично-крестцово-тазового сочленения. Выполнение вмешательств на пояснично-крестцовом сочленении с использованием передних доступов требует от хирурга понимания анатомии передней брюшной стенки. По средней линии тела передняя брюшная стенка, если идти от поверхности вглубь, включает кожу, подкожную клетчатку, фасцию Скарпы, прямую мышцу живота, влагалище прямой мышцы живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину. Во фланковых областях вместо прямой мышцы живота брюшная стенка включает три других мышечных слоя: наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота.
В направлении снаружи внутрь мышечные волокна этих мышц соединяются вместе и образуют влагалище прямой мышцы живота, содержащую соответствующую мышцу.
По средней линии между правой и левой прямыми мышцами живота их влагалища образуют фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Выше уровня пупка фасция внутренней косой мышцы расщепляется на передний и задний листки, расположенные по передней и задней поверхности прямой мышцы, фасция наружной косой мышцы проходит кпереди от прямой мышцы и вплетается в переднюю стенку ее влагалища, а фасция поперечной мышцы участвует в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы.
Ниже уровня пупка начиная от полуциркулярной линии Дугласа, или дугообразной линии, все три фасции располагаются кпереди от прямой мышцы живота и образуют переднюю стенку ее влагалища, позади эта мышца от брюшины отделена только поперечной фасцией. Не следует путать полуциркулярную линию с полулунной линией, которая является наружной границей прямой мышцы живота и образуется там, где все три фасции — наружной, внутренней косых и поперечной мышцы сплетаются вместе, давая начало влагалищу прямой мышцы. Между мышцами передней брюшной стенки и поперечной фасцией проходят нижние надчревные сосуды. Они идут в косом направлении снаружи внутрь и редко подвержены риску повреждения при вмешательствах с использованием переднего срединного доступа, тогда как при более латеральных доступах о локализации этих сосудов необходимо помнить.
В полости брюшины располагаются органы брюшной полости и таза, большую часть полости брюшины и таза занимают тонкий и толстый кишечник и мочевой пузырь. Относительно поверхностных ориентиров межпозвонковый диск L3-L4 располагается на уровне пупка, диск L4-L5 располагается на уровне верхнего края гребня подвздошной кости, а диск L5-S1 —на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассечена, видна наружная косая мышца.
а - Внутренний край прямой мышцы живота тупо мобилизуется и отводится кнаружи, открывая доступ к задней стенке ее влагалища.
Дугообразная линия представляет собой границу между незавершенной задней стенкой влагалища прямой мышцы и брюшиной.
б - Разрез кожи при использовании переднего забрюшинного доступа.
Пупок соответствует уровню межпозвонкового диска L3-L4, верхний края подвздошного гребня — диску L4-L5.
Межпозвонковый диск L5-S1 проецируется на середине расстояния между пупком и лонным симфизом.
б) Анатомия костей пояснично-крестцового сочленения. Стабильность пояснично-крестцового сочленения зависит в первую очередь от особенностей строения задних костных элементов, образующих это сочленения, и связок, соединяющих крестец и подвздошные кости. Заднюю поверхность крестца исходя из особенностей анатомии можно условно разделить на три зоны. В направлении снаружи внутрь: I зона — участок крестца, расположенный кнаружи от задних крестцовых отверстий и включающий наружный крестцовый гребень, II зона — трансфораминальная — участок крестца, расположенный непосредственно в области задних крестцовых отверстий, и наиболее медиальная III зона, расположенная, соответственно, кнутри от задних крестцовых отверстий и заканчивающаяся срединным крестцовым гребнем. В III зоне по средней линии дистальный отдел крестца заканчивается щелью крестца, через которую крестцовый канал покидает последняя пара крестцовых корешков.
Крестец имеет три крупных сочленения: основание крестца сочленяется с телом пятого поясничного позвонка, образуя пояснично-крестцовое сочленение. Снаружи крестец сочленяется с подвздошными костями посредством крестцово-подвздошных сочленений. Внизу крестец сочленяется с копчиком, образуя крестцово-копчиковое сочленение. В сагиттальной плоскости пояснично-крестцовое сочленение располагается кпереди относительно крестцово-подвздошных сочленений, в результате чего аксиальная нагрузка от позвоночника передается на верхнюю поверхность крестца, которая располагается под наклоном кпереди. Это приводит к формированию ротационного усилия, разворачивающего мыс крестца вперед, а его верхушку — назад. Ось этого ротационного движения располагается на уровне центра второго крестцового позвонка. Действе сил, стремящихся ротировать крестец, компенсируется связочным аппаратом.
Наиболее мощными из соответствующих связок являются две: межкостная связка, образованная короткими волокнами, соединяющими бугристости крестца и подвздошной кости, и задняя крестцово-подвздошная связка, соединяющая бугорки крестца с бугристостью подвздошной кости и задней верхней подвздошной остью,— именно эти связки противостоят естественному наклону крестца вперед. Крестцово-бугорная связка соединяет седалищный бугор с передненижней поверхностью крестца и копчика, а крестцово-остистая — седалищную ость с боковой поверхностью крестца и копчика,— эти две связки препятствуют отклонению нижней части крестца и копчика дальше кзади. Между поперечным отростком L5 позвонка и внутренней губой гребня подвздошной кости располагается подвздошно-поясничная связка, которая противостоит «соскальзыванию» пятого поясничного позвонка вперед относительно мыса крестца.
Крестцово-подвздошное сочленение представляет из себя синовиальный сустав, который образован суставными поверхностями крестца и подвздошной кости. Суставная поверхность крестца покрыта гиалиновым хрящом, а подвздошной кости — волокнистым хрящом. Суставная поверхность крестца имеет характерную форму, похожую на форму ушной раковины, она имеет на своей поверхности неровности, которые сочленяются с соответствующими им неровностями суставной поверхности подвздошной кости. Крестцово-подвздошный сустав внизу заканчивается на уровне S2 позвонка.
Вес тела переносится от поясничного отдела позвоночника на крестец посредством пояснично-крестцового сочленения, а затем на подвздошные кости посредством крестцово-подвздошных сочленений. В положениях сидя и стоя основными зонами, через которые происходит перераспределение нагрузки между тазом и позвоночником, являются крестцово-подвздошные сочленения. Хирургическое разрушение или резекция крестцово-подвздошных сочленений, например, при тотальной сакрэктомии, в значительной мере ослабляет эту связь и приводит к формированию крестцово-подвздошной нестабильности, которая значительно отражается на характере распределения нагрузки, обусловленной весом тела человека, в положении сидя, стоя и во время ходьбы. В значительно меньшей степени стабильность крестцово-подвздошных сочленений страдает при краевых резекциях крестца, когда крестцово-подвздошные сочленения остаются интактными.
Более того, стабильность их может сохраняться и при резекциях вплоть до 50% и более объема этих сочленений, что подтверждается данными кадаверного исследования, опубликованного Guntenberg et al. Поэтому при частичных сакрэктомиях без риска развития нестабильности возможно удаление части крестца вплоть до уровня S2 позвонка, т.е. уровня, где оканчивается крестцово-подвздошное сочленение и прикрепляются задние крестцово-подвздошные связки.
Схематичное изображение трех анатомических зон крестца.
Зона I располагается кнаружи от задних крестцовых отверстий, зона II—трансфораминальная, зона III — область кнутри от задних крестцовых отверстий.
Учебное видео анатомии крестцовых позвонков
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз. Схематично показаны костные и связочные образования этой анатомической зоны.
а - Рентгенологические параметры, описывающие состояние баланса позвоночника.
Величину грудного кифоза измеряют путем определения угла между верхней замыкательной пластинкой Т4 и нижней замыкательной пластинкой Т12.
Величину поясничного лордоза — углом между верхними замыкательными пластинками L1 и S1 позвонков.
б - Глобальные рентгенологические параметры позвоночника.
Сагиттальная вертикальная ось определяется величиной горизонтального офсета отвесной линии, опущенной от тела С7 позвонка, от задневерхнего угла тела S1 позвонка.
Пояснично-тазовая инклинация Т1 и T9 определяется углом между вертикальной отвесной линией и линиями, соединяющими центры этих позвонков с центром тазобедренного сустава.
Угол падения таза (PI) — это угол между перпендикулярной линией, опущенной из центра верхней замыкательной пластинки крестца, и линией, соединяющей эту точку с осью головки бедра.
PI = РТ+SS.
а, середина верхней замыкательной пластинки крестца;
b, задний край замыкательной пластинки крестца;
с, передний край замыкательной пластинки крестца.
ГРЛ — горизонтальная референсная линия, ВРЛ — вертикальная референсная линия.
в) Биомеханика пояснично-крестцового сочленения. Пояснично-крестцовое сочленение представляет собой важную в биомеханическом отношении зону, через которую происходит перераспределение нагрузки между позвоночником, тазом и нижними конечностями. Особое внимание здесь следует уделить взаимоотношениям между тазом и позвоночником в плане поддержания в этом сегменте баланса в сагиттальной плоскости, поскольку многие авторы обоснованно считают, что изолированного анализа биомеханики позвоночника здесь будет недостаточно.
Одним из ведущих принципов анализа характеристик той или иной деформации позвоночника является концепция сагиттального баланса, на который в свою очередь влияет целый ряд особенностей анатомии и биомеханики позвоночно-тазового сегмента. Наиболее часто определяемыми параметрами, характеризующими состояние сагиттального баланса позвоночника, являются углы кифотической установки грудного отдела позвоночника и лордотической установки поясничного отдела позвоночника, — эти углы измеряют с использованием метода Кобба. В отличие же от измерения величины истинных изгибов позвоночника глобальная ось позвоночника определяется с помощью метода отвесной линии, которая строится на полноразмерной рентгенограмме позвоночника от тела С7 позвонка, измеряемым параметром здесь будет офсет, т.е. кратчайшее расстояние между этой линией и задневерхним углом тела S1 позвонка в горизонтальной плоскости. Это расстояние, называемое офсетом сагиттальной вертикальной оси (СВО) позвоночника, согласно данным исследований, у взрослого здорового человека в норме составляет 0,5 см (±2,5 см). Офсет СВО увеличивается при т.н. «переднем дисбалансе» позвоночника в сагиттальной плоскости.
Позже в качестве параметра, позволяющего оценить глобальный баланс позвоночника в сагиттальной плоскости, предложено определение величины глобальной позвоночно-тазовой инклинации Т1—Т9. Эта величина представляет собой угол между вертикальной отвесной линией и линиями, соединяющими центры тел Т1 и T9 позвонков с центром тазобедренного сустава. Показано, что и офсет СВО, и пояснично-тазовая инклинация Т1 в значительной степени коррелируют с данными опросников, касающихся качества жизни человека, обусловленного состоянием его здоровья (health-related quality of life, сокр. HRQOL), при этом корреляция с изменениями значений глобальной позвоночно-тазовой инклинации Т1-Т9 даже выше. Таким образом можно проследить четкую взаимосвязь между передним сагиттальным дисбалансом позвоночника конкретного пациента и качеством его жизни в целом.
Анализ сагиттального баланса позвоночника будет незавершенным без соответствующего анализа положения таза. Анализ положения таза в сагиттальной плоскости чаще всего проводится путем определения значений трех угловых величин: угол падения таза (pelvic incidence, сокр. PI), наклон таза (pelvis tilt, сокр. РТ) и наклон крестца (sacral slope, сокр. SS). Взаимоотношение этих трех величин описывается алгебраическим выражением: PI = PT + SS.
Угол падения таза — это угол между перпендикулярной линией, опущенной из центра верхней замыкательной пластинки крестца, и линией, соединяющей эту точку с осью головки бедра. Уникальность этого параметра среди других параметров таза заключается в том, что это морфологический параметр, характеризующий особенности таза конкретного человека, величина его с изменением положения таза остается постоянной. Являясь единственным фиксированным значением в ряду других взаимосвязанных величин, PI тесно связан с многими позиционными параметрами, характеризующими сагиттальный баланс таза и позвоночника. Здесь важно отметить, что величина PI тесно взаимосвязана со степенью лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника, поэтому при низком значении PI отмечается сглаженность лордоза, а при увеличении PI, наоборот, усиление его выраженности. Для характеристики поясничного лордоза исходя из величины PI предложен целый ряд математических формул.
Наклон крестца — это угол между замыкательной пластинкой крестца и горизонтальной линией. В отличие от PI SS — это позиционный параметр, т.е. его значение непостоянно и меняется у одного и того же пациента при изменении положения тела в пространстве. SS приближенно позволяет судить об ориентации таза. В тесной связи с ориентацией таза находится величина лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника, на первую влияет величина SS, на которую в свою очередь оказывает влияние PI — таким образом, как уже сказано выше, величина лордоза поясничного отдела позвоночника и параметр PI взаимосвязаны друг с другом.
Величина наклона таза определяется углом между вертикальной линией и линией, соединяющей центр замыкательной пластинки с осью головки бедра. РТ — это позиционный параметр, который, как чаще всего считается, имеет компенсаторное значение. Когда позвоночник наклоняется кпереди, организм запускает компенсаторные механизмы, задачей которых является удержание позвоночника в пределах границ таза. Одним из таких механизмов является ретроверсия таза — ротация таза кзади вокруг тазобедренных суставов. Сама по себе эта ретроверсия является увеличением наклона таза. Schwab et al. продемонстрировали, что значение РТ увеличено у пациентов с передним сагиттальным дисбалансом позвоночника — изменениями, наблюдаемыми у возрастных пациентов, при сглаживании поясничного лордоза или усилении кифоза, и уменьшено у пациентов с задним сагиттальным дисбалансом. РТ является единственным параметром таза, который очень сильно коррелирует с показателями опросников HRQOL, что еще раз подчеркивает важность биомеханических параметром таза в клинической оценке деформаций позвоночника.
г) Анатомия сосудов пояснично-крестцового сочленения. Важность правильного и четкого представления об анатомии сосудистых образований пояснично-крестцовой области при выполнении операций с использованием передних доступов переоценить трудно, поскольку сосудистые повреждения можно считать наиболее грозными осложнениями, которые могут наблюдаться при вмешательствах в этой зоне.
Бифуркация аорты с формированием правой и левой общих подвздошных артерий чаще всего располагается на уровне нижнего края тела L4 позвонка и сразу же слева от срединной линии. Общие подвздошные артерии идут кнаружи и вниз по внутренней поверхности поясничных мышц и на уровне пояснично-крестцового сочленения кпереди от крестцово-подвздошных сочленений разделяются на внутренние и наружные подвздошные артерии. Общие подвздошные вены идут в верхнемедиальном направлении и, сливаясь на уровне L5 позвонка позади правой общей подвздошной артерии, образуют нижнюю полую вену (НПВ).
Ввиду того, что бифуркация аорты располагается чуть левее срединной линии, правая общая подвздошная артерия чуть длинней левой (5 и 4 см, соответственно). Сразу латеральней правой общей подвздошной артерии располагаются НПВ, терминальный участок правой общей подвздошной вены и правая поясничная мышца. Кнутри от артерии располагаются правая общая подвздошная вена и терминальный участок левой общей подвздошной вены, обе они проходят позади артерии и образуют НПВ.
Более короткая левая общая подвздошная артерия пересекается нижней мезентериальной артерией, которая берет свое начало выше и непосредственно от аорты. Слева от левой общей подвздошной артерии находится поясничная мышца, а справа — левая общая подвздошная вена.
Обе общие подвздошные артерии спереди пересекаются мочеточниками, соответственно, правым и левым, а у женщин также правой и левой яичниковыми артериями. Мочеточники достаточно рыхло фиксированы в забрюшинной клетчатке и пересекают общие подвздошные артерии на уровне крестцово-подвздошных сочленений. На своем пути вниз в направлении верхнего подчревного сплетения, расположенного между общими подвздошными сосудами, обе подвздошные артерии пересекают ветви симпатического ствола. Кпереди от общих подвздошных артерий располагается сигмовидная кишка и брыжейка толстой кишки.
От задней поверхности аорты начинается и спускается вниз по передней поверхности L4-L5 позвонков и крестца средняя (или срединная) крестцовая артерия. От дистального участка общей подвздошной и задней ветви внутренней подвздошной артерий берут начало латеральные крестцовые артерии. Эти артерии являются основными источниками кровоснабжения опухолей, которые могут развиваться в пресакральном пространстве. Среднюю крестцовую артерию при передних доступах к пояснично-крестцовому сочленению нередко приходится перевязывать.
Внутренние подвздошные артерии начинаются от общих под острым углом, спускаются в полость таза в дорзо-каудальном направлении и кровоснабжают расположенные в полости таза внутренние органы. Анатомия этих артерий достаточно вариабельна, однако чаще всего они разделяются на переднюю и заднюю ветви, которые уже в свою очередь дают начало множеству других ветвей, описание которых не входит в задачи настоящей главы. Первой крупной ветвью внутренней подвздошной артерии является подвздошно-поясничная артерия, которая начинается на задней поверхности внутренней подвздошной артерии, поднимается в кранио-латеральном направлении, располагаясь над пояснично-крестцовым стволом. Как уже отмечалось, от внутренней подвздошной артерии берут начало одна или несколько латеральных крестцовых артерий.
Наиболее крупной и значимой в клиническом плане ветвью внутренней подвздошной артерии является верхняя ягодичная артерия, которая проходит между стволами верхнего крестцового сплетения и покидает полость таза через большое седалищное отверстие над расположенной в этом же отверстии грушевидной мышцей.
Несколько дистальней берет свое начало нижняя ягодичная артерия, которая проходит между стволами нижнего крестцового сплетения и также покидает полость таза через большое седалищное отверстие, располагаясь при этом ниже грушевидной мышцы.
Анатомия венозных сосудов на уровне пояснично-крестцового сочленения напоминает ход артерий, за исключением того, что их вариабельность выражена в значительно большей степени. Два основных отличия вен этой зоны от артерий заключаются в том, что средняя крестцовая вена впадает в левую общую подвздошную вену, а не в НПВ, при этом подвздошно-поясничные вены дренируются в общие, а не во внутренние подвздошные вены. Подвздошно-поясничные (или восходящие поясничные) вены, впадающие в общие подвздошные вены со стороны задней их поверхности на уровне L5 позвонка, представляют для хирурга особенный интерес, поскольку при осуществлении переднего доступа к пояснично-крестовому сочленению их необходимо выделить и перевязать.
а - Бифуркация аорты располагается на уровне диска L4-L5.
При вмешательствах в этой зоне бифуркация аорты отводится краниально, а общие подвздошные артерии разводятся в стороны.
б - Сосуды и нервы, расположенные на передней поверхности крестца.
д) Анатомия нервов пояснично-крестцового сочленения. Правое и левое крестцовые сплетения образуются за счет слияния пояснично-крестцовых нервных стволов, которые следуют в нижнелатеральном направлении, с вентральными ветвями S1-S3 корешков, выходящими из вентральных крестцовых отверстий. Это слияние формируется на передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения на уровне крестцовых отверстий S2 сразу кпереди от грушевидной мышцы. Наиболее проксимальными ветвями крестцового сплетения являются верхний и нижний ягодичные нервы, которые покидают полость таза через большое седалищное отверстие, располагаясь, соответственно, выше и ниже грушевидной мышцы. Наиболее крупной ветвью крестцового сплетения является седалищный нерв, который образуется на уровне крестцовых отверстий S3 и покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы.
Более мелкие двигательные и чувствительные ветви также покидают полость таза вместе с седалищным нервом. Начинаясь от нижнемедиальной части крестцового сплетения и принимая в себя вентральные ветви S2-S4 корешков, образуется половой нерв, среди прочих функций которого является иннервация поперечно-полосатой мышечной ткани сфинктеров прямой кишки и мочеиспускательного канала, а также копчиковой мышцы и мышц, поднимающих тазовое дно. Половой нерв является единственным нервом, который сначала выходит, а затем входит обратно в полость таза: он покидает таз через большое седалищное отверстие, огибает крестцово-остистую связку и возвращается в таз через малое седалищное отверстие. Четвертый и пятый крестцовые корешки вместе с копчиковыми корешками формируют непостоянное копчиковое сплетение, которое иннервирует перианальную область.
Симпатический ствол отдает преганглионарные нервные волокна непосредственно нескольким из крестцовых корешков спинного мозга, а его терминальные веточки спускаются вниз в полость таза и распадаются на передней поверхности аорты, поясничных позвонков и вентральной поверхности крестца, образуя верхнее подчревное сплетение. Волокна от верхнего подчревного сплетения на уровне S1-S2 образуют подчревные нервы, которые, следуя влево и вправо, участвуют в образовании правого и левого нижних подчревных (или тазовых) сплетений, последние располагаются вокруг внутренней запирательной мышцы на уровне S2-S4.
Парасимпатические волокна в нижнее подчревное сплетение в виде небольших веточек отдают вентральные ветви S2-S4 корешков, эти веточки все вместе носят название тазовых спланхнических нервов. Верхнее и нижнее подчревные сплетения отдают небольшие веточки, иннервирующие органы таза. Симпатическая часть сплетения ответственна за антеградную эякуляцию, а парасимпатическая отвечает за координацию сосудистых рефлексов, участвующих в поддержании эректильной функции. Таким образом, верхнее подчревное сплетение, расположенное вдоль передней поверхности аорты и на передней поверхности пояснично-крестцового сочленения, при вмешательствах из переднего доступа находится в зоне риска, повреждение его у мужчин может приводить к развитию ретроградной эякуляции.
Схема расположения нервных стволов поясничного и крестцового сплетений.
а - Схема расположения поясничной и грушевидной мышц, седалищного нерва, спинномозговых нервов и аорты по отношению к костям таза.
Обратите внимание на то, что грушевидная мышца начинается от передней поверхности крестца.
б - Способ мобилизации верхнего подчревного сплетения.
