Ключевые принципы операции при воспалении позвоночника (спондилите)
Если встает вопрос об оперативном лечении, то следует принимать во внимание несколько следующих его принципов:
- Наиболее важными этапами любого хирургического вмешательства по поводу инфекционного поражения позвоночника являются тщательная санация очага, декомпрессия (при необходимости), восстановление и сохранение стабильности позвоночника.
- В большинстве случаев при отсутствии микробиологического диагноза эмпирическая антибактериальная терапия должна продолжаться до выделения культуры возбудителя.
- Очаг поражения обычно локализуется в области передних элементов позвоночника, поэтому предпочтение обычно отдается передним вмешательствам, за исключением, пожалуй, некоторых поражений нижнепоясничного отдела, где манипуляции на нервных образованиях считаются достаточно безопасными и все необходимые вмешательства на передних элементах позвонков можно выполнить из заднего доступа.
- У пациентов нередко отмечаются выраженные системные признаки заболевания и связанные с этим проблемы с питанием, решать которые необходимо одновременно с вмешательством на очаге.
В свою очередь, ряд вопросов, касающихся хирургического лечения инфекционных заболеваний позвоночника, остаются спорными.
- Выбор межтелового опорного трансплантата. Ввиду значительной болезненности в зоне забора достаточно крупного по размерам костного аутотрансплантата (трикортикальный трансплантат из крыла подвздошной кости, малоберцовая кость или васкуляризированный фрагмент ребра) все большее распространение получают альтернативные методы реконструкции передней колонны позвоночного столба. Несмотря на возможные риски секвестрации и замедления процесса формирования костного блока хорошие результаты, согласно данных недавних исследований, получены при использовании с целью передней реконструкции после адекватного дебридмента активного очага инфекции аллокостных трансплантатов и титановых кейджей.
- Использование рекомбинантного человеческого костного морфогенетического протеина (rhBMP). На протяжении последних нескольких лет все чаще при различных ортопедических вмешательствах с целью стимуляции остеогенеза применяется rhBMP. В частности, благодаря своим остеоиндуктивным свойствам он довольно часто стал применяться и при спондилодезах. В существующих исследованиях пока не было показано увеличения числа осложнений или повышения смертности пациентов, связанных с использованием при инфекционных процессах rhBMP, однако такое его применение пока не подкреплено официальными рекомендациями.
- Использование стабилизирующих конструкций в условиях инфекционного процесса. Опасения, связанные с использованием в условиях активного инфекционного процесса стабилизирующих конструкций, привели к тому, что наиболее распространенной и эффективной практикой на сегодняшний день является вентральная реконструкция позвоночника с использованием опорных костных трансплантатов и задняя его стабилизация из отдельного доступа. В недавних исследованиях, однако, показано, что вентральная стабилизация позвоночника при неспецифических и специфических инфекционных его поражениях также может быть эффективной.
- Одновременное или этапное выполнение передних и задних вмешательств. Некоторые авторы предлагают выполнять задний этап вмешательства, заключающийся в стабилизации позвоночника, в отсроченном порядке для предотвращения «обсеменения» металлоконструкций, связанного с бактериемией, вызванной передним дебридментом очага инфекции. Доводы исследователей здесь вполне понятны, однако неясно то, насколько это необходимо. Авторы настоящей главы полагают, что решение в каждом конкретном случае должно приниматься индивидуально и основываться, главным образом, на том, насколько состояние пациента позволит выполнить второй этап по завершении первого.
Техники хирургического лечения дисцитов и спондилитов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника во многом напоминают таковые, используемые в лечения травматических и дегенеративных поражений позвоночника. Поскольку все эти методики достаточно детально описаны в отдельных статьях раздела нейрохирургия позвоночника https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/neiroxirurgia_pozvonochnika.html, в последующих статьях посвященных тематике инфекционных болезней позвоночника мы коснемся их лишь в общем, уделив внимание в свою очередь важным деталям, касающимся их применения при инфекционных заболеваниях позвоночника.
В условиях дисцита или спондилита все задачи,
касающиеся лечения этих заболеваний, нередко решаются без хирургического вмешательства.
а) Операция при эпидуральном абсцессе:
- Наиболее часто эпидуральные абсцессы встречаются в сочетании с дисцитами или спондилитами. Гематогенный механизм в формировании эпидурального абсцесса наблюдается достаточно редко.
- Эпидуральный абсцесс по сути своей ограниченный процесс, однако он может захватывать несколько позвоночно-двигательных сегментов. Большинство абсцессов локализуются в области грудного (51%) и поясничного (35%) отделов позвоночника в задних отделах эпидурального пространства. На уровне шейного отдела позвоночника эпидуральные абсцессы чаще локализуются в переднем отделе эпидурального пространства.
- При отсутствии надлежащего лечения эпидуральные абсцессы приводят к развитию прогрессирующего неврологического дефицита.
- Методом выбора является хирургическое лечение, заключающееся в эвакуации абсцесса. При абсцессах поясничной локализации в отсутствии системных признаков воспаления и неврологического дефицита возможно консервативное лечение внутривенными антибактериальными препаратами на протяжении шести недель. Однако любые признаки развивающегося неврологического дефицита или отсутствие ответа на проводимое лечение являются показаниями к срочному оперативному вмешательству, о методиках которого мы уже говорили в этой главе.
- Твердая мозговая оболочка при абсцессах нередко окружена псевдокапсулой. Для адекватной санации абсцесса необходима тщательная и аккуратная мобилизация и удаление этой капсулы.
б) Послеоперационное ведение:
- Принципы послеоперационного ведения пациентов аналогичны таковым после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, выполненных по поводу травмы или дегенеративных заболеваний позвоночника.
- Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть продолжена до получения результатов микробиологического исследования и определения чувствительности возбудителя.
- Антибактериальная терапия при неспецифических инфекционных поражениях позвоночника должна продолжаться примерно до шести недель, при туберкулезе позвоночника — от шести месяцев до одного года. Для подбора режима антибактериальной терапии рекомендуется консультация соответствующих профильных специалистов.
- Эффективность проводимого лечения оценивается на основании данных мониторинга динамики СОЭ и С-РБ. После операции назначаются повторные рентгенологические обследования и КТ, призванные выявить признаки несостоятельности фиксации, формирования ложных суставов или рецидива абсцессов мягких тканей. Роль МРТ и сцинтиграфии в оценке послеоперационной динамики заболевания до конца пока не изучена.
в) Осложнения. Осложнения хирургических вмешательств по поводу инфекционных поражений позвоночника аналогичны осложнениям, наблюдаемым при вмешательствах по поводу травм или дегенеративных заболеваний позвоночника. Неэффективная эрадикация возбудителя может быть следствием неадекватной санации очага или неправильного подбора режима и продолжительности антибактериальной терапии, а также следствием миграции трансплантата на фоне погрешностей техники вмешательства или неадекватной стабилизации позвоночника. Кроме того, причиной замедленного заживления операционной раны, послеоперационных инфекционных осложнений может стать недостаточное питание пациента.
