Пояснично-крестцовое сочленение, будучи зоной, где происходит перераспределение нагрузки от достаточно подвижного поясничного отдела позвоночника на относительно ригидное тазовое кольцо, постоянно подвергается перегрузкам. Результатом таких перегрузок является высокая вероятность несостоятельности фиксации и формирования ложных суставов после вмешательств на этом сегменте позвоночника.
При спондилодезе поясничного отдела позвоночника пояснично-крестовое сочленение становится зоной перераспределения нагрузок от двух ригидных сегментов аксиального скелета, за счет чего риск формирования ложного сустава увеличивается. Нередко наблюдаемая несостоятельность педикулярных винтов S1, развивающаяся вследствие формирования ложного сустава или до формирования полноценного костного блока, привела к тому, что в качестве дополнительных точек фиксации при протяженных спондилодезах было предложено использовать винты, вводимые в подвздошные кости. Согласно мнению ряда авторов, показанием к дополнительной фиксации таза является протяженный (до уровня L2 и выше) спондилодез с фиксацией крестца.
Показания могут быть расширены в зависимости от особенностей конкретной патологии или характеристик используемых для спондилодеза конструкций. В любом случае следует иметь ввиду, что если выполняется спондилодез на уровне L5-S1 позвоночно-двигательного сегмента, нагрузки, действующие на этом уровне, до формирования костного блока будут очень значительными.
Первым предложенным вариантом фиксации таза была наружная иммобилизация, которая сопровождалась множеством различных осложнений, не обеспечивая вместе с тем надлежащего стабилизирующего эффекта. Вслед за этим была предложена фиксация с помощью стержней Херрингтона, которые стабилизировались относительно крестца с помощью крючков. При использовании и той и другой методики частота формирования ложных суставов составляла около 50%. Следующим этапом развития подобных технологий стала система Люка (Luque).
Используя эту систему, King фиксировал основную конструкцию к задним верхним подвздошным остям (ЗВПО) с помощью соединительных стержней, дистальные концы которых имели резьбу и изгибались под углом 90°, проводились через подвздошные кости и фиксировались на наружной их кортикальной стенке гайками с шайбами. Частота формирования ложных суставов при использовании подобной методики также оставалась высокой.
В дальнейшем была предложены система Котреля-Дюбуссе (Cotrell-Dubousset), которая включала в себя винты, проводимые в боковые массы крестца и через крестцово-подвздошные суставы, однако и ее применение характеризовалось высокой частотой формирования ложных суставов (33%) и осложнений, связанных с несостоятельностью используемых конструкций (44%). Крестцово-подвздошные винты должны были вводиться со стороны наружной стенки подвздошной кости через ее внутреннюю стенку и в корень дуги S1 выше уровня крестцово-подвздошного сочленения. Верхушка винта соединялась с продольными стержнями основной конструкции с помощью коннектора.
На смену крестцово-подвздошным винтам пришла методика Галвестон (Galveston), которую некоторые хирурги продолжают использовать и сегодня. За счет введения в ЗВПО моделированных стержней эта методика обеспечивает более ригидную фиксацию. Ее использование позволило снизить число осложнений, связанных с несостоятельностью металлоконструкций или избыточным выстоянием их элементов под кожу, однако сложность ее применения не позволила получить этой методике широкого распространения.
На сегодняшний день наиболее популярной методикой фиксации таза являются подвздошные винты. Они стали дальнейшим этапом эволюции методики Галвестон, отличаясь от последней тем, что на смену моделированным стержням пришли винты. Подвздошная фиксация осуществляется за счет введения полиаксиального винта в подвздошную кость между ее наружной и внутренней кортикальными стенками. Использование винтов и поперечных коннекторов значительно упростило технику вмешательства и позволило существенно расширить ее возможности за счет применения винтов различной длины и диаметра, а также с различной высотой резьбы и, следовательно, с различными показателями прочности винта на вырывание.
Согласно существующим литературным данным, частота формирования ложных суставов при использовании подвздошных винтов составляет порядка 5%.
Относительно недавно вместо стандартных подвздошных винтов стали применяться винты, которые вводятся в подвздошные кости через боковые массы крестца на уровне S2 позвонка. Основными преимуществами таких винтов являются менее значительное выстояние их головок под кожу и отсутствие необходимости в использовании поперечных коннекторов для соединения винта с основной конструкцией. Винт вводится в подвздошную кость через точку, расположенную ниже и латеральней заднего крестцового отверстия S1. В первых исследованиях результаты применения данной методики оказались весьма обнадеживающими, проблем со стороны крестцово-подвздошных сочленений не отмечено, однако об отдаленных результатах говорить пока рано.
Показания для подвздошной фиксации:
- Протяженные задние спондилодезы с захватом крестца при лечении нейромышечных сколиозов.
- Синдром плоской спины, требующий проведения корригирующих вмешательств.
- Коррекция перекоса таза.
- Спондилолистез 3 степени и выше как результат перегрузки педикулярных винтов, установленных в S1 позвонок.
- Переломы крестца с картиной позвоночно- газовой диссоциации
- Пояснично-крестцовый спондилодез у пациентов с остеопорозом, например, при сколиотической деформации позвоночника.
Схема расположения винтов в крыльях подвздошных костей.
Предоперационные и послеоперационные рентгенограммы пациента с синдромом плоской спины: в данном случае была выполнена педикулярная субтракционная спондилотомия L3 и коррекция деформации,
включающая задний спондилодез протяженностью от Th4 позвонка до таза.
