Лучевая диагностика травмы желчевыводящих путей (билиарной системы)
а) Терминология:
• Чаще всего травмируется желчный пузырь, затем вне- и внутрипеченочные протоки
• При операции может быть поврежден общий печеночный проток и ворота печени
• Повреждение желчного пузыря:
о Свободная жидкость около желчного пузыря, внутрипросветная или перихолецистическая гематома, утолщение стенок желчного пузыря
о Следующие изменения - нечеткость стенки желчного пузыря, деформация его контура, спадение желчного пузыря, особенно, в сочетании с наличием жидкости в перипузырном пространстве, позволяют предположить перфорацию желчного пузыря
о Нетипичное положение органа (в т.ч. вне ямки желчного пузыря) позволяет предположить его отрыв
• Повреждения желчных протоков:
о Разрыв, пересечение или перевязка, в т.ч. в сочетании с утечкой желчи
о Свободная жидкость или ограниченные скопления жидкости (биломы) около билиарного дерева (в правом верхнем квадранте)
о Расширение проксимальных отделов билиарного дерева, резкое сужение протока в области разрыва или стриктуры
о Для непосредственной визуализации утечки желчи или стриктуры может использоваться гепатобилиарный МР-контраст (например Eovist)
о Гепатобилиарная сцинтиграфия с Тс-99m характеризуется высокой чувствительностью в обнаружении утечки желчи и обструкции желчных протоков
о Утечка желчи при холангиографии выглядит как активная экстравазация контраста на ограниченном участке
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется гематома, отделяющая желчный пузырь от ямки желчного пузыря, где он должен располагаться в норме. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство, был обнаружен отрыв желчного пузыря и утечка желчи.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у пациента после холецистэктомии определяется тугая стриктура желчного протока в непосредственной близости от клипсы, что позволяет сделать вывод о ее (стриктуры) ятрогенной природе. В этом случае наличие стриктуры обусловило необходимость в холецистэктомии.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, получившего тупую травму живота, определяется глубокий разрыв печени, а также небольшое скопление геморрагической жидкости в брюшной полости. Глубина разрыва позволяет заподозрить пересечение желчных протоков; у пациента возникла симптоматика желчного перитонита.
(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) у этого же пациента определяется экстравазация контраста из «оборванного» желчного протока. Билиарное стентирование позволило добиться успешного излечения, необходимости в операции не возникло, произошло заживление повреждений печени и желчных протоков.
б) Клинические особенности:
• Травматические повреждения билиарного дерева встречаются редко и составляют только 0,1% всех обращений по поводу травмы
• Ятрогенные повреждения больше распространены: в США около двух с половиной тысяч случаев повреждения желчных протоков обусловлены холецистэктомией
• Лечение при повреждениях желчного пузыря заключается в холецистэктомии
• При повреждениях небольших желчных протоков показано консервативное лечение (стентирование протоков, дренирование скоплений жидкости)
• Более тяжелые повреждения требуют хирургического лечения (обычно выполняется гепатикоеюностомия по Ру)
