ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Ишемический холангит, ишемическая холангиопатия
2. Определение:
• Неанастомотические стриктуры желчных протоков аллографата печени изначально описывались в условиях тромбоза или стеноза печеночной артерии, но в настоящее время известно, что они могут возникать в результате широкого ряда микроангиопатий и иммунных повреждений
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков в аллографте печени
• Локализация:
о Внутри- и/или внепеченочные протоки
о Чаще всего происходит поражение средней трети общего желчного протока и области слияния печеночных протоков, затем - внутрипеченочных протоков
• Морфология:
о Единичная стриктура или мультифокальные стриктуры
о Длина различна: поражение короткого или длинного сегмента
2. Рентгенография:
• Холангиография (ЭРХПГ/чрескожная чреспеченочная холангиография) - «золотой стандарт» диагностики ишемического холангита:
о Изменения, выявляемые при холангиографии, могут быть практически идентичны таковым при первичном склерозирующем холангите
о Неравномерная ширина просвета желчных протоков, принимающих вид «бус»: чередование участков стеноза, сегментов нормальной ширины и слегка расширенных сегментов:
- Стриктуры прогрессируют со временем: в начале возникает деформация желчного протока, затем - стойкое сужение протока вследствие фиброза
- Редко происходит диффузный некроз и разрушение протоков
о Желчные цилиндры выглядят как дефекты наполнения в просвете протоков
о Может обнаруживаться сообщение между желчными протоками и внутрипеченочными биломами
(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с тромбозом печеночной артерии определяется диффузная деформация желчных протоков, с наличием хорошо заметных дефектов наполнения в просвете центральных протоков - изменения, сопоставимые с ишемической холангиопатией. Визуализируется дренажная трубка.
(Справа) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме у этого же пациента определяется диффузное расширение желчных протоков с наличием «цилиндров» с гиперинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, вызывающих расширение желчных протоков. Также визуализируется дренаж установленный в расширенный желчный проток.
3. КТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Неравномерное расширение «разбросанных» по печени желчных протоков; утолщение и гиперконтрастирование их стенок:
о Наличие инфаркта печени или внутрипеченочной биломы после трансплантации печени требует быстрой и тщательной оценки печеночной артерии на предмет тромбоза или стеноза о Плотные включения желчи, имеющие вытянутую форму, в протоках, являются крайне подозрительным признаком ишемической холангиопатии:
- На КТ их сложно отличить от камней, поскольку и камни, и желчь имеют высокую плотность
• КТ не позволяет обнаружить повреждение билиарной системы ишемического типа на ранней стадии:
о Расширение желчных протоков в трансплантате печени (выше места сужения) может отсутствовать даже несмотря на выраженный стеноз протоков
о При наличии явного клинического подозрения на поражение билиарной системы ишемического типа возникает необходимость в холангиографии (ЭРХПГ, МРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии)
• КТ-ангиография позволяет выявить сужение или тромбоз печеночной артерии
4. МРТ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Данные МРХПГ и холангиографии в значительной степени соответствуют друг другу
• Для визуализации билиарной системы может использоваться гепатобилиарный контраст, например Eovist:
о Чаще всего применяется для оценки стриктур после гепатикоеюностомии
• Т2 ВИ, МРХПГ, Т1 ВИ с контрастным усилением (Eovist) позволяют обнаружить деформацию просвета протоков, стеноз, расширение протоков, «разбросанных» в печени
• Могут также обнаруживаться внутрипеченочные биломы с гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ или инфаркты печени
• В расширенных центральных протоках могут быть выявлены вытянутые включения с высокой интенсивностью сигнала на Т1 ВИ-желчные «цилиндры» («слепки»):
о Практически никогда не определяются при отсутствии ишемической холангиопатии и почти во всех случаях позволяют сделать однозначное заключение об этом заболевании
о МРТ дает возможность дифференцировать уплотненную желчь (с гиперинтенсивным на Т1 ВИ сигналом) и камни (с гипоинтенсивным сигналом на всех пульсовых последовательностях)
• МР-ангиография позволяет выявить тромбоз или стеноз печеночной артерии
5. УЗИ признаки повреждения желчных протоков при ишемии:
• Серошкальное исследование:
о Обладает низкой чувствительностью при ранних стадиях повреждения билиарной системы ишемического типа
о Позволяет обнаружить расширение внутрипеченочных желчных протоков и утолщение их стенок о Желчные «цилиндры» выглядят как эхогенные включения в расширенных желчных протоках
о Длительная билиарная ишемия, обусловленная тромбозом или стенозом печеночной артерии, может приводить к появлению интрапаренхиматозных скоплений жидкости (билом)
о Расширение внепеченочных протоков является неспецифической находкой после трансплантации печени и не обязательно означает ишемическую холангиопатию:
- Необструктивное расширение внепеченочных протоков (при отсутствии расширения внутрипеченочных желчных протоков) может быть вызвано папиллярной дискинезией или несоответствием размера протоков донора и реципиента
• Пульсовая допплерография:
о Оценка признаков тромбоза или стеноза печеночной артерии:
- Стеноз печеночной артерии (или хронический стеноз с формированием коллатералей):
Турбулентный ток крови в печеночной артерии и фокальный «элайзинг-эффект» в области стеноза
У 11 % пациентов обычно наблюдается в области анастомоза (в среднем через три месяца после операции)
Tardus parvus: снижение высоты пульсовых волн и их замедление (время систолического ускорения >100 мс): форма допплеровских волн становится закругленной, снижается скорость подъема волны
Индекс резистентности внутрипеченочных артерий <0,5
Пиковая систолическая скорость в анастомозе >200 см/с
Пиковая систолическая скорость в печеночной артерии в постанастомотическом отделе <48 см/с (наблюдение может повышать специфичность исследования)
- Тромбоз печеночной артерии: невозможность визуализации печеночной артерии на УЗИ:
При УЗИ некоторые особенности (малое сонографическое «окно», спазм артерии, низкий сердечный выброс, выраженный отек паренхимы печени) могут привести к ложному заключению о тромбозе печеночной артерии; для подтверждения (опровержения) результатов требуется КТ- или МР-ангиография
Тромбоз обычно возникает через несколько недель или месяцев после операции
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Холангиография (ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография): «золотой стандарт» диагностики; метод также позволяет выполнить интервенционное вмешательство
о МРХПГ-лучший неинвазивный метод выявления изменений билиарного дерева
о УЗИ, дополняемое КТ- или МР-ангиографией, для оценки тромбоза и стеноза печеночной артерии
(Слева) На рентгенограмме (холангиография) у пациента, которому была выполнена трансплантация печени, с известным тромбозом печеночной артерии, определяются классические признаки ишемической холангиопатии с множественными стриктурами внутри- и внепеченочных протоков. Изменения неотличимы от таковых при первичном склерозирующем холангите.
(Справа) На рентгенограмме (холангиография) у пациента с выраженным стенозом печеночной артерии, которому была выполнена трансплантация печени, определяется диффузная деформация билиарного дерева с наличием стриктур — изменения, обусловленные ишемической холангиопатией.
в) Дифференциальная диагностика повреждения желчных протоков при ишемии:
1. Стриктура анастомоза желчных протоков:
• Чаще всего возникают стриктуры анастомоза между холедохом донора и реципиента (при ортотопической трансплантации) или между холедохом и тощей кишкой (при пересадке печени от живого донора)
• Возникает изолированно и не сочетается с другими стриктурами билиарного дерева
3. Первичный склерозирующий холангит:
• Может быть практически не отличим от ишемического холангита при холангиографии или МРХПГ
• Может рецидивировать спустя годы после трансплантации печени, в то время как ишемическая холангиопатия имеет тенденцию к возникновению в первые несколько месяцев после трансплантации
4. Холедохолитиаз:
• Нарушение состава желчи после трансплантации печени приводит к повышению риска формирования желчных конкрементов
• На КТ или ЭРХПГ конкременты могут быть ошибочно приняты за желчные «цилиндры»
• Конкременты характеризуются сигналом низкой интенсивности во всех пульсовых последовательностях
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины, которой четыре года назад была выполнена трансплантация печени, определяется обширный билиарный некроз. Левый печеночный проток неравномерно расширен, в то время как правый«замаскирован» расположенной поблизости биломой. Пациентке была выполнена ретрансплантация.
(Справа) На МРХПГ у пациента, которому ранее была выполнена трансплантация печени, определяется доминирующая ишемическая стриктура и умеренно выраженное расширение внутрипеченочных протоков. При допплерографии не было обнаружено признаков непроходимости печеночной артерии. При исследовании биоптата печени были выявлены изменения, соответствующие ишемическим повреждениям при реперфузии.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неанастомотические стриктуры желчных протоков первоначально описывались при тромбозе печеночной артерии; бытовало мнение, что в их возникновении играет роль только ишемия:
- Ранний тромбоз печеночной артерии до формирования транскапсулярных коллатералей приводит к нарушению кровоснабжения желчных протоков и их ишемическому повреждению
- При отсутствии нарушения кровотока в печеночной артерии (тромбоз или стеноз): повреждение билиарной системы ишемического типа:
Не считается мультифакторным заболеванием
о Факторы риска:
- Ишемическое повреждение:
Длительная тепловая ишемия (при заборе органа и его имплантации)
Длительная холодовая ишемия
Реперфузионное повреждение
Нарушение кровотока в печеночной артерии (тромбоз, стеноз, повышение резистентности)
- Повреждения иммунного характера:
Несовместимость по системе АВ0
Аутоиммунные заболевания, имеющиеся у пациента до трансплантации печени (первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит и др.)
Цитомегаловирусная инфекция
Хроническое отторжение: непосредственное повреждение эпителия желчных протоков в сочетании с опосредованным повреждением в результате артериопатии
- Повреждение, обусловленное солями желчных кислот:
Нарушение состава желчи и ее реологических свойств
о Наиболее подвержены ишемии эпителиальные клетки желчных протоков:
- Т.к. кровоснабжаются исключительно по системе печеночной артерии, при этом 50% артериальной крови поступает к желчным протокам через перибилиарное сосудистое сплетение (сеть сосудов малого калибра, посредством которой осуществляется кровоснабжение желчных протоков)
- Особенностью, присущей желчным протокам, является склонность к повреждению, обусловленному реперфузией/реоксигенацией
о Заболевания, ассоциированные с ишемической холангиопатией: врожденная геморрагическая телеангиэктазия, лучевое поражение, узелковый полиартериит, выраженный атеросклероз, васкулиты
о Холангиопатия после интраартериальной химиотерапии, химиоэмболизации печеночной артерии, а также холангиопатия при СПИДе может быть частично обусловлена ишемией
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Проявления не специфические и включают в себя дискомфорт в животе, признаки холестаза, ↑ температуры тела
о ↑ уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Обычно возникает в первые полгода после трансплантации
о Заболеваемость: 5-15% (в начале эры трансплантации составляла -30%, в настоящее время наблюдается ее снижение)
3. Течение и прогноз:
• Образование желчных «цилиндров» («слепков») может приводить к «билиарному cast-синдрому», проявляющемуся нарушением тока желчи с возникновением билиарной обструкции и развитием инфекционных осложнений
• Осложнения со стороны желчных протоков после трансплантации печени связаны с повышенной смертностью:
о Около 50% пациентов в конечном счете или погибают, или нуждаются в ретрансплантации
4. Лечение:
• Первоначальное лечение: эндоскопическое или чрескожное расширение/стентирование стриктур и удаление желчных «цилиндров» (с показателем успешности около 50%), возможно, в сочетании с чрескожным чреспеченочным дренированием
• Препараты урсодеоксихолевой кислоты (урсодиол): теоретически позволяют улучшить состав желчи и ее реологические свойства, но с низким уровнем доказательности
• При внепеченочных стриктурах, не поддающихся расширению/ стентированию, применяется гепатикоеюностомия Roux-en-Y
• У пациентов с вторичным билиарным циррозом, рецидивирующим холангитом, прогрессирующим холестазом может возникнуть необходимость в ретрансплантации
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• КТ и УЗИ нечувствительны в оценке ишемического повреждения желчных протоков на ранней стадии:
о При подозрении на ишемическое повреждение желчных протоков необходимо выполнение МРХПГ или холангиографии
• При подозрении на ишемический холангит для оценки проходимости печеночной артерии необходимо выполнение допплеровской сонографии и КТ- или МР-ангиографии - для подтверждения
ж) Список использованной литературы:
1. Luo Y et al: Graft cholangiopathy: etiology, diagnosis, and therapeutic strategies. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 13(1): 10-7, 2014
