2. Определения:
• Осложнения антирефлкжсных вмешательств, применяемых у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)
• ФП по Ниссену: полная (на 360°):
о Подход: выполняется лапароскопически и открытым способом о Дно желудка обертывается на 360° вокруг внутрибрюшной части пищевода с целью создания антирефлюксного клапана
о Одновременно вправляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, на диафрагму в области пищеводного отверстия накладываются швы
• ФП по Туле: частичная (на 270°):
о Создается задний клапан, частично охватывающий пищевод
• Операция Бэсли Марк IV: открытое хирургическое вмешательство, которое подразумевает создание манжеты, на 240° окружающей дистальные отделы пищевода латерально с левой стороны:
о Часть пищевода, расположенная в брюшной полости, пришивается ко дну желудка, вследствие угол пищеводно-желудочного перехода становится острым (угол Гиса)
о Можно выполнить минимально инвазивное вмешательство
б) Визуализация:
1. Рентгенография при осложнении фундопликации:
• Рентгеноскопия
• Перед операцией необходимо определить:
о Наличие, тип и размер ГПОД:
о Невправимость ГПОД или «короткий пищевод»:
- Желудок смещен в грудную клетку и не возвращается обратно в брюшную полость при принятии пациентом горизонтального положения
- Может потребоваться гастропластика по Коллису (эффективное удлинение пищевода путем создания желудочной трубки)
- При ФП по Ниссену-Коллису манжета обворачивается вокруг вновь сформированного «пищевода» (неоэзофагуса) в брюшной полости
о Также оценивается рефлюкс и перистальтика пищевода:
- ФП относительно противопоказана при выраженной дискинезии
• Нормальные (ожидаемые) изменения после операции:
о Фундопликационная манжета по Ниссену: четко очерченное образование в области дна желудка с ровными контурами и гладкой поверхностью:
- Дистальный отдел пищевода конически равномерно сужен в центре манжеты, равномерно сдавливающей его
- Длина конически суженного сегмента составляет 2-3 см
- «Псведоопухолевый» дефект наполнения в области дна желудка, обусловленный фундопликационной манжетой:
Дефект более выражен при полной манжете после ФП по Ниссену, чем при частичной после ФП по Тупе или Бэсли
Лучше выявляется на рентгенограммах в положении пациента стоя, т. к. края манжеты очерчиваются газом в области дна желудка, или лежа на спине, когда манжета выглядит как дефект наполнения на фоне бариевой взвеси
о ФП по Тупе (частичная, задняя):
- Часть манжеты может быть заполнена бариевой взвесью:
Это не следует ошибочно принимать за утечку контрастного вещества или расхождение швов
Дистальные отделы пищевода должны оставаться «сдавленными»
о Операция Ниссена-Коллиса:
- Пищеводно-желудочный переход (на уровне кольца В) располагается над диафрагмой
- Интактная манжета вокруг проксимальных отделов желудка (неоэзофагус) находится под диафрагмой:
Можно обнаружить складки желудка в «неоэзофагусе»
о Операция Бэлси Марк IV:
- Размер дефекта наполнения меньше, чем после ФП по Ниссену
- Сформированы два отдельных угла в области пищевода, прикрытой манжетой
• Осложнения, обусловленные фундопликационной манжетой:
о Тугая манжета:
- Фиксированное сужение дистальных отделов пищевода и задержка его опорожнения
- Может также быть выявлено растяжение желудка газом (синдром вздутия)
о Полное нарушение целостности (расхождение) фундопликационных швов:
- Лучевая картина может быть нормальной и напоминать таковую у пациентов, которым не выполнялось какое-либо оперативное вмешательство
- Рецидив ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса
- Выбухание желудка над диафрагмой
- Не определяются ожидаемые после ФП изменения: дефект наполнения, обусловленный фундопликационной манжетой и сужение дистального отдела пищевода
о Частичное расхождение фундопликационных швов:
- Не полностью интактная манжета, отсутствие сдавливания дистального отдела пищевода
- Один или большее количество маленьких выбухающих участков в области дна желудка
о Соскальзывание манжеты, наложенной по Ниссену:
- Интактная манжета может соскальзывать относительно желудка
- Из-за сдавливания желудка соскользнувшей манжетой он принимает вид «песочных часов»
о Миграция манжеты в грудную полость:
- Интактная манжета может частично/полностью смещаться в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы
• Осложнения, не обусловленные манжетой:
о Нарушение герметичности, формирование фистулы:
- Определяются при экстравазации перорального контраста
- Нетипичное осложнение, т. к. обычно не выполняются разрезы ни стенки пищевода, ни стенки желудка
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии в положении пациента полулежа, определяется интактная, но «тугая» фундопликационная манжета, обусловливающая стойкое расширение пищевода и задержку его опорожнения. Нижний контур манжеты визуализируется как дефект наполнения в области дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме в положении пациента стоя определяется значительное расширение пищевода и задержка его опорожнения — признаки «излишне тугой» фундопликационной манжеты, наложенной по Ниссену.
(Слева) На рентгенограмме определяется смещение интактной манжеты, наложенной при фундопликации по Тупе, в грудную полость. Контраст заполняет часть дна желудка, из которой сформирована манжета, но компрессия дистальных отделов пищевода сохраняется.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется «соскользнувшая» фундопликационная манжета с нарушенной целостностью, наложенная по Ниссену- Коллису. Бариевая взвесь заполняет часть манжеты сформированной из дна желудка, которая «соскользнула» в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Нарушение целостности швов повлекло ослабление компрессии вновь сформированного «пищевода». Область пищеводно-желудочного перехода «отмечена» кольцом.
(Слева) «Соскальзывание» интактной фундопликационной манжеты Тупе проявляется в виде сдавливания дистального отдела пищевода, расположенного над диафрагмой.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в положении пациента лежа на спине во время этого же исследования, определяется, что бариевая взвесь заполняет часть манжеты Тупе, что не следует ошибочно расценивать как перфорацию. Обратите внимание на интактные складки желудка в манжете. Фундопликация по Тупе часто применяется у пожилых пациентов с ослабленной перистальтикой пищевода, признаки которой в виде замедленного опорожнения и третичных сокращений определяются и у этого пациента.
3. КТ при осложнении фундопликации:
• Манжета: образование мягкотканной плотности, окружающее дистальные отделы пищевода в брюшной полости:
о Распространяется каудально на протяжении - 3 см
о В норме после вмешательства пищевод находится в спавшемся состоянии без газа или жидкости, вызывающих его растяжение
• Расхождение манжеты: отсутствие циркулярного утолщения, обусловленного манжетой, вокруг дистальных отделов пищевода:
о Может обнаруживаться рецидив ГПОД, обратный заброс контрастного вещества в пищевод
• При выходе интактной фундопликационной манжеты через пищеводное отверстие диафрагмы на реформатированных изображениях в корональной плоскости она выглядит как объемное образование средостения
• Повреждение ближайших органов в результате ретракции:
о Может возникать разрыв печени или селезенки
о Разрыв правого желудочка, тампонада сердца:
- Повреждается ретрактором печени во время лапароскопической ФП
о Кровотечение и гематома в стенке желудка/в забрюшинном пространстве поблизости от желудка и 12-перстной кишки
• Скопления жидкости в брюшной полости или средостении:
о Асцит, нарушение оттока лимфы, гематома, присоединение инфекции, возможна также утечка содержимого, абсцесс
о Дренирование под контролем КТ позволяет избежать повторного вмешательства
• Перфорация полого органа:
о Контраст вне просвета органа, свободный газ в грудной или брюшной полости
• Тромбоз верхней брыжеечной и портальной вены:
о Возникает редко, спустя 2 недели после лапароскопической ФП
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический критерий:
о Видеорентгеноскопия пищевода с контрастным усилением и выполнением рентгенограмм:
- Позволяет оценить изменения структуры, морфологии
- Осложнения со стороны манжеты, нарушение герметичности, наличие стойкого рефлюкса
о КТ выполняется при сильной боли в животе или груди, подозрении на повреждение внутренних органов, при абсцессе
• Выбор протокола:
о Рентгеноскопию пищевода сразу после оперативного вмешательства необходимо проводить с водорастворимым контрастным препаратом
о Рентгенограммы выполняются изначально в косых проекциях, в положении пациента стоя
о А также в положении пациента лежа на спине с целью исключить утечку контраста или рефлюкс
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода, определяется утечка контраста и газа в средостение, что свидетельствует о перфорации пищевода или манжеты.
(Справа) На аксиальном КТ срезе, относящемся к этому же случаю, визуализируются скопления газа и жидкости в средостении в результате перфорации фундопликационной манжеты, наложенной по Ниссену.
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода пациенту, которому недавно была выполнена операция по поводу околопищеводной грыжи большого размера в сочетании с фундопликацией, определяется утечка контрастного вещества в средостение из дистальных отделов пищевода, и малое количество контрастного вещества, попавшее в желудок.
(Справа) На КТ без контрастного усиления в этом же случае визуализируется большое скопление жидкости, имеющей плотность, близкую к плотности воды, в средостении, а также остаточное грыжевое выпячивание желудка. Плотное контрастное вещество, находящееся вне просвета органа, свидетельствует о нарушении герметичности возле зоны оперативного вмешательства.
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода пожилой женщине, у которой после фундопликации появилась боль в грудной клетке и повысилась температура тела, определяется утечка контрастного вещества в средостение и плевральную полость слева, что свидетельствует о нарушении герметичности дистальных отделов пищевода. В желудок контраст попадает в очень малом количестве.
(Справа) На аксиальной нативной КТ визуализируется трубка в левой половине грудной клетки, установленная с целью дренирования отграниченного левостороннего гидропневмоторакса (который здесь не показан). Определяется левосторонняя нижнедолевая пневмония; видны также включения газа и контраста в средостении.
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной пожилому мужчине, у которого наблюдалось снижение гематокрита после оперативного лечения по поводу большой околопищеводной грыжи, определяется гематома в средостении — в том месте, где ранее находился выпавший в грудную полость желудок. Также определяется гемоторакс.
(Справа) У этого же пациента визуализируются металлические якоря после пластики дефекта диафрагмы сетчатым протезом по поводу грыжи большого размера, видна также гематома средостения, которую нельзя ошибочно интерпретировать как утечку контрастного вещества.
(Слева) В этом случае фундопликация была выполнена мужчине 67 лет неопытным хирургом. Во время операции возник разрыв селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. На КТ после операции определяется газ и жидкость в ложе селезенки.
(Справа) На более каудальном КТ срезе визуализируется отграниченное скопление газа и жидкости, которое, как выяснилось позже, было обусловлено утечкой в зоне оперативного вмешательства. Виден также небольшой разрыв печени.
(Слева) На более каудальном КТ срезе визуализируется большее количество свободного газа и жидкости в результате нарушения герметичности зоны фундопликации.
(Справа) На реформатированном сагиттальной КТ определяется скопление внепросветного газа и жидкости под диафрагмой возле зоны фундопликации.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неопытность хирурга, техника операции
• Показания к выполнению антирефлюксных вмешательств:
о Неэффективность медикаментозного лечения
о Побочные эффекты, возникшие в результате длительного приема лекарственных препаратов
о Осложнения ГЭРБ, эзофагит, стриктура, рецидивная аспирационная пневмония, астма и т. д.
• При оперативном вмешательстве также проводится устранение больших околопищеводных грыж, ассоциированных с ГЭРБ
д) Клинические особенности:
1. Проявления осложнений фундопликации:
• Тугая манжета вызывает дисфагию, является преходящим состоянием в раннем послеоперационном периоде:
о Синдром вздутия, чувство переполнения в верхних отделах живота, невозможность отрыжки, раннее насыщение, метеоризм
• Тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея
• Миграция манжеты в грудную полость:
о В 64% случаев миграция манжеты в грудную полость обусловливала наличие клинической симптоматики
• Смещение желудка в грудную полость после ФП является крайне редким, потенциально жизнеугрожающим состоянием:
о Может приводить к завороту желудка, ущемлению желудка в грудной полости, острой перфорации желудка
• При недостаточно туго наложенной манжете или при ее расхождении вновь возникают симптомы рефлюкса
• Нарушение герметичности: боль, ↑ температуры, лейкоцитоз
• Повреждение внутренних органов: боль, падение гематокрита
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Число осложнений увеличивается, т. к. нередко лапароскопическая ФП проводится без четкого отбора пациентов:
- Миграция манжеты в грудную полость: возникает в 30% случаев после ФП по Ниссену, в 9% случаев после открытого хирургического вмешательства:
Зависит от опыта и навыков хирурга
- Частота развития околопищеводной грыжи выше после лапароскопического вмешательства, чем после открытого
3. Течение и прогноз:
• Преимущества лапароскопической ФП: безопасность, эффективность, уменьшение времени нахождения в стационаре и длительности восстановительного периода:
о Контрольные исследования даже через длительное время после лапароскопической ФП подтверждают ее эффективность, сопоставимую с открытым вмешательством, при более низкой смертности
• Лапароскопическая ФП по Тупе и по Ниссену:
о Характеризуются схожими краткосрочными результатами
о В отдаленном периоде не наблюдается различий в частоте возникновения постфундопликационной симптоматики, обусловленной синдромом вздутия
о Рецидив ГЭРБ после ФП по Ниссену: в 8% наблюдается симптоматический рефлюкс, в 4% рефлюкс объективно подтверждается:
- После ФП по Тупе: симптоматическая ГЭРБ (20%), объективно подтвержденная (51%)
- Уровень удовлетворенности пациентов результатами вмешательства ниже, может потребоваться возобновление приема ингибиторов протонной помпы
• Лапароскопическая ФП: уровень ранних послеоперационных осложнений составляет 3,5-5%:
о Число неудачных операций, при которых необходимо повторное вмешательство, составляет 2-17%
• Исход: благоприятный, пока фундопликационная манжета остается интактной:
о Общий уровень смертности составляет 0,3%
• Антирефлюксные операции выполняются в основном с целью улучшения качества жизни путем устранения симптомов ГЭРБ:
о Существует небольшая вероятность усиления симптомов рефлюкса после ФП у 1-2% пациентов
о Другие симптомы, являющиеся побочными эффектами операции, могут неблагоприятно сказываться на качестве жизни
4. Лечение осложнений фундопликации:
• Минимизация осложнений достигается путем наработки хирургом опыта и отработки им практических навыков:
о Использование соответствующих оперативных техник и методов диагностики
о Низкий «порог» для выполнения раннего повторного лапароскопического вмешательства, раннее осуществление рентгеновских исследований с контрастом
о В 5-10% случаев при лапароскопическом вмешательстве требуется смена доступа и выполнение «открытой» операции
• При дилатации пищевода, если сохраняются дисфагия или синдром вздутия, необходимо повторное вмешательство с целью ослабления манжеты, сформированной вокруг пищевода
• Повторная лапароскопическая ФП по Ниссену может быть успешно выполнена после первичной с низким уровнем осложнений
• Для предотвращения рецидива грыжи после лапароскопической ФП по Ниссену:
о Необходимо адекватное закрытие дефекта путем сшивания ножек диафрагмы и наложения якорных швов между желудком и диафрагмой
о Использование сетчатых протезов для укрепления ножек диафрагмы
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Предоперационная рентгеноскопия имеет решающее значение:
о Для идентификации наличия, типа, размера ГПОД, особенно при невправимых грыжах (короткий пищевод)
о Для выявления стриктуры, пищевода Барретта, рака пищевода
о Для определения степени нарушения моторики пищевода
• Контрольная рентгеноскопия после операции должна стать практически рутинным методом исследования:
о КТ выполняется при подозрении на утечку, обусловленную нарушением герметичности, или кровотечение
ж) Список использованной литературы:
1. Schijven МР et at: Laparoscopic surgery for gastro-esophageal acid reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 28(1 ):97-109, 2014
2. Jobe BA et al: Preoperative diagnostic workup before antireflux surgery: an evidence and experience-based consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg. 217(4):586-97, 2013
3. LeBedis CAetal: Thediagnosticand therapeutic roleof imaging in postoperative complications of esophageal surgery. Semin Ultrasound CT MR. 34(4):288-98, 2013
