а) Терминология:
1. Синонимы:
• Суставной перелом, перелом акромиона, перелом клювовидного отростка, перелом тела
2. Определения:
• Перелом лопатки вследствие прямой травмы или отрыва:
о Кроме того, переломовывих края суставной впадины
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линия линейного перелома на передне-задней, лопаточной Y и аксиллярной рентгенограммах
о Медиализация плечевого сустава:
- Лучше видно на истинной передне-задней проекции лопатки (30° медиолатеральная передне-задняя проекция)
• Локализация:
о Перелом тела лопатки:
- 50-85% переломов лопатки
- Обычно в результате тяжелой прямой травмы
о Перелом шейки лопатки:
- 10-60% переломов лопатки
- Может быть смещение книзу латерального (суставная впадина) отломка
о Перелом суставной впадины (внутрисуставной):
- В большинстве случаев в результате вывиха плеча
- Переломы вследствие прямой травмы обычно больше
о Переломы акромиального и клювовидного отростков
- Переломы в результате прямой травмы или отрыва
- Отрыв клювовидного отростка наблюдается при игре в футбол или других контактных видах спорта
о Перелом остистого отростка:
- Обычно в результате прямой травмы
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента после ДТП определяется просветление в основании акромиального отростка, соответствующее перелому.
(Справа) На лопаточной Y рентгенограмме у этого же пациента подтверждается просветление в области соединения акромиального отростка и ости лопатки. Большинство переломов акромиального отростка можно вылечить консервативно. Кроме того, имеется просветление в основании клювовидного отростка. Пациент не мог принять положение для аксиллярной проекции, поэтому была выполнена КТ.
2. Рентгенография при переломе лопатки:
• Переломы лопатки часто выявляются на рентгенограммах грудной клетки, назначенных при травме:
о При назначении рентгенографии лишь 57% переломов лопатки упоминались в направлении
о У 80% пациентов с переломом лопатки отмечены другие переломы на рентгенограмме органов грудной клетки:
- В основном, переломы плечевой кости, ключицы, переломы ребер
• Линейное просветление в проекции лопатки
• Проекции лопатки:
о Истинная передне-задняя проекция лопатки
о Лопаточная Y-проекция
о Аксиллярная проекция полезна при переломах шейки лопатки и суставного края
3. КТ при переломе лопатки:
• КТ кости:
о Более чувствительная при переломах без смещения
о Лучше виден внутрисуставной перелом:
- Измеряют щель и/или промежуток суставной поверхности
о 3D изображения помогают при планировании операции
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента подтверждается перелом в основании клювовидного отростка, а также перелом акромиона (не показано). Переломы клювовидного отростка с минимальным смещением или наклоном обычно лечатся консервативно.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме виден пациент со сглаженным плечевым суставом после ДТП. Имеется вколоченный перелом шейки лопатки и средней трети ключицы, соответствующий травме при плавающем плечевом суставе.
4. МРТ при переломе лопатки:
• Т1 ВИ:
о Сниженный сигнал от линии перелома и при отеке костного мозга
• T2 ВИ FS:
о Снижение интенсивности сигнала от линии перелома
о Сниженный сигнал при отеке костного мозга
о Повышение интенсивности сигнала от окружающих мышц при травме
• На МРТ визуализируется сопутствующее повреждение связок, мышц или плечевого сплетения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Первичное исследование: истинная передне-задняя и лопаточная Y-проекции плечевого сустава
о Лучшее изображение: КТ с многоплоскостным реформатированием
• Рекомендации по протоколу:
о КТ кости с реформатированием: косая фронтальная и косая сагиттальная проекция, ориентированная на суставную впадину:
- 3D изображения при осложненных переломах
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента, жалующегося на боль в плечевом суставе через два дня после ДТП, видно просветление через поверхность суставной впадины, соответствующее перелому Идеберга II типа. Кроме того, имеется перелом акромиального отростка. Переломы были плохо видны на рентгенограмме грудной клетки.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента подтверждается минимальное смещение поверхности суставной впадины. Переломы суставной впадины II типа с минимальным смещением обычно можно вылечить консервативно.
в) Дифференциальная диагностика перелома лопатки:
1. Клинические данные:
• Перелом проксимальной трети плечевой кости:
о Похожий механизм травмы и клиническая картина
о Более выраженный отек и кровоподтек
• Вывих плеча
• Костно-хрящевая травма суставной впадины
2. Рентгенография:
• Акромиальная кость:
о 2% плечевых суставов, 66% двусторонняя
о Анатомический вариант, представленный соединением из во локнистого хряща акромиона с остью лопатки
о Может способствовать импиджменту плечевого сустава и разрыву ротаторной манжеты
• Гипоплазия суставной впадины:
о Вариант нормы
о Ассоциирована с разнонаправленной нестабильностью и задней нестабильностью/разрывами губы
• Несросшийся апофиз:
о Ростковая зона акромиона зарастает в 25-30 лет
о Центр оссификации основания клювовидного отростка зарастает в 14-16 лет:
- Ростковая зона переходит через треть суставной впадины о Центры в верхушке клювовидного отростка и полулунном медиальном основании зарастают в 18-25 лет
о Нижний полюс суставной впадины зарастает в 20-25 лет
о Нижний угол и медиальный край зарастает в 20-25 лет
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обычно прямая высокоэнергетическая травма:
- У 50% дорожно-транспортное происшествие, у 20% ДТП на мотоцикле
- Лопатка окружена мышцей и суставами с ключицей и плечевой костью, в каждой из которых, возможно, имеется перелом впереди лопатки
• Сопутствующие патологические изменения:
о Значительные сопутствующие травмы у 80-90% пострадавших:
- Пневмоторакс в 15-50% случаев:
Начало может быть отсрочено на несколько дней
- Переломы ребер в 15-50% случаев
- Ушиб легкого в 15-50% случаев
- Повреждение артерии в 10% случаев
- Травма головы у 40% пострадавших
- Перелом ключицы в 25-35% случаев:
Если перелом шейки суставной впадины представлен повреждением двух элементов верхнего поддерживающего плечо комплекса (SSSC): плавающий плечевой сустав
- Травма плечевого сплетения у 5-10% пострадавших:
Распространение перелома на надлопаточную или большую вырезку лопатки
о Летальность 10-15% при переломе лопатки:
- Обычно в результате других травм или осложнений в виде пневмонии
2. Стадирование, градации и классификация перелома лопатки:
• Система Здравковича и Дамхолта:
о I тип: переломы тела
о II тип: переломы клювовидного отростка и акромиона
о III тип: переломы суставной впадины и шейки:
- Труднее поддается лечению
- 6% переломов лопатки
• Система Томпсона:
о I тип: переломы клювовидного отростка, акромиона и небольшие переломы тела
о II тип: переломы суставной впадины и шейки
о III тип: большие переломы тела лопатки
о При II и III типах, более вероятны, сопутствующие травмы
• Классификация Куна переломов акромиона:
о I тип: минимальное смещение
о II тип: имеется смещение, но без потери субакромиального пространства
о III тип: имеется смещение с потерей субакромиального пространства
• Переломы шейки суставной впадины:
о Стабильный: отсутствует перелом ключицы или вывих акромиально-ключичного сустава
о Нестабильный: ассоциированный перелом ключицы или вывих акромиально-ключичного сустава
• Переломы клювовидного отростка:
о От проксимального конца до клювовидно-ключичных связок
о От дистального конца до клювовидно-ключичных связок
• Внутрисуставные переломы суставной впадины (классификация Идеберга):
о I тип: краевой перелом суставной впадины:
- Ia: передний
- Ib: задний
о II тип: поперечный перелом суставной впадины, переходящий на аксиллярный край лопатки, нижний отломок смещен к головке плечевой кости
о III тип: косой перелом суставной впадины, переходящий на верхний край лопатки
- Часто ассоциирован с акромиально-ключичным вывихом или переломом
о IV тип: горизонтальный (поперечный) перелом, пересекающий лопатку от суставной впадины, переходящий на медиальный край тела лопатки
о V тип: IV тип плюс второй перелом, разделяющий нижний отломок суставной впадины
о VI тип: тяжелый оскольчатый перелом поверхности суставной впадины
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина перелома лопатки:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль и гиперчувствительность в надплечье и лопатке
о Может наблюдаться сглаживание плечевого сустава
о Выступающий акромион
о Рука удерживается в положении приведения; отведение очень болезненное
о Кровоподтеки менее выражены, чем при переломе верхней трети плеча
2. Демография:
• Возраст:
о Средний: 35-45 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 0,5% всех переломов о 3-5% переломов плечевого пояса
о Обычно высокоэнергетическая травма:
- Дорожно-транспортное происшествие у 50%
- Дорожно-транспортное происшествие на мотоцикле у 20%
3. Течение и прогноз:
• Обычно хороший результат при консервативном лечении:
о Может уменьшится объем движений
4. Лечение перелома лопатки:
• Консервативное:
о 90% переломов лопатки с минимальным смещением или без смещения
о Цель заключается в восстановлении функции, уменьшение скованности в отдаленном периоде
• Показания к операции:
о Смещение внутрисуставного перелома >3-10 мм или >25-35% суставной поверхности:
- Особенно, если имеется смещение отломка при переломе головки плечевой кости
о Внесуставной перелом с большим смещением:
- Переломы ости лопатки, клювовидного и акромиального отростка со значительным смещением
- Перелом шейки суставной впадины: смещение >1 см или угловое отклонение на 40°.
- Переломы шейки суставной впадины и ключицы: плавающий плечевой сустав:
Травмы двух элементов верхнего поддерживающего плечо комплекса: очень нестабильный плечевой сустав
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• КТ лопатки, если диагноз не ясен
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательно изучают лопатку на рентгенограммах грудной клетки при травме
3. Рекомендации по отчетности:
• Наиболее важно: описывают изменения поверхности суставной впадины
ж) Список использованной литературы:
1. Sandstrom СК et al: Acute shoulder trauma: what the surgeon wants to know. Radiographics. 35(2):475-492, 2015
2. Audige L et al: The AO Foundation and Orthopaedic Trauma Association (АО/OTA) scapula fracture classification system: focus on body involvement. J Shoulder Elbow Surg. 23(2):189-96, 2014
