Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом головки мыщелка плечевой кости:
о Головка мыщелка плечевой кости: оригинальное анатомическое название головки мыщелка плечевой кости
• Костно-хрящевой перелом:
о Термин для острых травм
о Более тонкий отломок суставного хряща и субхондральной кости
• Рассекающий остеохондрит:
о Хроническая повторная травма в результате вальгусного действия
о Юные спортсмены-метатели и акробаты
о Данные соответствуют острому костно-хрящевому перелому
• Болезнь Паннера:
о Неопределенная этиология: нарушенный рост хряща в сравнении с травматическим повреждением
о Дети раннего возраста
о Рентгенологическая неровность центра роста всей головки мыщелка плечевой кости
о Обычно ремоделируется к зрелому возрасту
• Перелом Хана-Штейнталя
• Перелом Кохера-Лоренца
• Перелом Броберга-Морри
• Перелом МакКи
• Повреждение Осборна-Коттерилла
2. Определения:
• Перелом ограничен суставной поверхностью латерального мыщелка плечевой кости
• Может быть костный, костно-хрящевой или чисто хрящевой
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещенный и ротированный полукруглый отломок кпереди от дистального эпиметафиза плечевой кости на боковой рентгенограмме
• Локализация:
о Суставная поверхность латерального мыщелка плечевой кости (головки мыщелка плечевой кости)
• Размер:
о Величина отломка может быть разной:
- 1 тип: большой ротированный костный отломок
- 2 тип: костно-хрящевой отломок может быть очень маленьким
- 3 или 4 тип: множество отломков
- Повреждение, вызванное вальгусным давлением, может быть чисто хрящевым
• Морфология:
о Описаны различные типы:
- Большой отломок отделен фронтальным переломом
- Более тонкий костно-хрящевой смещенный отломок
- Многооскольчатый
- Локальный хрящевой или костно-хрящевой вдавленный отломок:
Обычно передний
Задний при травме в результате переразгибания
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с ротированным переломом головки I типа определяется передне-задняя ротация суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Данные в передне-задней проекции могут быть весьма скудными; часто единственной находкой является слабовыраженный контур нормальной суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этою же пациента определяется передне-задняя ротация на 90° суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Обратите внимание на приподнятые околосуставные жировые подушки, указывающие на гемартроз в результате острой травмы.
(Слева) На сагиттальной 2D КТ с реформатированием определяется оскольчатый перелом головки мыщелка плечевой кости со смещением. Основной отломок часто смещается кпереди и может быть сильно ротирован. Кроме того, имеется перелом венечною и локтевого отростков.
(Справа) На поверхностной 3D КГ у этою же пациента определяется оскольчатый перелом юловки мыщелка плечевой кости. Это 3 тип повреждения согласно как стандартной классификации (перелом Броберг-Моррея), так и системе Брайена и Моррея.
(Слева) На боковой рентгенограмме видна вертикальная линия перелома в дистальном эпиметафизе плечевой кости. Ее точную локализацию определить сложно. В передне-задней проекции (не показано) перелом не был виден. Оценка жировых подушек указывает на гемартроз.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента определяется фронтально ориентированный перелом юловки мыщелка плечевой кости, переходящий медиально на блок. По классификации Брайена и Моррея переход перелома на блок соответствует 4 типу повреждения.
2. Рентгенография при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• В передне-задней проекции часто отсутствуют изменения
• В боковой проекции → ротированный и смещенный костный отломок
• Положительный симптом жировой подушки, указывающий на выпот
• ± внутрисуставные отломки
3. КТ при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• Линия перелома при 1 типе повреждения во фронтальной плоскости
• Перелом может переходить на латеральный край блока
• Костно-хрящевые повреждения хорошо видны
• Чисто хрящевые повреждения не видны:
о КТ-артрография дает лучшую визуализацию
• Внутрисуставные отломки/тела
• Суставной выпот
4. МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• Травму хряща можно увидеть только на Т2ВИ
• Отек костного мозга на Т1ВИ и FS Т2ВИ
• Суставной выпот
• Внутрисуставные тела:
о Обычно в локтевой ямке
о В некоторых случаях в венечной ямке
• Возможно, медиальная дистракционная травма:
о Локтевая коллатеральная связка:
- Разрыв
- Отек
о Сухожилие сгибателя/пронатора:
- Разрыв
- Отек
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Боковая рентгенограмма при травме 1 типа
о МРТ при травме по типу вальгусного давления:
- Часто включает мелкий отломок (и)
- В некоторых случаях чисто хрящевое повреждение
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ:
- Сагиттальная Т1 ВИ и Т2ВИ лучше при определении:
Плоскости перелома
Величины отломка и локализации
Состояния суставного хряща
- Фронтальная Т2ВИ лучше при определении:
Целостности локтевой коллатеральной связки
Состояния комплекса сухожилий сгибателя-пронатора
- Осевая Т2ВИ лучше при определении:
Локализации свободных тел
Состояния комплекса сухожилий сгибателя-пронатора
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом головки лучевой кости с небольшим смещением у пациента со 2 типом перелома головки. Головка имеет нормальный вид.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента виден отломок криволинейного коано-хрящевого перелома, исходящего из суаавной поверхноаи головки мыщелка плечевой коаи. Перелом не виден в передне-задней проекции в связи с тем, что он расположен во фронтальной плоскоаи. Обратите внимание на околосуаавные жировые подушки, указывающие на гемартроз.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется заднебоковой вывих предплечья. Обратите внимание на ротированный и смещенный латерально отломок головки мыщелка плечевой кости, находящийся в одной оси с головкой лучевой коаи. У этого пациента подтвердился оскольчатый перелом (3 тип) головки мыщелка плечевой коаи в сочетании с вывихом предплечья.
(Справа) На осевой КТ через локтелучевой сустав у этого же пациента определяется значительное латеральное смещение оскольчатого перелома головки мыщелка плечевой кости относительнолатерального мыщелка. Видны локтевой и венечный отростки.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава у юноши-питчера 14 лет с болью по латеральному краю локтевого суаава определяется чечевицеобразное просветление в головке мыщелка плечевой кости с незначительным окружающим склерозом, указывающим на рассекающий оаеохондрит. У подроаков с болью в локтевом суааве всегда следует искать именно такие патологические изменения.
(Справа) На сагиттальной МР артрограмме Т1 FS у этого же пациента виден контраст, проникающий под неаабильный, слегка смещенный отломок рассекающего оаеохондрита.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Псевдодефект головки плечевой кости:
• Нормальная вырезка в задней латеральной поверхности головки мыщелка плечевой кости
• Лучше видно на сагиттальных изображениях
• Не ассоциирован с отеком костного мозга или клиническими симптомами
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острый травматический тип:
- Травма при согнутом локтевом суставе → передний перелом
- Травма при разогнутом локтевом суставе → задний перелом
- 1 тип (тип Хан-Штайнтала):
Сдвигающая сила через головку мыщелка плечевой кости
Вследствие давления на головку лучевой кости
- 2 тип (тип Кохлера-Лоренца):
Вальгусное давление на лучеголовчатый сустав
о Повторный травматический тип:
- Механизм травмы в виде вальгусного давления
- Спортсмены, бросающие над головой
- Травма может быть получена при переразгибании:
Задний перелом
Спортивная гимнастика
Волейбол
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом головки лучевой кости
о Повреждение с локтевой стороны:
- Разрыв локтевой коллатеральной связки
- Травма сухожилия флексора-пронатора
о Внутрисуставные тела
2. Стадирование, градации и классификация перелома головки мыщелка плечевой кости:
• Стандартная система:
о 1 тип: перелом Хана-Штейнталя:
- Фронтальная плоскость перелома
- Большой костный отломок
- Обычно включает часть блоковой губы
- Отломок смещен кпереди в венечную ямку и ротирован
о 2 тип: перелома Кохера-Лоренца:
- Более тонкий отломок
- Редко полностью хрящевой
- Смещение отломка кзади
3 тип: перелом Броберга-Моррея:
- Оскольчатый перелом
о 4 тип: перелом МакКи:
- Оскольчатый перелом, переходящий на блок
• Система Брайена и Моррея:
о 1 тип: полный костно-хрящевой перелом
о 2 тип: поверхностный костно-хрящевой отломок
о 3 тип: оскольчатый перелом
о 4 тип: фронтальный перелом по типу трещины, захватывающий головку мыщелка плечевой кости и часть блока
• Повреждение Осборна-Коттерилла: вдавленный перелом у заднелатерального угла головки мыщелка плечевой кости:
о Связано с ротационной нестабильностью локтевого сустава
• Болезнь Паннера:
о Встречается у детей младшего возраста (5-10 лет)
о ± остаточная деформация
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у питчера 12 лет определяется острая травма хряща головки мыщелка плечевой кости с суставным выпотом и хрящевым отломком в локтевой ямке. На этой томограмме хорошо виден дефект хряща передней суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Обратите внимание на суставной выпот.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуализируется нелинейный хрящевой отломок в локтевой ямке, окруженный суставной жидкостью. Отломок, вероятно, ограничивает объем движений.
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у питчера 14 лет виден рассекающий остеохондрит в передней части головки мыщелка плечевой кости. Жидкость под отломком указывает на нестабильность. Киста указывает на хронический процесс.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента под отломком в видна жидкость, что подтверждает нестабильность.
(Слева) Фронтальная МРТ Т2ВИ FS, локтевой сустав волейболиста 21 года после травмы в положении переразгибания. Субхондральный отек костного мозга в головке мыщелка плечевой кости и хрящевой дефект неправильной формы расположены более сзади, чем обычно при травме в результате бросания.
(Справа) На сагиттальной МРТ PDBИ FS у этого же пациента видно заднее расположение травмы головки мыщелка плечевой кости. Задний ушиб или перелом головки мыщелка плечевой кости является характерным при травме с механизмом переразгибания.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость по латеральному краю локтевого сустава о Ограниченные движения вследствие внутрисуставного отломка
• Другие признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава, если ассоциирован с повреждением локтевой коллатеральной связки
2. Демография:
• Пол:
о 1 тип: М < Ж:
- Вероятно, вследствие ↑ несущего угла локтевого сустава (у женщин)
о Костно-хрящевые повреждения: М>Ж:
- Травмы при метании спортивных снарядов над головой
• Эпидемиология:
о Переломы 1 типа составляет <1% от переломов локтевого сустава
о Травмы при вальгусном давлении:
- Спортсмены-метатели спортивных снарядов:
Травма встречается при вальгусном положении и сгибании локтевого сустава
Дефект находится обычно в передней части головки плечевой кости
- Гимнасты:
Травма встречается при вальгусном положении и разгибании локтевого сустава
Дефект находится обычно в задней части головки плечевой кости
3. Течение и прогноз:
• Острый перелом без лечения → нарушение функции с ограниченным объемом движений и ранним артритом
• Рассекающий остеохондрит без лечения → обычно прогрессирует до нестабильности
• Болезнь Паннера без лечения/консервативное лечение → обычно полное выздоровление
4. Лечение:
• Большие отломки обычно вправляют оперативно с фиксацией спицами или шурупами
• Меньшие отломки можно просто удалить
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Перелом лучевого нерва
• Сопутствующая травма медиальных структур как часть травмы при вальгусном сдавлении:
о Травма локтевой коллатеральной связки
о Травма сухожилия сгибателя-разгибателя
• Наличие внутрисуставных тел
2. Рекомендации по интерпретации изображений:
• Перелом может быть плохо виден на передне-задней рентгенограмме
• Изучают боковую рентгенограмму на предмет ротированной или отсутствующей суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости
• Могут отсутствовать малые костно-хрящевые или чисто хрящевые повреждения на всей рентгенограмме
3. Рекомендации по отчетности:
• Тщательно ищут внутрисуставные антитела
• Описывают величину и локализацию суставного поверхностного дефекта
• Описывают любое сопутствующее повреждение медиального отдела половины дистального эпиметафиза плечевой кости
ж) Список использованной литературы:
1. Suko J et al: Capitellar fractures in children. OrtopTraumatol Rehabil. 16(6):573-9,2014
2. Bancroft LW et al: Osteochondral lesions of the elbow, Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
3. Bilsel Ket al: Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 133(6):797-804, 2013
4. Davis KW etal: Upper extremity injuries in young athletes. Semin Musculoskelet Radiol. 16(4):269-79, 2012
5. Jans LB etal: MR imaging findings and MR criteria for instability in osteochondritis dissecans of the elbow in children. EurJ Radiol. 81 (6): 1306-10, 2012
6. Smith MV et al: Surgical treatment for osteochondritis dissecans of the capitellum. Sports Health. 4(5):425-32, 2012
7. Baker CL 3rd etal: Osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med. 38(9): 1917-28, 2010
8. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: upper extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):1199-211,2010
9. Cheung EV: Fractures of the capitellum. Hand Clin. 23(4):481-6, vii, 2007
10. Kijowski R, De Smet AA. MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. Am J Roentgenol. 185:1453-9, 2005
11. Rosenberg ZS et al: Pseudodefect of the capitellum: potential MR imaging pit-fall. Radiology. 191 (3):821 -3, 1994
