1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Перфорация костно-хрящевой части носовой перегородки носа ± раковин/неба в отсутствие мягкотканного образования
• Локализация:
о Слизистая оболочка и хрящ носовой перегородки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Костная КТ оптимальна для оценки распространенности деструкции костей
(Слева) При аксиальной «костной» КТ у пациента, длительно принимающего кокаин (путем вдыхания через нос) определяется массивная перфорация носовой перегородки. Визуализируются рубцы и спайки между наружной стенкой носа и задними отделами носовой перегородки слева.
(Справа) При корональной КТ (реконструкция) определяется большой дефект в носовой перегородке, обусловленный кокаиновым некрозом. Обратите внимание на отсутствие средней и нижней носовой раковины, обусловленное эрозиями.
3. КТ при кокаиновом некрозе носа:
• Костная КТ:
о Эрозии носовой перегородки
о Эрозии частей одной или обеих нижних носовых раковин у > 50%
о Возможна деструкция наружной стенки носа, неба, орбиты
1. Травматическая перфорация носовой перегородки:
• Некроз перегородки из-за гематомы ее хрящевой части, приводящей к ишемии
• Ринотиллексомания (привычка ковырять в носу) приводит к повреждению перегородки вследствие повторяющихся травм/воспаления:
о Лучевые признаки: перфорация перегородки, отсутствие ее передних/нижних отделов
2. Синоназальный гранулематоз с полиангиитом (ГПА):
• Некротический гранулематозный васкулит
• Мягкотканные узлы
• Преимущественное поражение носовой перегородки и раковин
3. Синоназальный саркоидоз:
• Системный гранулематоз с более редким поражением носа/пазух, чем при ГПА
• Преимущественное поражение носовой перегородки и нижней раковины
4. Синоназальная неходжкинская лимфома:
• Преимущественное поражение полости носа; часто -деструкция перегородки
• Большое мягкотканное образование в полости носа
5. Инвазивный грибковый синусит:
• У людей с ослабленным иммунитетом
• Чаще поражаются верхнечелюстные и основные пазухи, чем полость носа
6. Перфорация перегородки, обусловленная другими препаратами:
• Интраназальные опиоиды/ацетаминофен или кортикостероиды, бевацизумаб
(Слева) При аксиальной «костной» КТ у пациента с тяжелым кокаиновым некрозом определяется тотальная эрозия носовой перегородки. Также поражены наружные стенки носа. Выраженный остеит сохранных стенок верхнечелюстных пазух обусловлен хроническим воспалением.
(Справа) При корональной МРТ Т1ВИ определяется массивная перфорация носовой перегородки с вовлечением решетчатой кости. Слизистая оболочка пазух воспалена и утолщена.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Деструкция носовой перегородки в результате комбинированного воздействия: химического раздражения, ишемического некроза вследствие вазоконстрикции, травмы (самоповреждения)
о Перфорация возникает в результате длительного (> трех месяцев) вдыхания кокаина
2. Стадирование, градация и классификация:
• Диагноз может быть выставлен при обнаружении метаболитов кокаина в моче
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Атрофия и раздражение слизистой оболочки, некроз
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Обструкция носа и носовые выделения - самые частые симптомы приобретенных дефектов перегородки
2. Демография:
• Возраст:
о Подростки и взрослые люди всех возрастов
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 1,75 миллиона американцев > 12 лет регулярно (как минимум один раз в месяц) употребляют кокаин
о Распространенность осложнений со стороны носа/пазух, обусловленных приемом кокаина, - 5%
3. Течение и прогноз:
• Продолжительное вдыхание кокаина через нос может приводить к дезинтеграции хрящей носа и потере структурной целостности
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Употребление кокаина в анамнезе - ключ к диагнозу
ж) Список использованной литературы:
1. Laudien М: Orphan diseases of the nose and paranasal sinuses: Pathogenesis - clinic - therapy. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 14:Doc 04, 2015
2. Valencia MP et al: Congenital and acquired lesions of the nasal septum: a practical guide for differential diagnosis. Radiographics. 28(1):205-24; quiz 326, 2008
3. Westreich RW et al: Midline necrotizing nasal lesions: analysis of 18 cases emphasizing radiological and serological findings with algorithms for diagnosis and management. Am J Rhinol. 18(4):209-19, 2004
