а) Терминология:
1. Синонимы:
• Прежнее наименование-серонегативная спондилоартропатия
2. Определения:
• Серонегативный (РФ-отрицательный) воспалительный артрит и энтезопатия с поражением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов:
о Архетипом заболевания является анкилозирующий спондилит (АС)
• Энтезопатия: воспаление в зонах прикрепления связок и сухожилий (энтезы)
• Синдесмофит: оссификат паравертебральных связок или межпозвонкового диска, соединяющий два смежных тела позвонков
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Эрозии или анкилоз КПС
• Локализация:
о Первичное поражение КПС
о Могут поражаться весь позвоночник, межпозвонковые диски, синовиальные суставы
о Поражаются суставы как аксиального, так и периферического отделов скелета:
- Псориатический артрит: поражение кистей > стоп
- Реактивный артрит: поражение стоп > кистей
о Поражение зон прикрепления сухожилий и связок (энтезы)
2. Рентгенологические данные спондилоартропатии:
• Эрозивный артрит крестцово-подвздошных суставов:
о Изменения обнаруживаются в первую очередь в нижней трети суставов
о Эрозии формируются сначала на подвздошной стороне сустава о Наиболее ранний признак: потеря четкости контура субхондральной костной пластинки
о Множественные небольшие эрозии, «зубчатый нож»
о Костный блок является поздним признаком заболевания
о Двустороннее симметричное поражение: анкилозирующий спондилит, артрит на фоне воспалительных заболеваний кишечника
о Двустороннее асимметричное поражение: реактивная артропатия, псориатический артрит
• Краевые эрозии тел позвонков:
о Заострение переднего края тела позвонков
о Прогрессирование с формированием краевых эрозий
о Заживление эрозии со склерозированием кости приводит к появлению симптома «сияющего угла» (повреждение Романуса)
• Оссификация паравертебральных связок:
о Может быть гипертрофической, чаще встречается при псориатической и реактивной артропатии
о От спондилофитов оссификаты отличаются тем, что они берут начало от срединной части тел позвонков, а не от замыкательных пластинок
• Оссификация наружных волокон фиброзного кольца:
о При многоуровневом поражении придает позвоночнику вид «бамбуковой палки», чаще встречается при АС
о Фактор риска переломов
• Воспалительный артрит синовиальных суставов:
о Позвоночник и периферические суставы
о Эрозии нередко прогрессируют вплоть до формирования костного анкилоза
о Эрозии + периостальная реакция в зонах прикрепления сухожилий и связок
о Может наблюдаться атлантоаксиальный подвывих
• Кифотическая деформация
• Переломы:
о На уровне синдесмофитов и/или тел позвонков
о Нередко видны плохо вследствие остеопении, деформации позвоночника
о Нестабильны, обычно сопровождаются повреждением всех колонн позвоночника
• Ускоренное дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
о Наблюдается на уровне неблокированных сегментов позвоночника и связано с их перегрузкой
о Может напоминатьдисцитили поражение на фоне нейропатии
• Остеопения
3. КТ при спондилоартропатии:
• Костная КТ:
о Высокочувствительный метод ранней диагностики эрозий крестцово-подвздошных суставов
о Информативна в отношении диагностики переломов
4. МРТ при спондилоартропатии:
• Т1-ВИ:
о Низкая интенсивность сигнала костного мозга в области краевых эрозий тел позвонков и эрозий КПС
о Эрозии суставов и анкилоз
• Т2-ВИ:
о Высокая интенсивность сигнала костного мозга на ранней стадии формирования краевых эрозий тел позвонков и эрозий КПС
о Высокая интенсивность сигнала замыкательных пластинок при наличии очагов Андерссона воспалительного типа
• STIR:
о Высокая интенсивность сигнала костного мозга на ранней стадии формирования краевых эрозий тел позвонков и эрозий КПС
• Т1-ВИ с КУ:
о Выраженное контрастное усиление сигнала в активную стадию заболевания
• Обнаружение костного мозга в межтеловых пространствах (поздняя стадия болезни), сохранение просвета спинномозгового канала
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Положительный результат трехфазовой сцинтиграфии в активную стадию заболевания
6. Рекомендации по визуализации:
• Первичным методом диагностики ранних стадий сакроилиита, связанного со спондилоартропатией аксиального скелета, является МРТ
• МРТ/КТ в сочетании другсдругом используются для оценки состояния костных структур и спинного мозга при травмах
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента с практически тотальным анкилозом позвоночника виден свежий перелом Т12 позвонка. Обратите внимание на сросшиеся дугоотростчатые суставыостистые отростки и тонкие синдесмофиты спереди. Видны признаки легкой клиновидной деформации тел L1 и L2 позвонков, давность которой оценить сложно.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у этого же пациента виден перелом тела позвонка. Обратите внимание на признаки интерстициального фиброза легких и выраженную остеопению костей.
(Слева) КТ, сагиттальный срез поясничного отдела позвоночника: трехколонный/типа Шанса перелом на уровне межпозвонкового диска L4-L5, продолжающийся в косом направлении через тело и задние элементы L4.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция, пациент с АС: трехколонное повреждение позвоночника с дистракцией фрагментов тела L4. Передняя оссификация определяется в виде линии низкой интенсивности. Оссифицированные межпозвонковые диски характеризуются высокой интенсивностью сигнала, связанной с жировой инфильтрацией костного мозга.
(Слева) КТ, аксиальный срез: у пациента с реактивной артропатией отмечается анкилозирование левого реберно-позвоночного сустава и эрозивные изменения правого реберно-поперечного сустава. Признаки оссификации видны и в области передней продольной связки.
(Справа) На рентгенограмме в прямой проекции пациента с псориатическим артритом визуализируются выраженные боковые паравертебральные оссификаты связок. ДИСГ характеризуется аналогичной рентгенологической картиной, однако не сопровождается поражением крестцово-подвздошных суставов.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Ревматоидный артрит:
• Поражение КПС встречается нечасто
• Первичное поражение шейного отдела позвоночника
• Формирование костного анкилоза не характерно
2. Ювенильный идиопатический артрит:
• Манифестация заболевания в возрасте младше 18 лет
• Нарушение роста позвонков с формированием костного блока
• Манифестация анкилозирующего спондилита в юношеском возрасте обычно ограничена анкилозированием КПС, периферическими энтезопатиями
3. Инфекционный сакроилиит:
• Одностороннее поражение
(Слева) КТ, фронтальный срез: у пациента с АС отмечается выраженное склерозирование обоих КПС, анкилоз КПС справа, и эрозивные изменения слева.
(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента со спондилоартропа-тией аксиального скелета отмечается склерозирование верхних замыкательных пластинок и углов тел L4 и L5 позвонков, представляющее собой воспалительные изменения при анкилозирующем спондилите (поражения Рома нуса).
(Слева) КТ, фронтальный срез шейного отдела позвоночника: перелом на уровне тела С5. Проксимальный отдел позвоночника смещен кзади, что свидетельствует о разгибательном механизме травмы у данного пациента. Обратите внимание на признаки типичной передней оссификации позвоночника при АС и выраженную кальцификацию межпозвонковых дисков.
(Справа) КТ, сагиттальный срез грудного отдела позвоночника: у пациента с АС визуализируются вертикально ориентированные синдесмофиты Б, признаки кальцификации межпозвонковых дисков 50 и распространенной оссификации надостистой связки.
(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: типичная картина ложного сустава позвоночника у пациента с длительно существующим АС. В области тела и межпозвонкового диска определяется косо ориентированная зона усиления интенсивности сигнала с четкими краями.
(Справа) КТ, сагиттальный-срезе: случай длительно существующего анкилозирующего спондилита с передними синдесмофитами. На нижнегрудном уровне видны косо ориентированная линия перелома с угловой деформацией 50 и небольшое количество газа.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Псориатический артрит: сочетается с псориатическими кожны ми изменениями, однако может предшествовать их появлению
о Реактивный артрит: развивается после перенесенной бактериальной инфекции, например, венерического заболевания или дизентерии
о Также может развиваться на фоне язвенного колита или болезни Крона
• Генетика:
о Имеется четкая связь с гаплотипом HLA-B27:
- HLA-B27 положителен у 95% пациентов с АС, 80% пациентов с болезнью Рейтера и 50% пациентов с псориазом
- Также HLA-B27 положителен у 6-8% здоровых людей
- Псориатический артриту HLA-B27 отрицательных пациентов не сопровождается поражением позвоночника
- Спондилоартропатия развивается у 1-2% людей с антигеном HLA-B27
• Сочетанные изменения:
о Увеиты, ириты, конъюнктивиты могут встречаться при любых формах заболевания
о АС: воспалительные заболевания кишечника, аортит, фиброз верхних долей легких, сыпь
о Реактивный артрит: уретрит/цервицит, баланит, боль в области пяточной кости
о Периферический артрит:
- АС, реактивный артрит: предрасположенность к поражению нижних конечностей: тазобедренные, коленные суставы, подошвенный апоневроз
- Псориатический артрит: предрасположенность к поражению суставов кистей
о Вторичный амилоидоз, ведущий к развитию нефропатии
• РФ(-), повышение СОЭ
2. Стадирование, степени и классификация спондилоартропатии:
• Подразделяется на пять типов:
о Анкилозирующий спондилит
о Реактивная спондилоартропатия (именовавшаяся ранее синдромом Рейтера)
о Спондилоартропатия, ассоциированная с воспалительными заболеваниями кишечника
о Псориатическая спондилоартропатия
о Недифференцированная спондилоартропатия (нСпА)
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• АС: распространенный анкилоз позвоночника сопровождается высоким риском переломов
4. Микроскопия:
• Энхондральная оссификация межпозвонковых дисков
• Воспалительные изменения синовиальной оболочки, субхондральной костной ткани, менее выраженные, чем при РА
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: деформация заднего листка дурального мешка вследствие формирования здесь небольших карманов (задние дивертикулы твердой мозговой оболочки). Края тел позвонков заострены, межпозвонковые диска кальцифицированы, что является отражением длительно существующего анкилозирующего спондилита. Изменение формы дурального мешка, что мы наблюдаем в данном случае, может сопровождаться клиникой синдрома конского хвоста.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: у пациента с хроническим анкилозирующим спондилитом отмечается дольчатая деформация заднего края дурального мешка. В дистальном отделе дурального мешка не видно ни одного нормального корешка спинного мозга, что связано с хроническим арахноидитом, сопровождающим воспалительный процесс при АС.
(Слева) TSE FS МР-И, аксиальная проекция: множественные дорзальные дивертикулы и ремоделирование задних элементов позвонка с дислокацией большинства корешков кзади.
(Справа) На TSE FS МР-И пациента с АС и синдромом конского хвоста видно, что большая часть корешков спинного мозга смещена кзади и спаяна со стенками дорзальных дивертикулов твердой мозговой оболочки.
(Слева) На сагиттальном Т2 TSE FS МР-И отмечается заострение краев тел позвонков и диффузная кальцификация межпозвонковых дисков на фоне длительно существующего АС. Корешки спинного мозга спаяны с задним листком твердой мозговой оболочки. Механизм, лежащий в основе наблюдаемых изменений, до конца не понятен. Возможно, эти изменения связаны с явлениями воспаления в области задних элементов позвоночника в активную фазу заболевания.
(Справа) Т2-ВИ, аксиальная проекция: признаки сращения корешков спинного мозга с деформированным задним листком дурального мешка. Дорзальные дивертикулы твердой мозговой оболочки распространяются в направлении ремоделированной пластинки дуги позвонка.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина спондилоартропатии:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Первым проявлением заболевания обычно становится сакроилиит:
- Боль в нижней части спины, наиболее выраженная в утренние часы
о Патологический перелом:
- Риск переломов возрастает при многоуровневом анкилозировании позвоночника
- Переломы нередко возникают на фоне неадекватной по силе травме
- Нестабильные, в пожилом возрасте сопровождаются высоким числом осложнений
- Наиболее частая локализация - шейно-грудные или грудо-поясничные переходные сегменты
- Могут выявляться уже в отсроченном с момента травмы периоде, сопровождаться клиникой нестабильности или ложного сустава (поражение Андерссона невоспалительного типа)
о Другие симптомы/признаки
- Утомляемость, субфебрилитет
- Редко-синдром конского хвоста (вследствие развития синовиальных кист)
о Синдром конского хвоста как позднее проявление ассоциированного с АС адгезивного арахноидита
2. Демография:
• Возраст:
о Ранний и средний взрослый возраст
• Пол:
о Все типы заболевания чаще встречаются у мужчин
• Эпидемиология:
о Заболевание встречается в популяции с частотой 0,1-1%:
- Наиболее низкая заболеваемость отмечается в популяциях экваториальной Африки
о Заболевание нередко протекает в легкой форме и остается недиагностированным
3. Течение заболевания и прогноз:
• Большинство случаев заболевания протекают легко и ограничиваются поражением КПС
• В некоторых случаях в течение нескольких лет заболевание прогрессирует с формированием распространенного анкилоза позвоночника
• Нередко можно отметить периоды обострения и ремиссии
4. Лечение спондилоартропатии:
• Эффективным и быстродействующим методом лечения является назначение ингибиторов ТНФ-α
• Также часто применяются НПВС
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на исчезновение четкости контуров субхондральных костных пластинок КПС как наиболее ранний признак заболевания
• Если КПС интактны, диагноз серонегативной спондилоартропатии на основании лучевых признаков выставить нельзя
ж) Список использованной литературы:
1. Navallas М et al: Sacroiliitis associated with axial spondyloarthropathy: new concepts and latest trends. Radiographics. 33(4):933-56, 2013
2. El Zahlawy H et al: Cervical spine osteolysis in a case of undifferentiated spondyloarthropathy with features mimicking neoplasm or infection. Spine (Phila Pa 1976). 34(24): E901-5, 2009
3. Guglielmi G et al: Imaging of the sacroiliac joint involvement in seronegative spondylarthropathies. Clin Rheumatol. 28(9): 1007-19, 2009
4. Landewe RB et al: Clinical assessment and outcome research in spondyloarthritis. Curr Rheumatol Rep. 11 (5):334-9, 2009
5. Rudwaleit M et al: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis. 68(6):770-6, 2009
6. Rudwaleit M et al: The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 68(6):777-83, 2009
7. Vinson EN et al: MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet Radiol. 7(2):103-13, 2003
8. Bollow M et al: Use of contrast enhanced magnetic resonance imaging to detect spinal inflammation in patients with spondyloarthritides. Clin Exp Rheumatol. 20(6 Suppl 28): S167-74, 2002
9. Hitchon PW et al: Fractures of the thoracolumbar spine complicating ankylosing spondylitis. J Neurosurg. 97(2 Suppl):218-22, 2002
