а) Терминология:
1. Синонимы:
• Деструктивная спондилоартропатия (ДСА)
2. Определения:
• Локализованный в области межпозвонкового диска деструктивный спондилит у пациентов, длительно получающих гемодиализ
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Деструкция позвонков и замыкательных пластинок у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, ± коллапс позвонков
• Локализация:
о Шейный, грудной или поясничный отделы позвоночника
о Нередко наблюдается поражение множества позвоночных сегментов
2. Рентгенологические данные гемодиальзной спондилоартропатии:
• Рентгенография:
о Деструкция замыкательных пластинок
о Мягкотканный компонент:
- Может содержать амилоид
- Может содержать кристаллы и характеризоваться видимыми признаками кальцификации
3. КТ при гемодиальзной спондилоартропатии:
• Четко ограниченные эрозии замыкательных пластинок
• Мягкотканный компонент:
о ± кальцинаты
о Коллапс тела позвонка
4. МРТ при гемодиальзной спондилоартропатии:
• Деструкция замыкательных пластинок
• Изменение интенсивности сигнала тел позвонков:
о Высокая интенсивность сигнала в Т2- и STIR-режиме может напоминать инфекционное поражение
• Образование аморфного вещества в межтеловом пространстве, спинномозговом канале и/или превертебральных мягких тканях:
о Обычно характеризуется менее интенсивным, чем при инфекционных поражениях, сигналом в Т2- и STIR-режиме
5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Положительный результат трехфазной сцинтиграфии
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ
о Дифференциальный диагноз с активно текущим инфекционным процессом может потребовать проведения биопсии
(Слева) На фронтальной схеме показаны два типа темодиализной артропатии - накопление кристаллов и амилоида, оба из которых могут становиться причиной эрозий замыкательных пластинок.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: отложения амилоида на уровне L5-S1, вызывающие выраженные эрозивные изменения замыкательных пластинок смежных тел позвонков, которые могут быть ошибочно приняты за инфекционное или даже метастатическое поражение, особенно при асимметричном характере изменений.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Инфекция:
• Деструкция замыкательных пластинок, абсцесс паравертебральных тканей
• Высокая интенсивность сигнала межпозвонкового диска в Т2- и STIR-режиме
• Отсутствие кальцинатов
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Выделяют два типа гемодиализных артропатий:
- Накопление амилоида: β-2 микроглобулин:
В настоящее время благодаря совершенствованию методик гемодиализа встречается все реже
- Накопление кристаллов: гидроксиапатит
• Сочетанные изменения:
о Изменение костей вследствие адинамии:
- Абсолютный или частичный дефицит паратгормона, связанный с медленным или полным отсутствием ремоделирования костной ткани
- У пациентов часто наблюдаются переломы костей, коллапсы позвонков, миелопатия
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: тяжелая деструкция на уровне С4-С5 сегмента и менее выраженные«выеденные» эрозии на уровнях С5-С6 и С6-С7. Пациент длительно получал лечение гемодиализом, страдал хроническим прогрессирующим болевым синдромом в шейном отделе позвоночника, имел клинику сдавления спинного мозга. Мягкотканный компонент позади тел позвонков может представлять собой вещество диска или депозиты кристаллов.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И этого же пациента видны признаки тяжелой компрессии спинного мозга. К сведению, межпозвонковые диски и мягкие ткани характеризуются очень низкой интенсивностью сигнала, в отличие от инфекционных изменений.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное течение, за исключением тяжелых случаев
о Другие симптомы/признаки
- Боль в спине, радикулопатия, компрессия спинного мозга
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Нечастая патология, частота возрастает с увеличением продолжительности хрониодиализа
3. Течение заболевания и прогноз:
• Постепенное развитие, может приводить к развитию нестабильности позвоночника
4. Лечение:
• Варианты, риски, осложнения
о Спондилодез для стабилизации пораженного сегмента
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Образец тканей должен отправляться на гистологическое исследование в физиологическом растворе или спирте, поскольку формалин растворяет кристаллы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ключом к диагнозу является анамнез заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Rizzo МА et al: Neurological complications of hemodialysis: state of the art. J Nephrol. 25(2):170-82, 2012
2. Spinos P et al: Surgical management of cervical spondyloarthropathy in hemodialysis patients. Open Orthop J. 4:39-43, 2010
3. Yamamoto Set al: Recent progress in understanding dialysis-related amyloidosis. Bone. 45 Suppl 1: S39-42, 2009
4. Sarraf P et al: Non-crystalline and crystalline rheumatic disorders in chronic kidney disease. Curr Rheumatol Rep. 10(3):235-48, 2008
5. Theodorou DJ et al: Imaging in dialysis spondyloarthropathy. Semin Dial. 15(4):290-6, 2002
6. Leone Aet al: Destructive spondyloarthropathy of the cervical spine in long-term hemodialyzed patients: a five-year clinical radiological prospective study. Skeletal Radiol. 30(8):431 -41,2001
