а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность
2. Определения:
• Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации
• Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нестабильности позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени
• Локализация:
о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками)
• Размеры:
о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка
• Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка
• Стабилизирующие анатомические образования:
о Связки:
- Передняя продольная связка:
Противостоит переразгибанию
- Задняя продольная связка
- Межпоперечные связки:
Соединяют смежные поперечные отростки
- Межостистые связки:
Противостоят избыточному сгибанию
- Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование)
- Желтые связки:
Межпозвонковый диск
- Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника
о Мышцы:
- Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров:
- Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании
- Статическое смещение >4 мм
- Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции
о Тракционные спондилофиты
о Феномен вакуума

3. Флюороскопия:
• Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение

4. КТ при нестабильности позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез

5. МРТ при нестабильности позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение
о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков
о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом
• Т2-ВИ:
о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска
• STIR
о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа
• Т1-ВИ с КУ:
о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением
о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Рентгенография в положении сгибания/разгибания
• Протокол исследования:
о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков

в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника:

1. Ложный сустав:
• Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки

2. Инфекция:
• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска

3. Опухоль:
• Накапливающее контраст мягкотканное образование

4. Послеоперационная нестабильность:
• Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Многофакторное состояние
• Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом
• Многочисленные причины нестабильности позвоночника:
о Переломы
о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба)
о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность)
о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей)
о Сколиоз
о Дегенеративная нестабильность:
- Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника):
На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг
- Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез):
На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума
- Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах)
На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании
- Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия):
Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника
- Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам):
Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности
- Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика)

2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника:
• Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS))
• Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение:
о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов
о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов:
- 0-6 - сохранение стабильности позвоночника
- 7-12 — промежуточные значения
- 13-18 — нестабильность позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой
• При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков
• К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника

4. Микроскопия:
• Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нестабильности позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Неспецифическая симптоматика
о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией
о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков
о Спазм паравертебральных мышц
о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений
• Внешний вид пациента:
о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах

2. Демография:
• Возраст:
о >50 лет
• Пол:
о М<Ж - для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5
• Эпидемиология:
о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения
о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов

3. Течение заболевания и прогноз:
• У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет
• Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания
• Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых

4. Лечение нестабильности позвоночника:
• Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС
• Хирургическое лечение:
о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация):
- Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%)
о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов:
- Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)
- Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)
- Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)
• Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа)

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника
• Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания

е) Список использованной литературы:
1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011
2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010
3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010
4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010
5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009
6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002
7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002

- Также рекомендуем "КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019