ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Свежая блокада левой ножки пучка Гиса.
При любом инфаркте миокарда в ЭКГ-диагностике наиболее ценным фактом считают появление локальных изменений с последующей обратной динамикой. К ним относят смещение сегмента ST вверх или вниз, инверсию зубца Т, уменьшение амплитуды зубца R. Выраженность этих изменений на ЭКГ различна. Обратная динамика их зависит от объема некроза, которому со временем надлежит уменьшаться в размерах. На его месте образуется соединительная ткань, и изменения нивелируются.
При Q-инфаркте миокарда обратная динамика достаточно быстра: к концу 8-й недели сегмент ST, как правило, возвращается на изолинию. Но зубец Т не столь закономерно возвращается к исходному состоянию и может долго оставаться отрицательным. Морфологически некроз трансформируется в рубец в течение 8 (иногда 5-6) недель, т.е. при Q-ИМ обратную динамику можно наблюдать в течение нескольких недель. Появление зубца Q очень важно.
Отсутствие его и/или небольшое изменение сегмента ST на предшествующей измененной ЭКГ (допустим, у больного уже был ИМ) затрудняет интерпретацию ЭКГ. Поэтому наблюдают за ЭКГ в динамике (несколько дней).
В целом, для ЭКГ, снимаемых в ходе эволюции инфаркта миокарда, характерны постепенное снижение ST до изолинии, формирование коронарного Т, а затем его постепенное сглаживание. У 5-15% больных ИМ на самой первой ЭКГ нет данных в пользу ИМ. У большей части этих больных его ЭКГ-признаки появляются только с ходом времени в первые дни. Потому при подозрении на ИМ необходимо регистрировать ЭКГ в динамике (несколько дней подряд). Если дугообразный подъем сегмента ST (чаще в V2-6) долго держится и не возвращается к изолинии, то это указывает на формирование аневризмы сердца.
Последняя может развиваться и в острый период инфаркта миокарда (на ЭКГ виден «застывший» отрицательный зубец Т, который заметно превышает глубину интервала QS). При предшествующей блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, СПТ признаки ИМ не всегда могут быть выявлены на ЭКГ. Основные локализации ИМ:
• передний (V1-4);
• нижний (рост сегмента ST в II, III, avF);
• передний, распространенный (более 4 отведений, чаще V2-6);
• задний (с реципропными изменениями в V1-2 вместо зубца Q появляется высокий зубец R, вместо повышения интервала ST - снижение), который обычно сочетается с нижним или боковым;
• боковой (I, V5,6).
Свежая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в комбинации с признаками ИМ может указывать на распространенный ИМ передней стенки. Диагностика ИМ осложняется в случае отсутствия старых ЭКГ либо наличия на них БЛНПГ. Блокада правой ножки пучка Гиса (БПрНПГ) осложняет интерпретацию повышения интервала ST в отведениях V1-3. Диагностика свежего ИМ передней стенки возможна, когда вторичные изменения зубца Т выступают на фоне БПрНПГ (т.е. зубцы идут в направлении, обратном от отклонения комплекса QRS), в отведениях V1-4 заменяются зубцами Т такого же направления, что и отклонение комплекса QRS (псевдонормализация зубца Т).