Тактика при интенсивных болях инфаркта миокарда. Восстановление перфузии ишемизированной зоны миокарда.
При отсутствии положительного эффекта и интенсивных болях:
• вводят наркотические ЛС — промедол (внутривенно 1 мл 2% раствора) вместе с диазепамом (внутривенно 10 мг). Если опять нет эффекта, то внутривенно вводят морфин (по 1—2 мл 1% раствора дробно, в 2—3 этапа, каждые 5—30 мин по 2 мг, максимальная суммарная доза — 20 мг) до полного купирования боли или появления признаков токсичности (падение АД, угнетение дыхания, сильная рвота) под контролем АД, ЧД и ЧСС. После введения морфина у больного уменьшаются чувство тревоги и активность автономной нервной системы с последующим снижением метаболических потребностей. Морфин обычно применяют у физически крепких лиц молодого или среднего возраста, злоупотребляющих алкоголем, на фоне повышения АД и признаков ОЛЖН без гипотонии.
У пожилых больных с симптомами угнетения дыхания морфин лучше не применять, предпочтительнее промедол. Морфин, являясь самым сильным наркотическим анальгетиком, обладает и неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают комбинацией промедола с седативными препаратами, альтернатива ей — НЛА. Иногда после введения опиатов возникает брадикардия, чрезмерно снижается АД и угнетается дыхание. Но эта опасность не столь велика вследствие резкого активирования симпатической нервной системы. В таких случаях внутривенно вводят дополнительно атропин (0,5—1,5 мг) с целью снижения избыточного ваголитического эффекта морфина (лучше налор-фин внутривенно 1—2 мл 0,5% раствора).
Если болевой синдром купируется плохо, то часто приходится повторно использовать комбинацию наркотических анальгетиков и седативных средств;
• проводится НЛА при выраженной боли (если эти ЛС есть в распоряжении врача, то можно начинать с них) — вводится внутривенно медленно фентанил 2 мл 0,005% раствора (сильный анальгетик, более мощный, чем морфин), нередко с дроперидолом 1—5 мл 0,25% раствора (его недостаток заметно снижает ОПС и АД, что может повышать летальность при ИМ) на изотоническом растворе натрия хлорида, под контролем АД (так, при САД менее 100 мм рт. ст. доза составляет 2,5 мг — 1 мл 0,25% раствора). Важно помнить: НЛА легко переносится, но анальгетический эффект фентанила длится лишь около 2 ч, поэтому в ряде случаев его действие надо дополнять. Попытка сначала использовать морфин, а потом НЛА — неудачна, так как суммирует неблагоприятное действие морфина и фентанила на дыхание.
Максимально раннее восстановление перфузии ишемизированной зоны (концепция «открытой» коронарной артерии, что наиболее важно в лечении ИМ). Своевременная реперфузия поврежденного миокарда — наиболее эффективный путь восстановления баланса между П02 и его доставкой в миокард: плюсы этого четко доказаны, они не зависят от возраста, пола и большей части факторов начального статуса больного. В успешном функционировании ЛЖ после реперфузии играет определенную роль и коллатеральное коронарное кровообращение. В ряде случаев оно обеспечивает достаточную перфузию миокарда, замедляет гибель его клеток что особенно важно для больных с реперфузией после 1-2 ч коронарной окклюзии. Реперфузионную терапию назначают всем больным с повышением сегмента ST и свежей БЛНПГ в течение 12 ч от начала симптоматики.
Сохранение симптомов ишемии более 12 ч указывает на замедленное течение окклюзии просвета артерии.
У 85% больных некроз миокарда обусловлен тромбозом коронарной артерии, и летальность больных, не получавших тромболизис, гораздо выше (составляет 15-30%). Восстановление коронарного кровотока достигается ранним проведением лизиса — «прочисткой» закупоренной магистральной артерии от атеросклеротической бляшки и разрушением многочисленных тромбов в периинфарктной зоне. Эффективность тромболизиса, спасающего миокард от необратимого повреждения, определяется фактором времени (чем быстрее сделан тромболизис, тем больше пользы от него). Поэтому актуально утверждение «время-живой миокард». Так, если тромболизис сделан в 1-й ч, то ИМ не состоится, если проведен к 3-му ч, то зона некроза уменьшается в 3 раза, а закупорку артерии можно устранить в 60-80% случаев, если он сделан до истечения 6 ч, то проходимость артерии восстанавливается в половине случаев.
Тромболизис, сделанный в первые 2 ч, позволяет предотвратить петальность 35 человек на 1000 населения с симптомами окклюзии коронарной артерии, а к 4— 6-му ч — только 19 человек на 1000 населения. По данным французских кардиологов, эффективность тромболизиса через 1 ч от начала ИМ составляет 50% (летальность снижается на 20%), через 2 ч—25%, через 3 ч — 12 %, а через 4ч — только 3%, после 12 ч тромболизис неэффективен. Таким образом, если тромболизис проводится в сроки до 3 ч от начала ИМ, «то для сердца можно сделать очень много» (развивается несостоявшийся ИМ). Ранняя реперфузия укорачивает длительность коронарной окклюзии, минимизирует дисфункцию ЛЖ и его последующую дилатацию, снижает вероятность того, что после ИМ у больного разовьется сократительная недостаточность миокарда или его электрическая нестабильность (ЖТ). Поздняя реперфузия (через 4-6 ч от начала коронарной окклюзии) тоже позитивно влияет на процессы заживления ИМ, минимизирует ремоделирование ЛЖ и развитие его контрактильной слабости в последующем.