Показания и методика пластики желудком после удаления гортани, глотки и пищевода (ларингофарингэктомии)
а) Показания к операции пластики пищевода желудка после удаления гортани, глотки и пищевода. Иногда опухоли шеи диктуют необходимость удаления гортани, глотки и шейного отдела пищевода. Такие опухоли могут возникать в шейном отделе пищевода, гортани или глотке и поражать прилегающие структуры. Если такую злокачественную опухоль лечат методом хирургического удаления, как правило, приходится пожертвовать глоткой и шейным отделом пищевода.
Самым быстрым, простым и безопасным способом восстановления пищеварительного тракта после такой обширной резекции будет перемещение желудка на шею после удаления грудного отдела пищевода с наложением соустья между желудком и глоткой.
Существуют различные операции, восстанавливающие пищеварительный тракт между грудным отделом пищевода и глоткой. Среди них трубчатые трансплантаты, сконструированные из кожи, и другие сложные способы, приводящие к необходимости больших временных затрат, часто оканчивающиеся неудачно.
В отличие от них, свободный трансплантат из тощей кишки можно забрать из брюшной полости и применить как вставку между торакальным отделом пищевода и глоткой. Тяжесть этой операции немного меньше, чем тотальной эзофагэктомии с протягиванием кверху кондуита, созданного из желудка.
б) Техника к операции пластики пищевода желудка после удаления гортани, глотки и пищевода. Больного укладывают на спину. Его живот, переднюю поверхность грудной стенки и шею обрабатывают и соответствующим образом обкладывают стерильным бельём. Обычно резекцию на шее выполняют через длинный поперечный разрез. В иллюстрируемом случае выполнено удаление гортани и глотки с радикальной диссекцией лимфатических узлов шеи, макропрепарат помещён в мешок. Эндотрахеальная трубка удалена.
Вентиляция лёгких осуществляется через трубку, вставленную непосредственно в пересечённую трахею в шейной ране и переданную анестезиологу.
В это время выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Желудок и пищевод мобилизуют так же, как при трансхиатальной эзофагэктомии, описанной в отдельной статье «Тупая эзофагэктомия через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастомозом». Диссекция пищевода со стороны шеи значительно проще, если удалены все цервикальные компоненты.
Так же, как и при удалении патологического участка нижнего отдела пищевода, создают кондуит из желудка, накладывая на него несколько раз линейный степлер для создания трубчатой структуры. Проводят пилоромиотомию или пилоропластику и укрывают привратник заплаткой из сальника.
Поскольку желудочную ножку придётся проводить на шею выше, чем при обычной трансхиатальной тупой эзофагэктомии, потребуется выполнение трёх дополнительных манёвров. Во-первых, будет необходимо пересечь в двух или трёх местах ткани вдоль малой кривизны желудка, содержащие остатки печёночножелудочной связки и ветви левых желудочных сосудов.
Вследствие этого значительно уменьшается приток крови по правой желудочной артерии, однако правые желудочно-сальниковые сосуды обеспечивают хорошее кровообращение желудка. Рассечение тканей по малой кривизне желудка позволяет хирургу распрямить и тем самым получить добавочную длину сальника.
Во-вторых, препарируют внутреннюю поверхность подковы двенадцатиперстной кишки, отделяя сальник и поперечную ободочную кишку. В последнюю очередь проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру — дополнительно препарируют структуры вдоль триады воротной вены, что обеспечивает максимальную подвижность желудка на всю возможную его длину.
Закруглённый конец торакальной дренажной трубки размера 32 Fr подшивают к дну желудка со стороны пищевода, а скошенный её конец — к наиболее краниальной части дна на сформированной желудочной трубке. После этого пищевод и проксимальную часть желудка проводят через средостение на шею, а вслед за ними — и торакальную дренажную трубку. Затем макропрепарат удаляют из операционного поля.
Используя дренажную трубку как проводник, подтягивают и продвигают вслед за ней желудочный кондуит через заднее средостение по ложу удалённого пищевода в шейную рану. Делают это с большой осторожностью, чтобы не повредить желудочно-сальниковую аркаду. Желудок в основном направляют рукой через пищеводное отверстие диафрагмы со стороны живота и в гораздо меньшей степени тянут за дренажную трубку.
Анастомоз накладывают между открытым просветом глотки и наиболее краниальной частью дна желудка. Двухрядное соустье создают узловыми одиночными швами шёлком № 3/0. Сначала выполняют шёлком № 3/0 задний ряд из одиночных ламберовских швов. После этого производят гастротомию. Изнутри накладывают внутренний ряд швов по задней стенке анастомоза, проводя нити насквозь через всю толщину стенок глотки и желудка.
Внутренний ряд швов по передней стенке анастомоза делают шёлком № 3/0, проводя нити изнутри кнаружи на глотке и снаружи внутрь на желудке. Анастомоз завершают наружным рядом одиночных ламберовских швов из шёлковых нитей № 3/0 по передней стенке.
После того, как анастомоз будет закончен, почти весь желудок окажется в средостении и шее. Привратник лежит в пищеводном отверстии диафрагмы. В большинстве случаев желательно подшить желудок к пищеводному отверстию диафрагмы одиночными шёлковыми швами № 3/0. Формируют постоянную трахеостому и послойно зашивают шейную и брюшную раны. К фарингогастроанастомозу подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем.
Накладывают питательную еюностому, как это было описано выше, в статье «Эзофагогастрэктомия через раздельные абдоминальный и торакальный доступы». Брюшную полость закрывают без дренажей. Удалённый макропрепарат состоит из брюшного, грудного и шейного отделов пищевода, глотки, гортани, проксимальной части трахеи и лимфатических узлов шеи.
