Показания и этапы удаления пищевода (эзофагэктомии) через пищеводное отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастамозом
а) Показания к удалению пищевода через отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастомозом. Больные с опухолевым поражением всей длины пищевода — кандидаты для выполнения эзофагэктомии тупым способом через пищеводное отверстие диафрагмы с наложением пищеводножелудочного анастомоза на шее в том случае, если опухоль не прорастает в средостение, перикард, аорту или трахею. Врастание опухоли в эти органы делает тупую диссекцию не только невозможной, но и опасной.
Кроме того, эта операция невозможна, если опухоль распространилась далеко на желудок, поскольку после резекции остающаяся часть желудка будет слишком короткой, её не удастся перевести на шею для наложения соустья с пищеводом. Эта операция особенно пригодна для больных с пониженным питанием и/или имеющих заболевание лёгких. Такие пациенты плохо переносят сочетанные торакальный и абдоминальный доступы.
Операцию выполняют через абдоминальный и шейный разрезы, тем самым избегая торакотомии. Другое преимущество этого вмешательства перед стандартной резекцией через торакоабдоминальный или отдельные абдоминальный и торакальный доступы — тот факт, что анастомоз формируют на шее. Поэтому несостоятельность его швов не столь катастрофична, как у соустья, расположенного в груди.
Если при РКТ выявлены признаки вовлечения средостения, а также если при РКТ или эндоскопии выявлено врастание опухоли в трахею или бронхи, тупую эзофагэктомию выполнять не следует. Больные с доброкачественными заболеваниями пищевода также могут быть кандидатами для тупой эзофагэктомии через пищеводное отверстие диафрагмы. Однако многие хирурги при эзофагэктомии, выполняемой по поводу доброкачественной патологии, предпочитают реконструировать пищевод длинным сегментом толстой кишки.
б) Техника и этапы операции удаления пищевода через отверстие диафрагмы с эзофагогастроанастомозом. Больного укладывают навзничь на операционном столе. Живот, переднюю поверхность грудной стенки и левую половину шеи обрабатывают и обкладывают стерильным материалом, причём голову больного поворачивают вправо. Первоначально выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Первый этап вмешательства — тот же, что и у эзофагогастрэктомии, выполняемой через отдельные торакальный и абдоминальный доступы. Проводят ревизию брюшной полости, чтобы исключить обширную диссеминацию опухоли, делающую эзофагэктомию невозможной.
Мобилизуют интраабдоминальный отдел пищевода и расширяют пищеводное отверстие диафрагмы. Перевязывают и пересекают короткие сосуды желудка. Избегают клипирования сосудов на желудке, поскольку они могут соскользнуть при последующем перемещении его через заднее средостение. Рассекают большой сальник, тщательно сохраняя правые желудочно-сальниковые сосуды и всю желудочно-сальниковую дугу. Рассекают связку между печенью и желудком, скелетизируют левые желудочные сосуды путём препарирования их как спереди, так и сзади в малом сальнике. Левые желудочные сосуды перевязывают около места их отхождения от чревного ствола и пересекают.
Проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, выполняют пилоромиотомию или пилоропластику, укрывают двенадцатиперстную кишку сальником и маркируют малыми гемостатическими клипсами.
Теперь желудок мобилизован полностью, в том числе задняя поверхность кардиального отдела и дно оказываются выделенными из забрюшинного пространства. Расширяют пищеводное отверстие диафрагмы так, чтобы оно пропускало в средостение руку хирурга. Он может рассечь мышечные волокна пищеводного отверстия диафрагмы спереди. При этом следует дважды лигировать и пересечь диафрагмальную вену. В большинстве случаев пересекают треугольную связку печени и отводят вправо её левую долю.
Диссекцию дистальной части пищевода продолжают через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. При натягивании в каудальном направлении дренажа Пенроуза, проведённого вокруг пищевода, и растягивании расширенного пищеводного отверстия диафрагмы малым ретрактором Дивера удаётся увидеть большую часть дистальной половины пищевода. Небольшие сосуды можно идентифицировать, перевязать и пересечь либо прижечь электроножом. Путём тупой и острой диссекции, под непосредственным визуальным контролем, большую часть дистального отдела пищевода можно мобилизовать без риска кровотечения.
В этот момент обнажают шейный отдел пищевода. Делают криволинейный разрез на 1 см выше яремной вырезки грудины и расширяют его влево, над средней порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Такой разрез в косметическом отношении лучше, чем доступ над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Рассекают подкожную мышцу шеи и отделяют её от более глубоких слоёв шеи приблизительно на 1 см по периферии разреза. Лопаточно-подъязычную мышцу и среднюю вену щитовидной железы в большинстве случаев нужно пересечь.
После этого отодвигают ранорасширителем трахею и щитовидную железу медиально, а грудино-ключично-сосцевидную мышцу — латерально. При этом остерегаются излишнего натяжения возвратного гортанного нерва и футляра сонной артерии. Пищевод с введённым в него назогастральным зондом легко идентифицировать пальпаторно. Его мобилизуют по окружности и захватывают зажимом Бебкокка.
Во время диссекции пищевода необходимо остерегаться повреждения возвратных гортанных нервов. Малый дренаж Пенроуза используют для окружения шейного отдела пищевода.
Продолжают мобилизацию пищевода сверху тупым путём, кончиками пальцев и диссектором Kittner. Весь шейный отдел пищевода можно отпрепарировать под непосредственным контролем зрения, а во время тупой и острой диссекции можно увидеть и большую часть верхней трети грудного отдела пищевода. Сочетая тупую диссекцию сверху и снизу, мобилизуют весь грудной отдел пищевода. Некоторые хирурги разделяют большинство структур, раздавливая их между большим и указательным пальцами. Особая осторожность необходима при отделении пищевода от мембранозной части трахеи и левого главного бронха.
Грудную клетку обкладывают стерильным бельём так, чтобы при кровотечении или ранении трахеи можно было немедленно выполнить срединную стернотомию или торакотомию. Однако такая необходимость возникает очень редко. При диссекции снизу вся правая рука хирурга окажется в средостении. Такое введение руки в средостение может привести к смещению сердца и сдавлению полых вен. Поэтому необходима катетеризация артерии, чтобы хирург мог наблюдать кривую артериального давления на мониторе и, при возникновении артериальной гипотензии, прекращал диссекцию и извлекал бы руку из средостения.
Когда грудной отдел пищевода будет полностью мобилизован, создают трубку из желудка, наложив на него несколько раз линейный степлер. Скобочную линию на желудке укрепляют рядом одиночных ламберовских швов шёлком № 3/0. Убеждаются в том, что длина желудочной трубки достаточна, вынув её из брюшной полости и уложив её до шейной раны. Если она не достаёт до шеи, проводят дополнительную дистальную мобилизацию, чаще всего двенадцатиперстной кишки, по способу Кохера.
Разработаны многие способы, облегчающие проведение желудка через средостение на шею. Мы описываем технику, при которой используют торакальную дренажную трубку 32 Fr, сначала подшиваемую к желудочной части макропрепарата. Затем пищевод вытягивают наверх, в краниальном направлении через шейный доступ. Когда дренажная трубка будет подтянута наверх, дистальный (скошенный) её конец подшивают к верхушке дна желудочной трубки, которую осторожно вытягивают вверх через средостение в шейный доступ. Не следует прикладывать избыточную силу при протаскивании дренажной трубки наверх.
Хирург должен аккуратно проталкивать желудочную трубку снизу в сторону разреза на шее. Кроме того, он должен следить, чтобы желудочная трубка легла правильно, без перегибов и скручивания. При хорошей мобилизации и подготовке желудочной трубки кондуит должен легко достичь области шеи.
Эзофагогастроанастомоз формируют по передней поверхности желудка, отступив на 2 см книзу от его самой высокой краниальной точки, посредине между скобочной линией и большой кривизной, двумя рядами одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Сначала накладывают задний наружный ряд одиночных узловых шёлковых швов. Делают отверстие на стенке желудка, вырезая из неё диатермокоагулятором, при малой силе тока, эллиптическую «пуговку» размерами 1-1,5 см.
После этого рассекают заднюю стенку пищевода, сохраняя как можно больше слизистой оболочки. Швы внутреннего ряда по задней губе анастомоза проходят насквозь через всю толщину стенок пищевода и желудка.
Когда будет закончен задний ряд швов, оставшийся пищевод отсекают и удаляют макропрепарат из операционного поля. В это время можно провести экстренное гистологическое исследование срезов, сделанных замораживающим микротомом с проксимального и дистального края удалённых органов.
Проводят назогастральный зонд в желудок. По передней стенке соустья накладывают первый ряд вворачивающих одиночных узловых швов, их нити проходят изнутри кнаружи на стенке пищевода и снаружи внутрь на стенке желудка.
Анастомоз завершают наружным рядом одиночных узловых ламберовских швов по передней его стенке шёлком № 3/0.
Верхушка дна на желудочной трубке — участок кондуита, кровоснабжаемый хуже всего. Его можно погрузить в кисетный шов из шёлковой нити № 3/0. В анастомозе такой формы происходит частичное инвагинирование пищевода в дно желудка. Желудок хорошо кровоснабжается правыми желудочно-сальниковыми и правыми желудочными сосудами. Он занимает место, в котором ранее находился удалённый пищевод. Малый дренаж Пенроуза оставляют около соустья и выводят наружу ниже шейного доступа. Рану на шее послойно зашивают. Создают питательную еюностому и закрывают брюшную полость.
