Клиника и диагностика ядерной желтухи у новорожденного
Классическая картина у доношенных новорожденных с типичной ядерной желтухой не характерна для развитых стран, хотя, казалось, намечалось небольшое увеличение числа таких случаев в связи с изменениями в руководствах в 1990-х годах, допускающих более высокие показатели билирубина до лечения (Ebbesen, 2000). Увеличение в ряде случаев заболеваемости ядерной желтухой, как полагал Ebbesen, вызвано, среди прочего, 1) недостаточным знанием патологических симптомов, 2) изменением в оценке риска билирубиновой энцефалопатии и 3) сложностью оценки степени желтухи в определенных группах иммигрантов.
Кроме того, иммиграция и смешанные браки способствуют распространению мутации недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г-6-ФД) в географические области, отдаленные от места их происхождения и тем самым превращают тяжелую неонатальную желтуху, связанную с дефицитом Г-6ФД в глобальную проблему (Kaplan и Hammerman, 1998). Первые неврологические симптомы проявляются между 48 часами и 4 сутками жизни трудностями в кормлении и высокочастотным криком с последующим развитием гипертонуса, спазма разгибателей и, в редких случаях, клонических судорог. Часто имеет место гипертермия (Connolly и Volpe, 1990).
Подобная, хотя менее острая картина может наблюдаться у недоношенных детей в возрасте между 4 и 7 сутками. После острой фазы начинается гипотония. Позже может развиться классическая тетрада Perlstein (1960) — хореоатетоз, надъядерная офтальмоплегия, чаще поражающая вертикальные, чем горизонтальные движения глаз, сенсоневральная потеря слуха и гипоплазия эмали—хотя во многих случаях один или несколько признаков отсутствуют, а потеря слуха может иметь изолированный характер (de Vries et al., 1985). Глухота и хореоатетоз могут появиться позже, даже при отсутствии неврологических симптомов в неонатальном периоде. Патологические изменения на МРТ сигнала от бледного ядра наблюдались в неонатальном периоде в некоторых случаях (Martich-Kross et al., 1995, Yokochi, 1995, Worley et al., 1996, Groenendaal et al., 2004). Возможны остаточные когнитивные расстройства. Тяжелая задержка развития не характерна.
Доношенный новорожденный с ядерной желтухой:
(слева) При МРТ (инверсия-восстановление) в течение первой недели выявлена повышенная интенсивность сигнала в бледном ядре.
(в середине) Т2-взвешенное изображение в режиме спин-эхо в 18 месяцев: повышенная интенсивность сигнала в схожих областях и тяжелая атрофия.
(справа) Коронарная FLAIR последовательность: усиление сигнала в бледном ядре и в субталамических ядрах.
Некоторые авторы принимают во внимание возможность, что билирубиновая токсичность у недоношенных детей в периоде новорожденности может оставаться бессимптомной, но вызывать задержку в развитии, проблемы со слухом и двигательные нарушения или проблемы в обучении в детском возрасте (Ritter et al., 1982, Nakamura et al., 1985). Van de Bor et al. (1989) обнаружили связь между заболеваемостью церебральным параличом (тип не описан), а также малыми аномалиями развития и гипербилирубинемией в первые несколько дней жизни.
В этом крупном исследовании каждое повышение уровня билирубина на 50 мкмоль/л (2,9 мг/дл) было связано с небольшим повышением частоты неврологических осложнений. Подобные выводы были сделаны на большой когорте из 2575 новорожденных, появившихся на свет в 12 центрах США между 1 января 1994 и 31 декабря 1997 г. (Oh et al., 2003). Существенная зависимость была выявлена между максимальными значениями общего билирубина плазмы крови (мг/дл) и смертельным исходом или нарушениями развития нервной системы [коэффициент риска (КР) 1,068; 95% ДИ 1,03-1,11], психомоторным индексом развития <70 (КР 1,057; 95% ДИ 1,00-1,12) и нарушением слуха, требующим вспомогательных устройств (КР 1,138; 95% ДИ 1,00-1,30). Другие большие исследовательские работы (Scheldt et al., 1991, Seidman et al., 1991, Graziani et al, 1992a, O’Shea etal, 1992) не подтвердили связь между концентрациями неонатального билирубина и проблемами развития ЦНС или умственного развития.
Связь с потерей слуха представляется более точной (de Vries et al., 1985, Govaert et al., 2003).
Диагноз классической ядерной желтухи не представляет сложности, но значение анамнеза неонатальной гипербилирубинемии, даже легкой, в периоде новорожденности у детей с церебральным параличом, потерей слуха или познавательными трудностями невозможно интерпретировать. При диагностике ядерной желтухи все чаще применяются современные методы визуализации (Martich-Kriss et al., 1995, Yokochi et al., 1995, Groenendaal et al., 2004). Повышенный сигнал от бледного ядра лучше виден у новорожденных в режиме Т1, тогда как в младенчестве МРТ, обычно, но не во всех случаях, показывает изменения сигнала на Т2-взвешенных изображениях гиппокампа, таламуса и бледного ядра, но не скорлупы, что согласуется с патологическими данными (Yilmaz et al., 2001).
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
