Инфузионная терапия кетоацидотической диабетической комы. Метод фракционного введения малых доз инсулина при кетоацидотической коме. Метод фракционного введения больших доз инсулина при кетоацидотической коме.
Тактику инфузионной терапии, в зависимости от состояния больного, можно подразделить на три этапа.
Первый этап инфузионной терапии начинается с в/в введения физиологического раствора, в первый час в/в струйно вводится 1 л, затем по 0,5 л во 2—3—4 час; в последующем, по мере устранения признаков дегидратации, скорость введения замедляется. Введение физраствора продолжается до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы крови не снизится до 16,7 ммоль/л.
Примечание. При исходной гиперосмолярности (более 350 мосмоль/л, норма — 285—295) инфузионную терапию следует начинать с в/в введения 400—500 мл гипотонического раствора хлорида натрия (0,45% Na C1).
Если имеется исходная гипокалиемия плазмы, ее коррекцию следует начинать производить не ранее, чем через 2-2,5 часа от начала инфузионной терапии. С этой целью в/в вводится, в зависимости от исходного уровня калия плазмы, р-р хлористого калия в следующих дозах: ниже 3,0 — 3 г/ч, 3,0—4,0 — 2 г/ч, 4,0—5,0 — 1,5 г/ч, 5,0-6,0 — 0,5 г/ч, свыше 6,0 — КС1 не вводится.
Примечание. Расчетные дозы КСl вводятся в физраствор, вводимый в/в.
Неспецифическая нормализация КЩС начинается практически сразу с первых этапов лечения, благодаря проводимой инфузионной терапии в сочетании с инсулинотерапией. При наличии исходного декомпенсированного метаболического ацидоза и при рН ниже 7,0 в/в вводится 4% р-р гидрокарбоната натрия из расчета 2,5 мл/кг. Данная инфузия осуществляется в первый час, параллельно введению физраствора. При достижении рН 7,0 введение соды прекращается и производится коррекция уровня калия по вышеуказанному принципу. Во всех остальных случаях нарушения КЩС (рН выше 7,0) не следует прибегать к введению соды, т. к. доказано, что она способствует возникновению отека мозга, гипокалиемии, гипокальциемии, «рикошетного» алкалоза (И. Ю. Демидова, 1996). В таких ситуациях для устранения ацидоза, под контролем показателей КЩС, назначают гемодез (400—500 мл) и глютаминовую кислоту (1,5—3 г в сутки, в виде 1% раствора). Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД и почасового диуреза.
Второй этап лечения начинается после снижения уровня глюкозы плазмы до 16,7 ммоль/л. К. этому времени сознание у больного, как правило, восстанавливается. Для предупреждения развития возможной гипогликемии, переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы со скоростью 200 мл/час с добавлением 4 ЕД инсулина на каждый вводимый 1 г глюкозы (не путайте данный инсулин с инсулином, вводимым п/к!). Больному дают сладкий чай, кусочек сахара.
Третий этап лечения проводится в профильном отделении. Он включает подкожные инъекции инсулина через каждые 4—6 часов с учетом уровня глюкозы крови. После каждой инъекции больному дают пишу, содержащую не менее 50 г углеводов. Инфузионная терапия отменяется, и жидкость принимается через рот. Больному назначают диету №9, исключая из рациона жирную пищу (масло, сметану, сливки и т. д.) на период ацетонурии и, по крайней мере, в течение 7—10 дней после ее исчезновения. В течение 7—8 суток после комы для профилактики циркуляторных расстройств назначают постельный режим.
Б. Метод фракционного введения малых доз инсулина при кетоацидотической коме.
При отсутствии шприцов-автоматов можно использовать метод фракционного введения малых доз инсулина. Рабочие дозы инсулина при данном методе введения аналогичны вышеуказанным и вводятся в/в струйно через каждый час.
В. Метод фракционного введения больших доз инсулина при кетоацидотической коме.
В настоящее время данный метод не употребляется и представляет интерес только с исторической точки зрения. Суть его состояла в многократном введении больших доз инсулина (однократная доза 40—60 ЕД и более) без должного внимания к инфузи-онной терапии, что довольно часто приводило к гипогликемии, отеку головного мозга, гипокалиемии, лактатацидозу, вызывавших высокий уровень смертности.
Лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, при их наличии, осуществляется антибиотиками широкого спектра действия. Если в основе инфекции и воспаления лежит острая хирургическая патология, например гангрена пальцев стопы на фоне диабетической ангиопатии, то совершенно бесспорным условием лечения кетоацидо-за будет экстренное хирургическое вмешательство, однако перед его проведением больного нужно будет перевести из состояния декомпенсации хотя бы в субкомпенсированное состояние. Выявление и лечение других заболеваний и состояний, вызвавших кому (см. соответствующие разделы), проводится с учетом основного фактора. Симптоматическая терапия осуществляется по общепринятым методикам.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
