Принципы лечения кетоацидотической диабетической комы. Тактика лечения при кетоацидотической коме. Инсулинотерапия. Метод постоянной в/в инфузии малых доз инсулина.
1. Регидратация клеток и внеклеточного пространства.
2. Заместительная терапия простым инсулином.
3. Нормализация основных показателей КЩС и уровня электролитов.
4. Предупреждение ятрогенной гипогликемии (передозировка инсулина).
5. Лечение инфекционных и воспалительных заболеваний, при их наличии.
6. Выявление и лечение других заболеваний и состояний, вызвавших кому.
7. Симптоматическая терапия.
Тактика лечения при кетоацидотической коме
Для удобства изложения материала тактику лечения целесообразно условно подразделить на два фрагмента: инсулинотерапию и инфузионную терапию и рассмотреть их в отдельности.
Существует 3 режима введения инсулина при лечении кетоацидоза:
А. Метод постоянной в/в инфузии малых доз инсулина.
В. Метод фракционного введения малых доз инсулина.
С. Метод фракционного введения больших доз инсулина.
А. Метод постоянной в/в инфузии малых доз инсулина при кетоацидотической коме
Постоянная в/в инфузия малых доз инсулина осуществляется при помощи шприцов-автоматов. Этот метод лечения в настоящее время является общепризнанным. Его суть заключается в следующем:
1. При исходной гликемии до 33,3 ммоль/л лечение начинают с постоянной в/в инфузии инсулина со скоростью 6—10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).
2. При исходной гликемии более 33,3 ммоль/л, лечение начинают с постоянной в/в инфузии инсулина со скоростью 12—16 ЕД/час (0,2 ЕД/кг).
Для удобства изложения дальнейшего материала дозу инсулина, вводимую в течение одного часа, условно назовем рабочей дозой.
Последовательность лечения кетоацидоза можно подразделить на 3 этапа:
1. До снижения уровня глюкозы 16,7 ммоль/л.
2. До улучшения состояния и возможности перорального приема пищи больным.
3. До перехода больного к обычному состоянию.
Инсулинотерапию необходимо проводить под постоянным контролем уровня глюкозы крови через каждые 1—2 часа на фоне адекватной инфузионной терапии (см.ниже). Если содержание глюкозы в первые 3—4 ч не снизилось на 30% по сравнению с исходной величиной, то первоначальную рабочую дозу инсулина необходимо увеличить в 2 раза. При уменьшении гликемии до 16,7 ммоль/л рабочую дозу инсулина снижают до 2—4 ЕД/час. При достижении уровня гликемии 11 — 13 ммоль/л — переходят на п/к введение 4—6 ЕД инсулина каждые 2—4 часа. В дальнейшем снижать уровень глюкозы менее 10—12 ммоль/л не рекомендуется из-за возможности возникновения у больного гипогликемического состояния.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза