3. Определения:
• Небольшие выпячивания слизистой оболочки или дивертикулы истмического отдела маточной трубы
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Мелкие дивертикулы в проксимальных 2/3 маточной трубы
• Локализация:
о В 60-80% случаев процесс локализуется в обеих маточных трубах
о Степень поражения маточных труб может быть неодинаковой
• Размер:
о В типичных случаях выпячивания слизистой оболочки имеют диаметр 2 мм и сосредоточены на протяжении 1-2 см
(Слева) При ГСГ в истмическом отделе правой маточной трубы видны множественные мелкие дивертикулы, отмечается обструкция трубы на среднем уровне и лимфатическая интравазация.
(Справа) При ГСГ на более отсроченном снимке у той же пациентки с УИС и обструкцией средней части маточной трубы отмечается отчетливо выраженная венозная интравазация. Интравазация является результатом введения контрастного вещества в окклюзированную маточную трубу под постоянным повышенным давлением. Важно помнить об этом осложнении и уметь отличать интравазацию от скоплений контрастного вещества, вытекшего в свободную брюшную полость при проходимой маточной трубе.
2. ГСГ при узловатом истмическом сальпингите:
• Множественные мелкие дивертикулы в стенке маточной трубы, открывающиеся в ее просвет
• Наиболее часто поражаются истмический и интрамуральный отделы, реже - ампулярный
• По мере прогрессирования заболевания появляются и другие изменения:
о Неравномерное сужение просвета маточной трубы
о Обструкция проксимального отдела маточной трубы
о Гидросальпинкс
о Появление ходов вблизи маточной трубы
о Крупные дивертикулы неправильной формы
• Картину УИС при ГСГ выявляют у 50% пациенток после реканализации маточной трубы
3. МРТ при узловатом истмическом сальпингите:
• Наиболее информативный метод исследования интрамурального отдела маточной трубы:
о Скопление мелких кист вокруг интрамурального отдела маточной трубы
• В других отделах маточной трубы выявить изменения трудно, если нет ее значительного утолщения:
о Мелкие узелки гипертрофированных мышечных волокон
• Гидросальпинкс при МРТ напоминает жидкостное образование (сигнал низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности на Т2-ВИ):
о В случае повышенной концентрации белка в содержимом трубы интенсивность сигнала на Т1-ВИ слегка повышается
• МР-ГСГ - новый метод диагностики бесплодия
4. УЗИ при узловатом истмическом сальпингите:
• Соногистеросальпингография позволяет установить, проходима ли маточная труба, но не подходит для описания морфологии маточной трубы:
о Позволяет выявить утолщение маточной трубы, но не позволяет увидеть кистозные изменения в ней:
- Возможно, эти трудности будут преодолены в дальнейшем с помощью 3D УЗИ
о Анатомические особенности маточной трубы при УЗИ видны не столь отчетливо, как при обычной ГСГ
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ГСГ
• Оптимизация протокола исследования:
о Для заполнения дивертикулов вводить контрастное вещество необходимо под слегка повышенным давлением:
- Введение контрастного вещества следует прекратить при появлении признаков венозной или лимфатической интравазации:
Интравазацию можно ошибочно принять за истечение контрастного вещества из маточной трубы в свободную брюшную полость
о Катетеризация маточной трубы повысила возможности диагностики УИС:
- Она делает возможной контрастирование дивертикулов истмического отдела маточной трубы дистальнее места окклюзии трубы
о Целесообразно получить увеличенные прицельные снимки
(Слева) При ГСГ на прицельном рентгеновском снимке правой маточной трубы видны УИС и гидросальпинкс. Обструкция маточной трубы - проксимальная или в форме гидросальпинкса - частая находка при УИС и одна из причин бесплодия.
(Справа) На гистологическом препарате маточной трубы, окрашенном гематоксилином и эозином, отмечается сужение ее просвета утолщенной мышечной оболочкой, содержащей кистозно-расширенные железы.
1. Эндометриоз маточной трубы:
• У 6% пациенток с эндометриозом выявляют эндометриоидные имплантаты в маточных трубах
• Наблюдаются две формы поражения:
о С серозными имплантатами:
- Вызывает рубцовую деформацию маточной трубы
- Приводит к развитию гидросальпинкса о С эндолюминальным поражением:
- Чаще всего проявляется гематосальпинксом:
Яркий сигнал как на Т1 так и на Т2-ВИ; эффект затенения, наблюдаемый при эндометриомах, отсутствует
- Может проявиться также нодулярными утолщениями стенки, но в отсутствие дивертикулов
2. Туберкулез:
• Может вызвать дивертикулез истмического отдела маточной трубы, подобный УИС
• В 50% случаев отмечается туберкулезный перитонит:
о Осумкованный асцит
о Утолщение брюшины с инфильтрацией сальника и брыжейки кишечника мягкотканной плотности
о Увеличение лимфатических узлов и их низкая рентгеновская плотность из-за некроза
• При хроническом туберкулезе в маточных трубах отмечаются очаги обызвествления
3. Сальпингит:
• Утолщение маточной трубы ± гидросальпинкс
• Диагноз ставят на основании гистологического исследования:
о Фиброз и слияние складок
о Лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки
• Последствия ранее перенесенного ВЗОМТ
4. Аденомиоз матки:
• Утолщение переходной зоны и мелкие кистозные полости: о Более отчетливо видны на Т2-ВИ
• Патологические разрастания распределены более диффузно, располагаются не только вокруг интрамурального отдела маточной трубы
• Изменения, выявляемые в маточной трубе при УИС, аналогичны диффузным изменениям в матке при ее аденомиозе
(Слева) При резко выраженной картине УИС возможно слияние дивертикулов с образованием каналов ез, располагающихся вне маточной трубы.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в плоскости, проходящей вдоль длинной оси матки, вокруг интрамурального отдела обеих маточных труб видны кистозные полости. Картина отчасти напоминает аденомиоз. Такое сходство обнаруживается и при гистологическом исследовании, что дало основание некоторым патологам рассматривать УИС как аденомиоз маточной трубы. Диагноз УИС имеет важное клиническое значение при локализации кистозных изменений вблизи рога матки, особенно при нарушении фертильной функции.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Не ясна; возможно, заболевание связано с аденомиозоподобным или перенесенным воспалительным процессом
о У многих пациенток в анамнезе имеется ВЗОМТ, однако объяснить этим все случаи заболевания невозможно:
- Наиболее часто высеваемым из маточной трубы патогеном является Chlamydia trachomatis
- УИС повышает уязвимость для инфекционных осложнений
о Возможно, этиология заболевания аналогична этиологии аденомиоза матки
2. Стадирование, градация и классификация узловатого истмического сальпингита:
• Классификация проксимальной окклюзии маточной трубы:
о Нодулярная:
- УИС
- Эндометриоз
о Не нодулярная:
- Фиброзная окклюзия маточной трубы
о Псевдоокклюзия:
- Детрит
- Полипы
- Гипоплазия трубы
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Ограниченные изменения проксимального отдела маточной трубы в виде нодулярных утолщений и отека:
о При лапароскопии могут наблюдаться поверхностные спайки
о На ощупь плотные нодулярные утолщения маточной трубы
4. Микроскопические изменения:
• Нодулярное утолщение проксимального отдела маточной трубы, включающее в себя кистозно-расширенные железы в мышечном слое:
о Нодулярное утолщение маточной трубы может вызвать полную ее окклюзию
• УИС может сопутствовать хроническому сальпингиту, однако патогенетическая связь между ними не ясна:
о Обычно при серологическом исследовании выявляют антитела к хламидиям:
- Раздражение слизистой оболочки хламидийной инфекцией может вызвать гипертрофию мышечной оболочки маточной трубы
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бесплодие
о Эктопическая беременность
• Другие симптомы:
о Возможно ВЗОМТ в анамнезе
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Заболевают женщины в репродуктивном периоде:
- Средний возраст на момент установления диагноза -30 лет
• Эпидемиология:
о Распространенность УИС среди здоровых женщин с нормальной фертильной функцией составляет 0,6-11%
о Частота УИС несколько выше среди женщин с эктопической беременностью в анамнезе и с нарушенной фертильной функцией
о Частая причина патологии проксимального отдела маточной трубы:
- Составляет 23-60% случаев, подтвержденных гистологически
3. Естественное течение и прогноз:
• Повышен риск повторной эктопической беременности:
о Примерно в 50% случаев удаления маточной трубы в связи с эктопической беременностью выявляют УИС:
- В контрольной группе женщин частота выявления УИС составляет 5%
4. Лечение:
• Микрохирургическая реконструкция пораженной маточной трубы:
о Микрохирургическая резекция с наложением анастомоза между маточной трубой и рогом матки:
- Изучение результатов такой операции показало, что частота случаев маточной беременности после нее колеблется в пределах 46-56%
о Снижается также риск эктопической беременности:
- Частота эктопической беременности после операции составляет 11 %
• Трансцервикальная реканализация маточной трубы под рентгеноскопическим контролем:
о Частота случаев маточной беременности после лечения колеблется в пределах 23-30%
о Частота случаев эктопической беременности после лечения составляет 4,5-10%
• В настоящее время в связи с совершенствованием репродуктивных технологий методы восстановления проходимости маточных труб утратили популярность:
о Методом выбора стало экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У пациенток с повторной эктопической беременностью необходимо исключить УИС
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• УИС часто ассоциируется с окклюзией маточной трубы и гидросальпинксом
• Выход контрастного вещества в свободную брюшную полость, который не следует путать с лимфатической или венозной интравазацией
ж) Список использованной литературы:
1. Luciano DE et al: Contrast Ultrasonography for Tubal Patency. J Minim Invasive Gynecol. Epub ahead of print, 2014
2. Panchal S et al: Imaging techniques for assessment of tubal status. J Hum Reprod Sci. 7(1):2-12, 2014
3. Maheux-Lacroix S et al: Hysterosalpingosonography for diagnosing tubal occlusion in subfertile women: a systematic review protocol. Syst Rev. 2:50, 2013
4. Yaranal PJ et al: Salpingitis isthmica nodosa: a case report. J Clin Diagn Res. 7(11):2581-2, 2013
5. Ma L et al: Fallopian tubal patency diagnosed by magnetic resonance hysterosalpingography. J Reprod Med. 57(9-10):435—40, 2012
6. Schippert C et al: The risk of ectopic pregnancy following tubal reconstructive microsurgery and assisted reproductive technology procedures. Arch Gynecol Obstet. 285(3):863—71, 2012
7. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31(2):527^18, 2011
8. Allahbadia GN et al: Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. Womens Health (Lond Engl). 6(4):531-48, quiz 548-9, 2010
9. Chawla N et al: Salpingitis isthmica nodosa. Indian J Pathol Microbiol. 52(3):434-5, 2009
10. Steinkeler JA et al: Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 29(5): 1353—70, 2009
11. Simpson WL Jr et al: Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics. 26(2):419-31,2006
12. Almeida OD Jr: Microlaparoscopy and a GnRH agonist: a combined minimally invasive approach for the diagnosis and treatment of occlusive salpingitis isthmica nodosa associated with endometriosis. JSLS. 9(4):431-3, 2005
13. Awartani К et al: Microsurgical resection of nonocclusive salpingitis isthmica nodosa is beneficial. Fertil Steril. 79(5): 1199-203, 2003
14. Houston JG et al: Salpingitis isthmica nodosa: technical success and outcome of fluoroscopic transcervical fallopian tube recanalization. Cardiovasc Intervent Radiol. 21(1 ):31—5, 1998
15. Thurmond AS et al: Salpingitis isthmica nodosa: results of transcervical fluoroscopic catheter recanalization. Fertil Steril. 63(4):715-22, 1995
16. Gurgan T et al: Salpingoscopic findings in women with occlusive and nonocclusive salpingitis isthmica nodosa. Fertil Steril. 61 (3):461—3, 1994
