Анатомия носогубной области как опасной для инъекций
В этой статье на сайте дается общее представление о том, как вводить филлеры в носогубную область. С возрастом многие пациенты замечают у себя выраженные носогубные складки, и один из вариантов коррекции - это инъекции филлера в мягкие ткани. Анатомическое расположение лицевой артерии тесно связано с анатомией носогубной складки. Мы представляем безопасные методики введения филлера в мягкие ткани в этой области, помогающие избежать травмы крупных сосудов лица.
Рисунок 1. Правильная техника инъекций в носогубную складку. Ключевой момент при восполнении объема носогубной складки - оставаться медиальнее складки, чтобы избежать случайной травмы прилегающих сосудов или интраваскулярного введения. В верхней трети носогубной области инъекции следует выполнять глубоко в преднадкостничную плоскость или очень поверхностно, интрадермально, поскольку лицевая артерия здесь проходит в подкожной клетчатке. В средней трети носогубной складки артерия проходит глубже, так что здесь инъекции следует выполнять интрадермально или в поверхностную подкожную плоскость. И наконец, в нижней трети носогубной области лицевая артерия находится либо в пределах мышечного слоя, либо между мышцей и подкожной клетчаткой, филлер рекомендуется вводить поверхностнее этих слоев.
Основные положения максимально безопасного введения филлеров в носогубной области:
• В большинстве случаев при введении филлеров в мягкие ткани лица следует использовать одобренные FDA препараты на основе гиалуроновой кислоты с обратимым действием.
• При возникновении каких-либо проблем, связанных с сосудами, гиалуроновые филлеры можно расщепить гиалуронидазой.
• В нижних двух третях носогубной складки филлер вводится поверхностно: глубоко в дерму или в поверхностную плоскость подкожной жировой клетчатки непосредственно медиальнее носогубной складки (рис. 1).
• Рядом с основанием крыла носа вводите филлер либо интрадермально, либо в преднадкостничной плоскости. В периапикальных зонах используйте техники инъекций в глубокие слои (см. рис. 1).
• При введении препарата делайте непрерывные, плавные движения «вперед-назад», не оказывая сильного давления, используйте шприц объемом 1 мл.
• Не вводите филлер вдоль края крыла носа, крыльных складок или боковых стенок носа, потому что в этих областях сосуды расположены поверхностно.
Рисунок 2. Выделена опасная зона носогубной складки. Также показан извилистый ход лицевой артерии. Снизу артерия расположена глубже и выходит к поверхности недалеко от основания крыла носа. Она располагается в непосредственной близости к носогубной складке, так что при коррекции этой складки следует соблюдать особую осторожность. Лицевая артерия отдает множество важных ветвей, таких как нижняя губная артерия, верхняя губная артерия, латеральная артерия носа.
Рисунок 3. Анатомический препарат: хорошо показана анатомия лицевой артерии. Подкожная клетчатка (е) удалена, и видно, как лицевая артерия (а) входит в носогубную складку, иногда в пределах мышцы, но чаще всего в плоскости между подкожной клетчаткой и мышцей. Артерия становится более поверхностной (b) в верхней трети носогубной складки и подвержена риску повреждения при поверхностных инъекциях. Показан переход лицевой артерии в угловую артерию (с) и ее анастомоз с артерией спинки носа (d). Следует отметить, что лицевая артерия проходит примерно на 1,5 см латеральнее комиссуры рта.
Рисунок 4. Риск, возникающий при инъекции в носогубную складку. Показаны потенциальные пути ретроградной эмболизации сосудов глаза. Поверхностные инъекции рядом с основанием крыла носа могут привести к образованию эмбола в угловой артерии, который мигрирует ретроградно. Поверхностные инъекции рядом с основанием крыла носа могут также привести к ишемии мягких тканей в области крыла носа и скулы.
а) Безопасность в носогубной области:
• При введении материала в носогубную область прежде всего необходимо представлять себе глубину залегания и ход лицевой артерии, чтобы избежать осложнений, связанных с интраваскулярными повреждениями (см. рис. 2).
• В нижних двух третях носогубной складки лицевая артерия проходит под мышцами или в глубокой плоскости над мышцами (рис. 3).
• Артерия проходит поверхностно в верхней трети носогубной складки и на этом участке более всего уязвима для повреждений (см. рис. 3).
• Подкожные инъекции в верхнюю треть носогубной складки могут привести к повреждению сосуда и некрозу мягких тканей в области крыла носа или скулы (рис. 4).
• В верхней трети носогубной складки и выше интраваскулярные инъекции в угловую артерию могут привести к эмболии глазной артерии (см. рис. 4).
• Носогубная складка занимает второе место по частоте некроза тканей и третье по ятрогенной потере зрения.
б) Анатомические особенности носогубной области:
1. Мышцы (см. рис. 2):
Круговая мышца рта:
• Берет начало от верхней и нижней челюсти.
• Прикрепляется к коже периоральной области.
• Сжимает губы.
Мышца, поднимающая верхнюю губу:
• Берет начало в коже и мышечном слое верхней губы.
• Прикрепляется к медиальной части нижнего края глазницы.
• Поднимает верхнюю губу.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа:
• Берет начало от носовой кости.
• Прикрепляется в коже ноздри и верхней губы.
• Растягивает ноздри и поднимает верхнюю губу.
Мышца, поднимающая угол рта:
• Берет начало от верхней челюсти.
• Место прикрепления - мышечно-фасциальный узел в углу рта (модиолус).
• Поднимает угол рта при улыбке.
2. Сосуды (см. рис. 2, 3):
Лицевая артерия:
• На участке от комиссуры рта до основания крыла носа называется лицевой артерией и прилегает к носогубной складке. Проходит примерно в 1,5 см латеральнее комиссуры.
• По отношению к носогубной складке лицевая артерия может проходить медиальнее (42,9%), латеральнее (23,2%) или пересекать ее (33,9%).
• В месте перехода верхней трети носогубной складки в среднюю треть и средней трети в нижнюю треть лицевая артерия находится в среднем на 1,7 и 0,3 см медиальнее носогубной складки соответственно.
• На уровне комиссуры рта лицевая артерия отдает верхнюю губную артерию и продолжает ход кверху.
• На уровне крыла носа лицевая артерия становится поверхностной и отдает нижнюю артерию крыла носа и латеральную артерию носа. Выше крыла носа лицевая артерия называется угловой артерией.
• Встречаются анатомические варианты, при которых ипсилатеральная лицевая артерия раздваивается в нижнем отделе лица и идет к подглазничной области, пересекая лицо в медиальном направлении, и становится угловой артерией.
• Встречаются анатомические варианты, при которых угловая артерия отсутствует или является ветвью глазной артерии.
• Между основанием крыла носа и мышечно-фасциальным узлом в углу рта лицевая артерия идет на поверхности мимических мышц (85,2%), полностью подкожно (16,7%) или глубже мышечного слоя (14,8%).
Верхняя губная артерия:
• Ветвь лицевой артерии, которая располагается по краю верхней губы.
• Расположена между мышцей и слизистой оболочкой рта.
Латеральная артерия носа:
• Ветвь лицевой артерии, которая кровоснабжает крылья и спинку носа.
• Сообщается с артерией спинки носа - ветвью глазной артерии.
Рисунок 5. Неправильная техника инъекций в носогубную складку. В верхней трети носогубной складки поверхностное введение препарата в подкожную клетчатку чревато повышенным риском травмы лицевой артерии. В средней трети сосуд могут повредить более глубокие подкожные инъекции, а в нижней трети лицевую артерию могут травмировать внутримышечные или более глубокие инъекции. Во избежание травмы необходимо представлять анатомию лицевой артерии в поперечном разрезе по отношению к точке инъекции.
в) Сосудистые опасные зоны, клиническое значение:
• В верхней трети носогубной складки лицевая артерия проходит поверхностно, поэтому подвержена риску травмы при сравнительно поверхностных инъекциях (рис. 5).
• В нижних двух третях носогубной складки вводите филлер медиальнее носогубной складки и латеральнее комиссуры рта. Делайте инъекцию в более поверхностной плоскости по отношению к извитому ходу лицевой артерии, не допускайте избыточной коррекции носогубной складки.
• В верхней трети носогубной складки, начиная примерно ниже крыльев носа на ширину одного пальца, лицевая артерия располагается поверхностно, так что вводите филлер в очень глубокой плоскости или используйте поверхностное введение филлеров для коррекции этой области.
• Используйте линейную технику инъекции для коррекции всей носогубной складки, а для верхней трети носогубной складки используйте веерную технику в более глубокой плоскости.
• У пациентов с широким лицом лицевая артерия расположена латеральнее в верхней трети носогубной складки, а при периапикальной гипоплазии лицевая артерия расположена более медиально.
