2. Определения:
• Нахождение подоболочечных сосудов пуповины вблизи внутреннего зева:
о Сосуды, не защищенные вартоновым студнем, подвержены сдавлению и разрыву
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Расстояние от внутреннего зева до фетальных сосудов <2 см по данным ТВУЗИ + ЦДК
• Локализация:
о 90% случаев ПС связаны с низким расположением плаценты:
- Низкое расположение плаценты, т.е. расстояние от внутреннего зева до края плаценты <2 см
(Слева) Морфология ПС типа 1 (Л) и типа 2 (В). Тип 1: низкое расположение плаценты, ОПП, фетальные сосуды перекрывают внутренний зев или проходят вблизи него. Тип 2: фетальные сосуды В проходят через внутренний зев или вблизи него, находясь между основной плацентой и добавочной (дополнительной) долей.
(Справа) ВУЗИ. ПС типа 1. Определяется ОПП. Проходящая под оболочками фетальная артерия пересекает внутренний зев шейки матки. Импульсная допплерография позволяет установить фетальное происхождение сосуда.
2. УЗИ при предлежании сосудов пуповины:
• Низкое расположение плаценты + ОПП:
о Прикрепление пуповины к оболочкам вблизи внутреннего зева
о Любой фетальный сосуд на расстоянии <2 см от внутреннего зева = ПС
• Низкое расположение плаценты и добавочная доля:
о Фетальные сосуды проходят между долями
о Любой фетальный сосуд на расстоянии <2 см от внутреннего зева = ПС
• Фетальные сосуды наилучшим образом визуализируются с помощью ТВУЗИ + ЦДК:
о Фетальное происхождение сосудов устанавливают с помощью импульсной допплерографии:
- Обнаружение артериального кровотока + внесение ЧСС плода в протокол исследования
• Ошибочная диагностика ПС:
о Предлежание пуповины (свободная петля пуповины)
о Варикозное расширение вен матки или шейки матки (венозный кровоток матери)
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Определение места прикрепления пуповины во время скринингового УЗИ
о При низком расположении плаценты - ТВУЗИ и ЦДК
(Слева) Трансвагинальное ЦДК. Определяются доля плаценты, расположенная низко по передней стенке матки, а также добавочная доля на задней стенке. Сосуды, соединяющие обе доли, пересекают внутренний зев. В данном случае прикрепление пуповины также было оболочечным и низким.
(Справа) Тот же случай. Рожденная плацента. Определяются подоболочечные сосуды и ОПП. Место прикрепления пуповины расположено ближе к добавочной доле, чем к основной. Пуповина разделяется непосредственно в месте прикрепления (признак «мангрового дерева»).
1. Предлежание краевого синуса:
• Низкое расположение плаценты, вены плаценты проходят вблизи шейки матки
• Нормальное прикрепление пуповины к плаценте
2. Разделение амниотической и хориальной оболочек:
• Лишенное кровотока эхонегативное образование линейной формы вблизи внутреннего зева
3. Краевая отслойка плаценты:
• Сгусток крови вблизи внутреннего зева может напоминать плаценту или сосуд
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Сопутствующие нарушения:
о Искусственное оплодотворение (ЭКО), монохориальная двойня, патология прикрепления плаценты любой этиологии
2. Стадирование, градация и классификация:
• Тип 1: ПС вследствие ОПП
• Тип 2: ПС добавочной доли
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Бессимптомное течение:
- ПС обнаруживают во время скринингового УЗИ
- Пальпация сосудов через неповрежденные плодные оболочки
о Клинические проявления:
- Сдавление пуповины → децелерации, брадикардия
- Неонатальные осложнения и гибель плода вследствие кровотечения
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1:1200-5000
о 1:202 беременности после ЭКО
о Отношение правдоподобия при беременности высокого риска:
- ЭКО: отношение правдоподобия = 8
- Низкое расположение плаценты: отношение правдоподобия = 23:
Согласно недавнему исследованию серии случаев - 5%
• Добавочная доля плаценты: отношение правдоподобия = 22
Естественное течение и прогноз
• При не диагностированном пренатально ПС доля выживших составляет 45-50%
• Доля выживших при ПС, диагностированном пренатально, - 97-100%
3. Лечение предлежания сосудов пуповины:
• Госпитализация в 28-32 нед.:
о Кортикостероиды для ускорения созревания легких плода
• Плановое КС в 35-37 нед.
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Пренатальная диагностика ПС имеет принципиальное значение
• Низкое расположение плаценты значительно повышает риск ПС
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Определение места прикрепления пуповины у всех беременных:
о С особой тщательностью при беременности высокого риска
• При ОПП в месте прикрепления пуповины к плаценте возможно ветвление:
о Для ОПП характерен признак «мангрового дерева»:
- Ветвление крупных сосудов непосредственно в месте прикрепления
- Внешний вид напоминает корни мангрового дерева
• Во всех случаях низкого расположения плаценты выполняют ТВУЗИ и ЦДК:
о УЗИ в режиме серой шкалы не позволяет обнаружить сосуды
• В случае обнаружения сосудов, пересекающих внутренний зев, выполняют импульсную допплерографию:
о Позволяет отличить фетальные сосуды от материнских
3. Информация, отражаемая в заключении:
• ПС - потенциально жизнеугрожающее состояние
• Весь персонал, участвующий в лечении, должен быть незамедлительно проинформирован
ж) Список использованной литературы:
1. Matsubara S et al: Vasa previa: Another ultrasound sign and caution at cesarean section. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-2, 2015
2. Ruiter L et al: Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol. 45(5):516-22, 2015
3. Wortman AC et al: Bleeding complications in pregnancies with low-lying placenta. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-5, 2015
4. Breborowicz GH et al: Prenatal diagnosis of vasa previa. J Matem Fetal Neonatal Med. 1-3, 2014
5. Kuwata T et al: The ‘mangrove sign’ for velamentous umbilical cord insertion. Ultrasound Obstet Gynecol. 40(2):241-2, 2012
