Ожирение - это проблема, которая в 21 веке приобрела характер пандемии. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) каждый 8 человек в мире в 2022 году страдал от данного заболевания.
Определение болезни
Ожирение - это хроническая болезнь, сопровождающаяся чрезмерным отложением жировой ткани, провоцирующим многие другие заболевания:
эндокринные (метаболический синдром, сахарный диабет второго типа, инсулинорезистентность и др.);
сердечно-сосудистые (АГ, атеросклероз, ИБС, сердечная недостаточность, инфаркт, инсульт и т.д.);
онкологические - раковые опухоли желудочно кишечного тракта (прямой кишки и др.), репродуктивной системы (эндометрий, яичники, молочные железы) и других локализаций;
неврологические (когнитивные изменения, цереброваскулярные нарушения, полинейропатия и др.);
репродуктивные нарушения (бесплодие, невынашивание, СПКЯ, эректильная дисфункция и т.д.)
ПРИЧИНЫ ОЖИРЕНИЯ
К сожалению, выделить единую основу патологии невозможно, так как этот процесс многофакторный и зависящий от множества нюансов.
Среди множества факторов, запускающих процесс ожирения, стоит отметить понятие дисбаланса между поступающей и расходующейся энергией, а точнее питание с большим количеством калорий и малоподвижный образ жизни.
Дополнительно можно отметить:
1) Генетическую предрасположенность к ожирению - существует множество выделенных генов, которые влияют на набор и снижение веса
2) Хронический стресс, нарушения пищевого поведения и психогенное переедание
3) Некоторые физиологические состояния (беременность, лактация, менопауза)
4) Нарушения регуляции оси "кишечник-головной мозг", а также нарушение кишечной микробиоты
5) Прием лекарственных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы и другие гормональные средства, антидепрессанты и нейролептики и др.)
6) Эндокринные заболевания (гипотиреоз, патология гипофиза, синдром Кушинга и др.)
Причины у мужчин
У мужчин среди провокаторов ожирения можно дополнительно отметить снижение уровня тестостерона, которое может привести к увеличению женских гормонов эстрогенов и усилению их влияния на распределение жировой ткани.
Причины у женщин
У женщины беременность и лаклация повышают вероятность ожирения, особенно при наличии осложнений или тяжелых родов. Послеродовое ожирение встречается достаточно часто и может быть следствием нарушения выработки нейромедиаторов, гормонального дисбаланса гипоталамуса, а также повышенного уровня стресса и нарушений сна у матери.
Климакс также часто сопровождается набором массы тела и переходом из лишнего веса в ожирение, так как организм стремиться восполнить угасающую функцию яичников дополнительными эстрогенами из жировой ткани.
ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ
Высококалорийная диета и малоподвижный образ жизни с сочетании с другими моментами ведут к тому, что избыточные калории из пищи, не потраченные на движение и метаболические процессы, начинают запасаться в жировой ткани. Происходит увеличение количества и объема жировых клеток - адипоцитов, изменение их секреторной активности, что провоцирует хроническое воспаление и снижение чувствительности тканей к инсулину. Именно эти два механизма дают старт развитию осложнений заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ
По этиологическому признаку
1) Первичное (алиментарное) - вызванное в первую очередь нарушением питания
2) Вторичное (симптоматическое) - возникшее вследствие других заболеваний (эндокринные болезни, генетические синдромы, ожирение при поражении головного мозга, ожирение на фоне препаратов)
По индексу массы тела (ИМТ)
ВОЗ и мировое сообщество эндокринологов применяют данную классификацию для взрослых людей. Рассчитать этот индекс можно поделив массу тела в килограммах на рост в метрах в квадрате. На основании получившегося результата люди делятся на несколько групп:
ИМТ <18,5 кг/м2 - вес ниже нормы
ИМТ от 18,5 до 25 кг/м2 - масса тела находится в рамках нормы
ИМТ от 25,0 до 30 кг/м2 - избыточный вес или предожирение
ИМТ от 30 до 35 кг/м2 - первая степень ожирения
ИМТ от 35 до 40 кг/м2 - вторая степень ожирения
ИМТ более 40 кг/м2 - третья степень ожирения
По стадиям
Также существует дополнительная классификация ожирения, оценивающая наличие осложнений - например, СД 2, жирового гепатоза, атеросклероза, заболеваний суставов и др.
Избыточная масса тела - ИМТ от 25 до 30, нет осложнений
Ожирение 0 стадии - ИМТ более 30, нет осложнений вследствие ожирения
Ожирение 1 стадии - ИМТ более 25, но при этом есть осложнения средней тяжести вследствие ожирения
Ожирение 2 стадии - ИМТ более 25, но при этом есть тяжелые осложнения вследствие ожирения
Определение стадии помогает быстрее определиться с тактикой лечения - например, начиная с 1 стадии ожирения рекомендовано использовать фармакотерапию вместе с модификацией образа жизни, а со 2 стадии - рассматривается возможность применения бариатрической хирургии.
СИМПТОМЫ ОЖИРЕНИЯ
Основной симптом ожирения - это увеличение массы тела за счет избыточного количества жировой ткани. При этом ее распределение может выглядеть по разному в зависимости от типа:
1) Висцеральный (абдоминальный, центральный) - при этом избыточная жировая ткань располагается вокруг внутренних органов - печени, кишечника, поджелудочной железы, желудка, почек, сердца и т.д. Такое ожирение считается наиболее прогностически неблагоприятным, так как увеличивает вероятность осложнений
2) Андроидный (по типу "яблока") - как правило наблюдается у мужчин, при этом жировая ткань концентрируется в области талии и передней брюшной стенки, формируя выраженный живот
3) Гиноидный (по типу "груши") - вариант более характерный для женщин, при нем жировая ткань преимущественно концентрируется в области бедер и нижней части живота
Также у пациентов может отмечаться и более неспецифические жалобы, часто связанные с большим весом и сопутствующими осложнениями:
повышенное артериальное давление, учащенное сердцебиение, одышка в покое и при нагрузке;
боли в пояснице, голеностопных и коленных суставах и т.д.
Если ожирение имеет вторичный характер, то могут присутствовать признаки основного заболевания - гирсутизм, стрии, неадекватная феминизация/маскулинизация, гинекомастия, липомы и др.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ
Избыточный объем жировой ткани, к сожалению, грозит большим количеством опасных осложнений:
1) Со стороны сердечно-сосудистой системы
Ожирение увеличивает шансы возникновения артериальной гипертензии и нарушения соотношения липидов в крови, а у пациентов со стенокардией, ИБС и сердечной недостаточностью ускоряют их прогрессирование и повышают смертность.
2) Со стороны эндокринной системы
Избыточная жировая ткань через множество механизмов снижает чувствительность тканей к инсулину и провоцирует развитие СД 2 типа, а также метаболического синдрома.
3) Со стороны опорно-двигательного аппарата
Лишняя нагрузка при ожирении приводит к росту заболеваемости артритами и остеохондрозом, а также часто провоцирует болевой синдром
4) Со стороны пищеварительной системы
Ожирение повышает риск развития желчекаменной болезни, жировой дистрофии печени, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
5) Со стороны дыхательной системы
При ожирении часто отмечаются эпизоды обструктивного апноэ сна, а также увеличивается частота развития бронхиальной астмы.
6) Со стороны репродуктивной системы
Гормональные изменения при ожирении провоцируют бесплодие и нарушения цикла, а эндотелиальная дисфункция и системное воспаление могут привести к эректильной дисфункции и снижению фертильности у мужчин.
7) Онкология
Адипоциты в больших количествах производит медиаторы воспаления, что увеличивает риски развития рака прямой кишки, эндометрия, молочных желез, яичников и почек на 30-70% в зависимости от выраженности ожирения.
8) Со стороны психики
Ожирение значительно увеличивает шансы развития депрессии, тревожности, расстройств пищевого поведения и расстройств личности.
ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ
Осмотр и опрос пациента:
1. Для установки диагноза необходимо определить рост и вес пациента для расчета ИМТ, при значении более 30 кг/м2 (более 25 кг/м2, если уже развились осложнения) можно говорить об ожирении
2. Для диагностики висцерального ожирения - необходимо измерить талию. О наличии данного типа ожирения говорит увеличение объема талии свыше 80 см у женщин и более 94 см у мужчин
3. Чтобы уточнить, есть ли сопутствующие лишнему весу проблемы, важно:
- уточнить у пациента характер питания пациента, наличие жалоб со стороны ЖКТ - для исключения желчекаменной болезни, панкреатита и т.д.
- оценить ЧСС и уровень артериального давления (а также другие признаки сердечно-сосудистых заболеваний)
- проверить уровень глюкозы в крови и другие параметры углеводного обмена, так как СД 2 - одно из самых грозных осложнений ожирения
- узнать, есть ли сложности с менструальным циклом (регулярность, болезненность, кровотечения вне цикла) и наступлением беременности у женщин, есть ли эректильная дисфункция, нарушения фертильности у мужчин
- опросить пациента, есть ли у него нарушения сна, храп, апноэ и т.д.
Лабораторные исследования:
1) Для оценки состояния углеводного обмена при ожирении необходимо оценить уровни глюкозы в крови натощак, гликированного гемоглобина и т.д.
2) В биохимическом анализе крови необходимо оценить основные параметры, включая холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, креатинин, мочевую кислоту, печеночные ферменты, ГГТ, фракции билирубина для оценки метаболического статуса
3) Для исключения эндокринологической патологии, которая могла предшествовать ожирению, рекомендуется оценить состояние щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, АТ-ТГ, АТ-ТПО), определение ЛГ, ФСГ, ГСПС, тестостерона, кортизола и других параметров гормонального обмена при наличии специфической клиники
4) При ИМТ более 40 кг/м2 необходимо оценить уровень паратгормона и уровень метаболитов витамина Д
Инструментальное обследование
1) Для уточнения процента жировой и мышечной ткани можно провести биоимпедансометрию, которая позволит более точно оценить состав тела
2) Дополнительные методы (УЗИ, МРТ, КТ) могут использовать при подозрении на наличии осложнений, спровоцированных ожирением
ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ
Все рекомендации в официальных источниках начинаются со снижения веса, чтобы снизить возможный риск последствий для здоровья, а также для профилактики осложнений вследствие ожирения. Оптимальный темп - снижение веса на 5-10% за 3-6 месяцев с дальнейшим удержанием. При второй и третьей степени ожирения с уже развившимися осложнениями скорость похудения можно увеличить до 15-20%. Важно, чтобы подход к процессу лечения был комплексным с привлечением всех необходимых специалистов.
Физическая активность
Официальные рекомендации и профильные медицинские сообщества рекомендуют регулярные тренировки легкой и средней интенсивности продолжительностью не менее 150 минут в неделю. Дополнительная нагрузка помогает не только увеличить расход калорий, но и повышает чувствительность тканей к инсулину, соотношение фракций липидов, помогает увеличить процент мышечной ткани и уменьшает процент висцерального жира.
Физическую активность желательно сочетать с диетой для улучшения результата.
Диетотерапия
Всем пациентам вне зависимости от степени ожирения рекомендуется питание с дефицитом калорий около 500-700 калорий от привычной суточной нормы, при этом предпочтение отдается сбалансированному рациону, который человек сможет поддерживать длительно для достижения результата лечения. При таком ограничении средняя скорость похудения будет составлять около одного килограмма в неделю, что поможет достигнуть целевых значений веса за полгода.
Медикаментозная терапия
Препараты для снижения веса назначаются при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок, а также в ситуациях, когда уже начали развиваться сопутствующие заболевания.
1) Семаглутид (торговые названия - Оземпик, Семавик и др)
Препарат из группы агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), отвечающего за чувство насыщения. Семаглутид улучшает контроль при соблюдении диеты, так как эффективно уменьшает аппетит и продлевает ощущение сытости после приема пищи. Также он снижает тягу к жирной пище и замедляет продвижение еды по желудочно-кишечному тракту, помогая уменьшить количество перекусов. В среднем применение Самаглутида приводит к потере 10-15% массы тела за 12 месяцев терапии, что по эффекту сопоставимо с малоинвазивной бариатрической хирургией (например, с установлением желудочного баллона).
Семаглутиду отдается предпочтение:
- При большом лишнем весе и высокой возможности развития осложнений
- При наличии ССЗ в связи с доказанным снижением кардиометаболических рисков
- При эндокринных нарушениях от инсулинорезистентности до СД 2 - препарат изначально разрабатывался как сахароснижающее средство для лечения диабета второго типа и обладает регулирующим действием на синтез инсулина, а также может сочетаться с другими гипогликемическими средствами при необходимости и по назначению врача
Противопоказан при беременности и грудном вскармливании, а также при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе. При наличии проблем с ЖКТ может потребоваться дополнительное обследование перед назначением.
2) Лираглутид (Торговые названия - Саксенда, Виктоза и др.)
Также является агонистом ГПП-1. На данный момент чаще применяется более современный представитель группы - Семаглутид в связи с большей эффективностью в снижении веса в клинических исследованиях (См.выше)
3) Орлистат (Торговые названия - Ксеникал, Листата и др.)
Препарат является ингибитором фермента липазы, расщепляющего жиры в кишечнике. За счет снижения расщепления и всасывания 30% жиров, поступающих с пищей, уменьшает суточную калорийность рациона, приводя к созданию дефицита необходимого для похудения. Не регулирует аппетит и требует соблюдения сбалансированной диеты, так как не влияет на усвоение других макроэлементов.
Не обладает системными эффектами на углеводный обмен, так как не всасывается из просвета кишечника и действует только локально, способствует снижению уровня холестерина за уменьшения количества усвояемого жира.
4) Сибутрамин
Препарат центрального действия - ингибитор обратного захвата нейромедиаторов. Уменьшает аппетит и повышает активность человека, воздействуя на головной мозг, приводя к созданию дефицита калорий.
Важно уточнить, что препарат:
- Повышает ЧСС и артериальное давление, поэтому не рекомендуется пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, инсульт в анамнезе, атеросклероз и т.д.)
- Не рекомендован людям в возрасте
- Не сочетается с препаратами, влияющими на ЦНС, в том числе с антидепрессантами
- Запрещен при ряде заболеваний - тиреотоксикозе, феохромоцитоме, глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы
- Не должен применяться более года
Психотерапия
Комплексный подход к лечению заболевания должен включать психологическую коррекцию - при наличии эмоционального заедания и расстройств пищевого поведения. Психотерапия помогает изменить образ жизни и найти дополнительную мотивацию для длительного соблюдения диеты и режима тренировок, а также способствует дальнейшему поддержанию достигнутого веса.
Хирургическое лечение ожирения
Рассматривается у пациентов:
- у которых консервативное и в части случаев медикаментозное лечение не дали эффекта, либо тем, кто после достижения цели начал снова набирать вес
- с ИМТ более 40 кг/м2 - с ИМТ более 35 кг/мsup>2 и наличии тяжелых осложнений, вызванных ожирением
Бариатрические операции можно разделить на два вида:
Вид операции определяет хирург с учетом анамнеза и особенностей пациента, при этом данное лечение не рекомендуется при обострении заболеваний ЖКТ, беременности, грудном вскармливании, онкологических заболеваниях, депрессии и других психических расстройствах. После проведения операции необходимо учитывать возможность развития тромбоэмболических осложнений и дотация витаминов и других нутриентов, чтобы компенсировать уменьшение их всасывания в кишечнике.
ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА
Потеря даже 5-10% веса выражено положительно влияет на состояние организма и снижает риски развития ССЗ, СД 2 типа и других осложнений ожирения. Важно своевременно диагностировать процесс и лечить ожирение на начальных этапах его развития.
После достижения целевого веса необходимо поддерживать диету без профицита калорий и уровень физической нагрузки в течение как минимум 1-2 лет.
Чтобы избежать набора веса необходимо контролировать долю макроэлементов (белков, жиров и углеводов) в рационе, а также дополнительно включать богатые клетчаткой продукты. Это поможет избавиться от лишний перекусов и сделать борьбу за здоровье и стройность легче и проще. Важно периодически контролировать вес, что значит оценивать его не реже 1 раза в неделю на этапе удержания веса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Клинические рекомендации "Ожирение". Российская ассоциация эндокринологов, общество бариатрических хирургов, 2020
2. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva: WHO.
3. Biddle S, Garc?a Bengoechea E, Pedisic Z, et al. Screen Time, Other Sedentary Behaviours, and Obesity Risk in Adults: A Review of Reviews. Curr Obes Rep. 2017; 6(2):134-147.
4. Arroyo-Johnson C, Mincey KD. Obesity Epidemiology Worldwide. Gastroenterol Clin North Am. 2016; 45(4): 571-579.
5. Антонова К.В., Танашян М.М., Раскуражев А.А., Спрышков Н.Е., Панина А.А., Лагода О.В., Аметов А.С., Трошина Е.А. "Ожирение и метаболизм". 2024;21(1):68-78.
6. Проблемы диагностики избыточной массы тела и ожирения во время беременности/ Чабанова Н.Б., Василькова Т.Н., Шевлюкова Т.П., Хасанова В.В.// Здоровье и образование в 21 веке. - 2016 - №2.
7. Лупанов В.П. Ожирение как фактор риска развития сердечно-сосудистых катастроф. РМЖ. 2003;6:331.
8. Leutner, M., Dervic, E., Bellach, L. et al. Obesity as pleiotropic risk state for metabolic and mental health throughout life. Transl Psychiatry 13, 175 (2023).
