Инструктируя пациента на тему гигиены полости рта, врач терапевт частной стоматологии "Скульптор", руководитель которой участвовал в подготовке данной статьи, выполняет часть персонального по отношению к конкретному пациенту плана общей профилактики. Этот план будет включать (рис. ниже):
• доверие к пациенту, основанному на понимании пациентом важности контролировать наличие зубных отложений и осуществлять правильно процедуру контроля;
• уверенность, что пациент знает о доступных механических и химических методах контроля зубных отложений;
• оценку уровня ловкости и мотивации пациента и определение релевантных (адекватных) задач;
• инициативу, посредничество или обеспечение в процессе поддержки отказа от курения в случае, если это уместно;
• профессиональную чистку зубов и профилактику, высокий уровень которой пациенту будет трудно или невозможно самостоятельно достичь средствами индивидуальной гигиены.
а) Оценка потребностей и практика обследования. Для того чтобы разработать индивидуальный план профилактики, необходимо узнать, каким образом пациент выполняет гигиенические процедуры в полости рта; важно определить, являются ли эти процедуры эффективными (вне зависимости от того, сколько раз в день пациент чистит зубы). Если требуется лечение зубов, то это уже является фактическим подтверждением неэффективности выполняемых им процедур.
Необходимо обследовать присутствующий зубной налет и определить количество и локализацию его отложений. Затем стоит попросить пациента почистить зубы, чтобы вы вдвоем могли выделить пропущенные места. Во время осмотра необходимо тесно взаимодействовать с пациентом, показывая и объясняя все ваши наблюдения.
Пациент должен понимать основные механизмы возникновения заболеваний полости рта и действие неповрежденной биопленки. Задача профессионального врача-стоматолога состоит в том, чтобы донести до пациента эту информацию доступно и просто. Для отслеживания прогресса в состоянии пациента необходимо делать подробные записи.
б) План. Как только вы поняли, что требуется в данном конкретном случае, можете разработать персональный план профилактических мероприятий. Необходимо принимать во внимание, насколько пациент мотивирован; на этом этапе полезно напоминать пациенту цели и задачи, которых он стремится достичь, и то, как его согласие выполнять необходимое увеличит шанс достижения этих целей.
Кроме того, необходимо принимать во внимание уровень ловкости и компетенции пациента. В ряде случаев ваш пациент может находиться под наблюдением другого специалиста, который тоже должен участвовать в обсуждении.
в) Инвентарь и оценка результата. Когда вы достигли успеха в разработке и принятии эффективного плана, необходимо своевременно предпринимать шаги по его продвижению. Дайте пациенту время предпринять необходимые изменения в режиме гигиены полости рта, но в скором времени проконтролируйте ситуацию для того, чтобы удостовериться, что он применяет новые методы эффективно.
Иногда полезно предложить пациенту индикаторные таблетки для домашнего использования, чтобы он в домашних условиях смог оценить качество выполняемых им гигиенических процедур в промежутках между приемами у врача. Вместе с тем необходимо использовать и другие режимы профилактики, такие как поддержка в отказе пациента от курения, а также механическое удаление налета в условиях клиники и хирургическая санация зубных корней.
г) Механический контроль зубных отложений. В идеале зубы необходимо чистить 1 раз утром и 1 раз вечером, по 2 мин соответственно. Если ваш пациент употребляет на завтрак достаточно кислую пищу и напитки, то ему целесообразно чистить зубы до еды, а после еды использовать полоскание с фтором.
В продаже присутствует большой выбор зубных щеток. Щетина хорошей ручной зубной щетки должна быть от средней до мягкой степени мягкости. В щетке с жесткой щетиной нет никакой необходимости; они могут травмировать мягкие ткани и плохо адаптируются под контуры поверхностей. Кроме того, размер головки зубной щетки не должен быть слишком большим — он должен приблизительно соответствовать размеру ногтевой фаланги вашего мизинца. Щетку необходимо заменить, как только щетина начинает деформироваться.
Детям необходимо начинать чистить зубы с того момента, когда чистка становится возможной, используя при этом специальную пасту. Детские зубные щетки обычно имеют меньший размер и адаптированную или короткую толстую рукоятку для того, чтобы ребенок был в состоянии пользоваться ею самостоятельно.
Существуют разнообразные техники чистки зубов, большинство которых основано на коротких движениях вперед-назад, головка зубной щетки при этом располагается под определенным углом к поверхности зуба (обычно это 45°, щетина при этом направлена к верхушке зуба; техника Басса). Разновидности этой техники включают «катание» или «постукивание» вверх и от десневого гребня, цель этой техники — санация участков зуба.
Эту технику необходимо продемонстрировать пациенту на модели для того, чтобы пациент понял, как она действует. Механические зубные щетки бывают двух видов — с циркулярной реципрокной головкой и с ультразвуковой головкой. Насчет того, насколько они эффективнее обычной ручной зубной щетки, существует смешанное мнение — однако применение их имеет некий эффект новизны, в особенности у детей, и это может послужить хорошим стимулом для развития мотивации.
Эти типы зубных щеток не рекомендуется применять людям с ограниченными возможностями в плане интеллекта или людям, имеющим ограничение доступа к полости рта. Несмотря на то что зубные пасты часто имеют повышенный уровень химической активности, они обеспечивают необходимое увлажнение и пенообразование, что облегчает контакт щетки с зубом и способствует санации зубных поверхностей.
Межзубные промежутки зубов представляют собой значительную часть корональных поверхностей; они часто имеют тенденцию к накапливанию остатков пищи, вследствие чего превращаются в своего рода места застоя. Поэтому важно очищать межзубные промежутки и, несмотря на отсутствие необходимости делать это каждый день, выполнять эту процедуру следует эффективно. Промышленность выпускает разнообразные средства для ухода за межзубными промежутками: зубная нить, щеточки, клинья/палочки и устройства для промывания межзубных промежутков с помощью водяной струи.
В большинстве своем то, каким именно устройством пользуется пациент, зависит от его личных предпочтений, ловкости и анатомических особенностей. В продаже имеются зубные нити разных видов: вощеные и невощеные, плетеные или в виде ленты; вощеная нить удобна в применении в тех случаях, когда необходим тесный контакт. Нить необходимо намотать на средние пальцы обеих рук, оставляя большие и указательные пальцы свободными для того, чтобы направить нить через зону контакта.
Важно: когда нить попала в промежуток, она должна двигаться мезиально и дистально по отношению к каждой из смежных поверхностей зубов, а не просто «дергаться» вверх и вниз — так можно травмировать межзубные мягкие ткани. Существуют варианты с жесткими элементами для чистки промежутков между элементами мостовидных протезов и нить с утолщениями, предназначенными для чистки под протезами. Щеточки в форме «бутылочного ершика» полезны в применении в тех случаях, когда зубные промежутки слишком широкие для того, чтобы использование нити дало нужный результат, но слишком узкие для того, чтобы в них могла проникнуть зубная щетка. Эти «ершики» очень полезны в случаях поражения разветвлений 3-го класса.
д) Химический метод контроля зубных отложений. Некоторые зубные пасты содержат химически активные соединения, такие как энзимы, антисептики или соли тяжелых металлов. Однако наибольшее количество химически активных веществ, действующих на зубные отложения, содержат полоскания. Некоторые из них разработаны для обеспечения профилактики пролиферации биопленки, такие как катионные сурфактанты (хлоргексидин), четвертичные соединения аммония (цетилпиридина хлорид в составе Аквафреш и Дентил pH), фенолы (тимол в составе Листерина) и Триклозан [Колгейт Тотал и Плакс (Plax)].
Действие других направлено на профилактику накапливания и прилипания налета, таких как лаурилсульфат натрия в составе Плакс (Plax). Разрабатывая персональный индивидуальный для каждого пациента план гигиены полости рта, необходимо принять во внимание полный спектр этих химически активных веществ и порекомендовать пациенту использование их в периоды, когда чистка зубов не производится. Использование хлоргексидина должно быть кратковременным и прекращено по мере достижения эффективности в плане контроля зубных отложений; во время длительного использования могут наблюдаться явления коррозии зубов и нарушения вкусовых ощущений.
