Острый тонзиллофарингит, или в простонародье ангина - это инфекционное воспалительное заболевание, которое обычно захватывает область небных миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки. Это заболевание чаще всего представляет собой сосуществование двух патологий: тонзиллита - воспаления непосредственно миндалин, и фарингита - воспаления задней стенки глотки, - но бывает, что эти патологии случаются порознь. Например, у пациентов, перенесших удаление миндалин. Однако ангиной корректнее называть заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом - изолированным или в сочетании с фарингитом. [1]
Обычно это заболевание сопровождается отеком, повреждением поверхности и покраснением миндалин и задней стенки глотки, а из общих симптомов присутствуют лихорадка и увеличение регионарных лимфоузлов.
Само глоточное кольцо, в состав которого входят миндалины, участвует в формировании иммунитета и является специфическим барьером, который защищает наш организм от попадания в организм инфекции: именно на его поверхности обезвреживаются вирусы, бактерии и другие микроорганизмы.
Причины ангины у детей
И тонзиллит, и фарингит, и тонзиллофарингит - инфекционные заболевания. Это означает, что причиной этой группы болезней являются вирусы, бактерии и другие микроорганизмы.
Чаще всего воспаление бывает первичным и возникает на фоне контакта с микроорганизмами. Виновники первичной ангины преимущественно вирусы: парагрипп, Коксаки, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), а также адено-, рино-, бока-, корона-, энтеро-, рота- и метапневмовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальные, герпеса и многие другие. [1]
Среди бактериальных причин встречаются стрептококки разных серогрупп, стафило- и пневмококки, реже причиной бывают Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, в казуистичных случаях Fusobacterium, Treponema pallidum, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae и другие возбудители. [5,6,8]
Опаснее всего для человека любого возраста и особенно для детей Streptococcus pyogenes, или ?-гемолитический стрептококк группы А (БГСА - бета-гемолитический стрептококк А). [3,4,9] У детей он встречается более, чем в четверти случаев тонзиллита, и при недостаточном лечении чреват серьезными последствиями.
Отличить бактериальную ангину от вирусной можно только при помощи специальных методов диагностики.
Вторичный тонзиллит встречается на фоне сифилиса, туберкулеза, скарлатины, кори, краснухи, а также может быть симптомом лейкоза. [6]
Чаще всего болеют дети от 5 до 15 лет, а типичный сезон для заболевания - конец зимы-начало весны. [10,11] Возраст заболевания связан с высокой чувствительностью детей к стрептококку. В разных возрастных категориях возбудители заболевания будут отличаться: до 3 лет тонзиллит чаще вызывают вирусы герпеса, до с 3 до 7 причиной чаще всего бывают бактерии, но стрептококки являются причиной в четверти случаев, и только в подростковом возрасте более половины случаев ангин будет вызывать БГСА. [6]
Возбудитель передается воздушно-капельным или контактным путем. Иными словами, здоровый человек заражается от больного при чихании, кашле, разговоре, а также микроорганизм может передаваться грязными руками, через общую посуду и предметы обихода, например, игрушки. Заразиться можно не только от больного ангиной, но и от больного ОРВИ даже с минимальными симптомами.
Есть факторы, которые способствуют ослаблению иммунитета и повышают риски заболевания тонзиллитом, но не являются причиной заболевания: переохлаждение, переутомление, недостаточное и несбалансированное питание, первичный иммунодефицит, наличие очага хронической инфекции в организме, первичный иммунодефицит и недавно перенесенное инфекционное заболевание. Если эти факторы исключить, организм с большей вероятностью переживет встречу с возбудителем инфекции без осложнений.
Виды заболевания
Существуют разные классификации заболевания.
По тяжести заболевания тонзиллит бывает:
легкой степени тяжести, при которой развивается покраснение и отек миндалин, боль в горле и при глотании, интоксикация и умеренное увеличение лимфатических узлов; у детей старше 5 лет протекает значительно легче, чем у детей первых лет жизни;
средней степени тяжести, которая представлена лакунарной и фолликулярной ангиной, сопровождается яркой болью в горле и более выраженными симптомами интоксикации - общей слабостью, головной болью, болью в мышцах и грудной клетке, температурой до 40 °С, - которые могут держаться до 6-8 дней;
тяжелую форму, которая чаще развивается при запущенной лакунарной или флегмонозной форме и выражается яркими симптомами: выраженным синдромом интоксикации с температурой до 40 °С, которая может держаться до 9 дней, рвотой, болью в животе, поносом, значительным увеличением лимфоузлов и в некоторых случаях фебрильными судорогами.
По течению выделяют:
осложненную форму тонзиллита;
неосложненную форму.
По характеру изменений в тканях:
катаральную, которая чаще всего развивается при контакте с вирусными агентами и проявляется покраснением задней стенки глотки и миндалин;
везикулярную, причиной которой чаще являются вирусы герпеса и кори, а проявлениями - появление специфических пузырьков на поверхности гланд и небных дужек, которые при вскрытии превращаются в ранки - мелкие эрозии
пленчатую, которая чаще всего развивается при контакте с бактериями и проявляется появлением истинных пленок, которые плотно связаны с поверхностью слизистой, и ложных, которые часто представлены гноем или некротическими массами и легко снимаются тампоном. [6,7]
Также выделяют типичные и атипичные формы тонзиллита. Типичной формой будет заболевание с 4 общими признаками: наличием интоксикации, патологических изменений миндалин с обеих сторон, длительностью не более недели, с первичным фактором в виде вирусов или бактерий.
Симптомы ангины у детей
Для острого тонзиллита вне зависимости от возбудителя характерна одинаковая клиническая картина: интоксикационный синдром с повышением температуры более 38 °С, реже с нормальной или субфебрильной температурой, острое начало и типичная боль в горле при глотании, [1] которая часто отдает в уши, из-за чего маленькие дети вынуждены отказываться от еды.
В интоксикационном синдроме важное место занимают неврологические симптомы: ребенок становится вялым, плаксивым, сонливым и может жаловаться на головную боль, ломоту в теле, боли в ручках и ножках и больше спать. Сюда же относится и температура, высота которой будет отличаться в зависимости от возбудителя заболевания и клинической формы тонзиллита. Все эти симптомы возникают как реакция организма на воздействие токсических веществ, которые выделяет микроорганизм-виновник.
Также иногда к общим симптомам относятся боль в животе, тошнота и рвота, фебрильные судороги, при которых могут подергиваться либо отдельные мышцы, либо происходить общий припадок, в котором ребенок выгибается дугой. Чаще всего они возникают у детей первых годов жизни как ответ на быстрое повышение температуры. Эти симптомы говорят о тяжелом течении заболевания.
В местной картине выделяют катаральную, лакунарную, фолликулярную и некротическую ангину.
При катаральной ангине первым симптомом будет першение и боль в горле, которая постепенно превращается в боль при глотании, может быть слюнотечение. В горле можно увидеть покраснение и отек небных дужек, гланд и/или задней стенки глотки. Из общих симптомов выделяется интоксикационный синдром с температурой до 38 °С, слабостью и головной болью. Часто катаральная ангина является предшественником более сложных форм, но, если вовремя предпринять меры и начать лечение, болезнь начнет свое обратное развитие, и более сложных форм не возникнет. [1,6]
Фолликулярная ангина характеризуется большим поражением тканей миндалин, происходит их гнойное расплавление. Сами миндалины красные, отечные, сквозь слизистую просвечивают беловато-желтые образования величиной с рисовое зернышко или булавочную головку, в которых скрыт гной, миндалина становится похожа на "звездное небо". Симптомы интоксикации при этой форме заболевания выражены ярче, температура может достигать 40 градусов, а само заболевание начинается резким ознобом, быстро нарастающей гипертермией и сильной болью в горле. Дети становятся плаксивыми, очень вялыми, могут жаловаться на боли в ручках и ножках, в сердце, головную боль. Увеличиваются регионарные лимфоузлы.
В случае лакунарной ангины ткани миндалин также отечны и гиперемированы, но на их поверхности появляются желтовато-белые гнойные пленки, которые легко снимаются ватным тампоном без повреждения слизистой. Дебют и течение тонзиллита похожи на фолликулярную форму, но протекают обычно более тяжело. Дети могут жаловаться на постоянную боль в горле, которая не зависит от глотания, отказываться от еды, запах изо рта меняется и становится неприятным. Заболевание обычно продолжается 5-7 дней, а в периоды со 2 по 5 день начинают отходить пленки, и симптомы идут на убыль, однако при осложненных формах длительность болезни может увеличиваться. Температура до 38 градусов может сохраняться до стихания воспаления в регионарных лимфоузлах.
Некротическая ангина отличается от лакунарной появлением "перламутровых" пленок грязновато-серого цвета, которые плотно спаяны с тканями миндалин. При попытке снять налет образуются кровоточащие язвы. Такой вид патологии говорит о тяжелом течении процесса.
Однако острому воспалению подвержены не только миндалины и задняя стенка глотки, но и другая лимфоидная ткань, например, в носоглотке (аденоит, тубарная ангина) или на корне языка (ангина IV миндалины). Клиническая картина при этих формах ангины также отличается: при аденоите боль в горле отдает в глубокие отделы носа и нарушается носовое дыхание, а при ангине IV миндалины к боли в горле присоединяется боль при высовывании языка. Поражение лимфоидных структур носоглотки встречается в основном у детей.
Иногда поражение лимфоидных структур настолько велико, что распространяется на нижележащие отделы дыхательной системы и затрудняет дыхание, а интоксикация так сильна, что вызывает шоковое состояние и приводит к сердечной недостаточности, которая может закончиться летальным исходом. По этой причине это заболевание следует вести у врача и не заниматься самолечением дома.
Диагностика
Самым простым методом диагностики является непосредственно осмотр горла пациента, которого, однако, недостаточно для того, чтобы поставить окончательный диагноз и не всегда достаточно для того, чтобы назначить лечение. Небные миндалины и задняя стенка глотки, язычок при остром тонзиллите будут красные, отечные, в некоторых случаях с отделяемым белого, беловато-желтого или грязно-белого цветов.
В зависимости от возбудителя заболевания, картина в горле может отличаться: при БГСА или ВЭБ появляются петехии, выражена лимфаденопатия, которая при ВЭБ становится генерализованной, могут увеличиваться печень и селезенка.
Только по осмотру понять, бактериальная перед нами ангина или вирусная, невозможно, но в пользу вирусной инфекции будут свидетельствовать такие симптомы, как ринит, конъюнктивит, чихание и кашель. [1]
Для того чтобы точно узнать, какой возбудитель является причиной заболевания, используется лабораторная диагностика, среди которой широко применяются экспресс-тесты на БГСА и культуральное исследование отделяемого из зева на стрептококк группы А. Однако даже если экспресс-тест оказался отрицательным, полностью исключить стрептококковую этиологию нельзя, поэтому следует подтвердить диагноз при помощи исследования мазка.
Детям до 3 лет бактериологическое исследование проводят только в случае, если есть высокий риск стрептококковой инфекции: например, БГСА-инфекцией болеет кто-то из членов семьи, или был контакт с другим заболевшим БГСА-инфекцией. Это связано с тем, что до 3 лет стрептококковые инфекции редко встречаются у детей.
Определять, кто именно стал причиной тонзиллита, важно, потому что именно от этого будет зависеть тактика лечения. Вирусная инфекция лечится симптоматически, в то время как бактериальная требует серьезного подхода с назначением антибиотикотерапии. Иногда у детей встречается и грибковая ангина - например, кандидозная. Она лечится противогрибковыми препаратами.
При ангине важно также исключить дифтерию, т.к. она опасна сильнейшим интоксикационным синдромом и отеком дыхательных путей, который резко затрудняет дыхание. Ее можно исключить при помощи мазка из зева на палочку Лёффлера.
Лечение ангины у детей
В лечении острого тонзиллита используются только консервативные методы лечения, которые можно разделить на 5 групп:
1) Режим и диета. В первые несколько дней заболевания детям показан постельный режим [7]: организму требуется много энергии для борьбы с недугом, поэтому крайне важно восстанавливать силы. По этой же причине важно, чтобы питание было сбалансированным, но щадящим. Важно, чтобы еда не раздражала воспаленные ткани, поэтому она должна быть мягкой, не острой, со сниженным количеством специй, пряностей, сахара и соли - это снизит боль при питании и ускорит процесс выздоровления.
2) Обильное питье. Во время заболевания болезнетворные микроорганизмы оседают на слизистых, провоцируя еще большее разрастание процесса. Обильное питье "смывает" микробы с поверхности тканей, а затем выводит их с мочой. Также питье препятствует обезвоживанию, которое рука об руку идет с интоксикацией.
3) Патогенетическое лечение. Если доказано, что причина заболевания - бактерии, необходимо незамедлительно назначить антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками при тонзиллите у детей продолжается не менее 10 дней. [1,6] Если же причина - вирусы, патогенетического лечения не требуется, т.к. большинство вирусов не чувствительны к противовирусным препаратам.
4) Симптоматическое лечение. При лихорадке выше 39 °С, сильной боли или плохой переносимости любых температурных значениях выше нормы нужно использовать жаропонижающие препараты - например, парацетамол по 10-15 мг/кг каждые 6 ч, но не более 60 мг/кг/сут, или ибупрофен по 7,5 мг/кг каждые 6-8 ч, но не более 30 мг/кг/сут. [1] Если вашему ребенку меньше года, или если у него был эпизод фебрильных судорог, ждать повышения температуры до 39 градусов не стоит: препарат можно и нужно дать, как только градусник покажет отметку 38. В остальных случаях можно применять другие методы снижения температуры: обтирания, теплый душ, легкая одежда. Лекарство лучше выбирать в форме вкусных суспензий или сиропов.
5) Местное лечение. Сюда относят полоскания, рассасывание пастилок, спреи с антисептическими и обезболивающими свойствами. Использование таких препаратов рекомендуется малышам старше 3 лет, т.к. у детей младшего возраста есть риск подавиться или задохнуться из-за рефлекторного ларингоспазма при использовании спреев.
Препараты при ангине у детей
Вылечить тонзиллит, когда он не запущен, несложно.
Иногда, когда дискомфорт от тонзиллита сильно выражен, и есть угроза удушья, можно использовать кортикостероиды (дексаметазон по 0,3 или 0,6 мг/кг), но применение ограничивается только этими особыми случаями, потому что эффект от антибиотикотерапии развивается быстро, а прием кортикостероидов сопряжен с риском побочных эффектов. [1]
Для деток старше 3 лет можно использовать спреи с гексэтидином или бензидамином. [12] Наиболее популярен из них бензидамин, который входит в состав множества лекарств, например, Оралсепта. Терапия этим средством помогает организму бороться с недугом, т.к. это действующее вещество оказывает противовоспалительное действие, проникая в очаг инфекции, уменьшает боль, обладает антисептическим действием и активен против широкого спектра возбудителей. Благодаря быстрому проникновению вглубь микробной клетки с последующим ее уничтожением, средство оказывает специфическое антибактериальное действие. То же самое препарат делает в отношении грибов, оказывая противогрибковое действие - он влияет на клеточную стенку грибов и лишает их способности размножаться.
Для патогенетической терапии используются разные группы антибиотиков, которые подбираются индивидуально врачом. Однако если риск БГСА-инфекции достаточно высок, терапию начинают с антибиотиков пенициллинового ряда, а при их непереносимости используют цефалоспорины.
Осложнения
Могут быть местными и общими, но объединяет их одно - позднее начало лечения, неверный подбор антибиотика и снижение иммунитета.
Чем дольше отлагается адекватное лечение, тем более активным становится воспалительный процесс, и тем сильнее возбудитель разносится по организму.
Если адекватное лечение не было получено до 3-го дня от первых симптомов, повышаются риски паратонзиллярного, парафарингеального, ретрофарингеального абсцессов, отита, синусита.
Особенно опасен для возникновения осложнений бета-гемолитический стрептококк группы А, т.к. он оказывает аллергизирующее действие на организм,[1] и провоцирует возникновение гломерулонефрита, ревматизма, инфекционно-аллергического миокардита, который чреват отмиранием некоторых участков сердечной мышцы и может привести к гибели, многих других ревматических заболеваний и даже сепсис.
Гломерулонефрит после перенесенной БГСА-инфекции обычно возникает через 1-3 недели от болезни. [2] У ребенка повышается температура, возникает синдром интоксикации и боль в пояснице. Ребенок отекает, его моча принимает цвет "мясных помоев" и становится ржавой из-за примесей крови. Полное выздоровление в этом случае займет до 6 недель, но в 2% случаев гломерулонефрит может принять хроническую форму, в редких случаях пациенты погибают.
Список литературы
Клинические рекомендации "Острый тонзиллит и фарингит у детей" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)
"Острый постстрептококковый (постинфекционный) гломерулонефрит", А. В. Малкоч, А. Ю. Николаев, Н. Н. Филатова - Лечащий врач № 01/2017
Wessels MR. Clinical practice. Streptococcal pharyngitis. N Engl J Med. 2011;364(7):648-655. doi:10.1056/NEJMcp1009126.
Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N, Moreland NJ, Williamson DA, Baker MG. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2018;12(3):e0006335. Published 2018 Mar 19. doi:10.1371/journal.pntd.0006335.
ESCMID Sore Throat Guideline Group, Pelucchi C, Grigoryan L, Galeone C, Esposito S, Huovinen P, Little P, Verheij T. Guideline for the management of acute sore throat. Clin Microbiol Infect. 2012 Apr;18 Suppl 1:1-28. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03766.x.
Е. И. Краснова, Н. И. Хохлова. Дифференциальная диагностика и лечебная тактика при остром тонзиллите (ангине) на современном этапе. Лечащий врач № 11/2018; Номера страниц в выпуске: 58-63.
Т.И. Гаращенко. Ангины у детей и их системная антибактериальная терапия. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2008; 02: 14-20.
Pichichero ME: Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 25 (3):390-403, 1995. doi: 10.1016/s0196-0644(95)70300-4
Kenealy T. Sore throat. BMJ Clin Evid. 2014;2014:1509. Published 2014 Mar 4.
Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis [published correction appears in Am Fam Physician. 2013 Aug 15;88(4):222. Dosage error in article text]. Am Fam Physician. 2009;79(5):383-390.
Low DE. Non Pneumococcal streptococcal infections, rheumatic fever. In: Goldman L, Schafer AI, editors. Goldman's Cecil Medicine. 24th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. Volume 2, 2012. p. 1823-1829.
