Фиброзно-кистозная мастопатия (доброкачественная гиперплазия молочной железы, ДДМЖ, ФКМ) - самое частое заболевание женской груди. [1] Согласно клиническим рекомендациям Российской Федерации по ДДМЖ, эта болезнь наблюдается более, чем у 50% женщин. Чаще заболевают женщины в возрасте 30-50 лет [5], когда на 100 000 женщин в популяции мастопатию фиксируют у 200-400. К 65 годам наблюдается медленное снижение заболеваемости [14], но растет заболеваемость раком молочной железы [5].
Некоторые формы ФКМ ассоциированы с повышенным риском развития рака молочной железы РМЖ в будущем [15], [16]. Рак молочной железы возникает в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных процессов в ней и в 30-40 раз чаще при некоторых формах узловой ФКМ [3].
Сам термин ФКМ раскрывает смысл процессов, происходящих в ткани: при заболевании происходит уплотнение за счет разрастания фиброзной ткани и появление полостей с жидкостью - кист. Все эти изменения имеют преимущественно гормональный генез: на фоне дисбаланса гипоталамо-гипофизано-гонадной оси повышается уровень эстрогена при сравнительно низком уровне прогестерона. Это инициирует разрастание соединительнотканного каркаса (стромы) и альвеолярного эпителия протоков за счет эстрогена, что ведет к заращению и закупорке протоков, а выделяемый ими секрет оказывается запечатанным внутри организовавшейся полости - кисты.
В норме роль прогестерона заключается в регулировании этих процессов: блокировании рецепторов пролактина и эстрогена, уменьшении их пролиферативной и секреторной активности и понижении проницаемости сосудов.
Его недостаток провоцирует еще большую задержку жидкости в тканях и еще большую экспрессию рецепторов эстрогена в тканях груди, что в конечном итоге приводит к еще большей пролиферативной активности эстрогена и увеличению степени отека.
В МКБ-10 нозология кодируется следующим образом:
N60: Доброкачественная дисплазия молочной железы:
N60.0 Солитарная киста молочной железы
N60.1 Диффузная кистозная мастопатия
Исключена: с пролиферацией эпителия (N60.3)
N60.2 Фиброаденоз молочной железы
Исключена: фиброаденома молочной железы (D24)
N60.3 Фибросклероз молочной железы (кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия)
N60.4 Эктазия протоков молочной железы
N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
В основе мастопатии лежит дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Ткань молочной железы чувствительна к гормонам, поэтому их дисбаланс повышает риск гормонально-зависимых гиперпластических процессов в груди, которые возникают в ней раньше, чем в других органах-мишенях [12].
Термин фиброзно-кистозная мастопатия отражает соответствующие изменения в ткани: при ФКМ происходит уплотнение за счет разрастания фиброзной ткани и появление полостей с жидкостью - кист. Все эти изменения имеют преимущественно гормональный генез: на фоне дисбаланса гипоталамо-гипофизано-гонадной оси повышается уровень эстрогена при сравнительно низком уровне прогестерона. Это инициирует разрастание соединительнотканного каркаса молочной железы (стромы) и альвеолярного эпителия протоков за счет эстрогена, что ведет к заращению и закупорке протоков, а выделяемый ими секрет оказывается запечатанным внутри организовавшейся полости - кисты. В свою очередь, недостаток прогестерона провоцирует еще большую задержку жидкости в тканях и еще большую экспрессию рецепторов эстрогена в тканях молочной железы, что в конечном итоге приводит к возрастанию пролиферативной активности эстрогена и увеличению степени отека.
На сегодняшний день зафиксировано более 80 факторов риска фиброзно-кистозной мастопатии [5], которые можно распределить по группам:
половые и возрастные: женский пол, возраст от 30 до 50 лет;
генетические: отягощенный по РМЖ семейный анамнез, полиморфизм генов, участвующих в синтезе половых гормонов, генов репарации ДНК, наличие мутаций генов BRCA1 и BRCА2, чаще пролиферативные формы ФКБ и более высокая рентгеновская плотность маммограмм;
репродуктивные: раннее менархе, низкая репродуктивная активность (малое количество родов, поздний материнский дебют, искусственное или непродолжительное грудное вскармливание), искусственное прерывание беременности, высокая рентгеновская плотность маммограмм в позднем репродуктивном возрасте;
гормональные и обменные: быстрый темп роста в подростковом периоде, низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, высокий уровень эстрогена и/или, пролактина, гипотиреоз, гинекологические заболевания, связанные с нарушениями гормонального баланса, нарушение менструального цикла, миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, кисты и опухоли яичников, синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет, болезни печени, комбинированная менопаузальная гормональная терапия (МГТ) дольше 8 лет;
внешней среды и стиля жизни: несбалансированное питание (избыток в питании животных жиров, мяса (более 3-х порций в день в подростковом возрасте), алкоголя от 16 до 23 лет, кофеина, дефицит клетчатки из овощей и фруктов и пищевых волокон в пубертате, орехов (арахис), витаминов и минералов), гиподинамия, депрессия, нарушения сна, работа в ночные смены, стрессы, эмоциональные перегрузки, фрустрирующие ситуации и неудовлетворенность жизнью, постоянное нервное напряжение, конфликты, сексуальная неудовлетворенность [1], [5].
Симптомы
Заболевание может протекать с симптомами и бессимптомно.
На основе клинических исследований женщин с подобной проблемой было выделено несколько основных жалоб:
45-70% отмечали боль в груди [1, 23, 24];
уплотнения в груди перед началом менструации замечали более 30%;
выделения из сосков отмечали от 5 до 30% женщин, цвет которых варьировался от прозрачных и молозивоподобных до зеленых и бордовых.
Мастодиния (боль в груди, масталгия) будет встречаться у большей части женщин с мастопатией и отличаться в своей интенсивности от пациента к пациенту. Она может быть циклической и ациклической: при циклической форме болезненность и нагрубание будет зависеть от фазы цикла, ярче всего проявляясь в предменструальном периоде и самостоятельно затухая с наступлением менструации. Циклическая мастодиния связана с физиологическими колебаниями уровней гормонов во время цикла и недостаточностью прогестерона: в норме во второй фазе менструального цикла наблюдается его рост, но при нарушении выработки прогестерона возрастает спровоцированная эстрогенами проницаемость сосудов, в результате чего возникает отек соединительнотканной стромы молочной железы [4] - ткани перерастягиваются, стимулируются нервные окончания, из-за чего возникает боль.
Чаще болезненность двухсторонняя, хотя ее интенсивность бывает и ассиметричной, и имеет тянущий характер. Обычно боль ярче в местах с наиболее выраженным железистым компонентом - чаще в верхненаружных квадрантах груди.
Ациклическая масталгия не связана с циклом и чаще встречается в односторонних вариантах с четкой локализацией. Возникает из-за маммарных причин: мастит, травма, тромбофлебит (болезнь Мондора), кисты и опухоли, - и экстрамаммарных, возникших из-за болезней соседних органов и тканей: синдрома Титце, травмы грудной клетки, шейной и грудной радикулопатии, опоясывающего лишая. Также мастодиния может возникать при приеме антидепрессантов, гипотензивных и гормональных препаратов. [1]
Невыраженная и/или непродолжительная мастодиния не повышает риск возникновения злокачественных процессов в сравнении с группой, не испытывающей болезненность в груди. Однако если симптоматика достаточно яркая и продолжительная, риск РМЖ возрастает [1, 13, 17, 18, 19, 20].
Патогенез ФКМ
В основе процесса лежит смена акушерского портрета среднестатистической женщины. Еще в XIX веке репродуктивный возраст женщин в среднем длился с 17 до 40, и на сегодняшний день мы видим тенденцию на его удлинение: менархе у девочек наступает в среднем в 12-14 лет, а менопауза - в 50-52 года. Современные темпы жизни и развитие акушерства и неонатологии привели к тому, что количество родов и период грудного вскармливания значительно сократились, при том, что количество менструальных циклов выросло четырехкратно - в среднем со 100 до 400 [5, 21, 22], а период репродуктивного возраста вырос вдвое. Это и является причиной более длительного воздействия эстрогена на женский организм и более частого возникновения ассоциированных с этим заболеваний [5].
Сам патогенез состоит из нескольких значимых компонентов: хронической гиперэстрогении, гиперпролактинемии и недостатка прогестерона, которые могут существовать вместе или разрозненно.
Предрасполагающим для возникновения этих состояний может быть недостаточность лютеиновой фазы цикла, в которой вырабатывается прогестерон, ановуляция, преобладание эстрадиола при недостатке прогестерона, изменение чувствительности к стероидным гормонам, высокая скорость пролиферации и апоптоза клеток эпителия.
Роль эстрогена состоит в стимулировании роста клеток с эстрогеновыми рецепторами и пролиферации эпителия и стромы молочной железы, а пролактин в свою очередь повышает чувствительность ее ткани к эстрогенам и увеличивает количество рецепторов эстрадиола, чем провоцирует еще большую его активность - это приводит сначала к разрастанию млечных протоков и стромы, активации выработки секрета протоков и протеинов [5], а затем к закупорке этого секрета в полости, образованной разросшейся соединительной тканью.
Прогестерон действует в противовес этим процессам, снижает митотическую активность и обеспечивает таким образом дифференцировку клеток в эпителии. При дисбалансе гормональных соотношений прогестерон не в состоянии полноценно выполнять свою функцию, что провоцирует нездоровое разрастание структур.
Классификация и стадии развития фиброзно-кистозной мастопатии
Коллегия американских патологов классифицирует заболевание по результатам биопсии, которая и определяет риск малигнизации:
1) непролиферативная ФКБ - риск развития РМЖ не повышен и соответствует таковому в популяции и составляет 1,17 (95%ДИ 0,94-1,47);
2) пролиферативная ФКБ без атипии - риск РМЖ повышен в 1,5-2 раза по сравнению с популяцией и составляет 2,07 (95%ДИ 1,58-1,95);
3) пролиферативная ФКБ с атипией - риск РМЖ повышен в 4-5 раз по сравнению с популяцией и составляет 3,93 (95%ДИ 3,24-4,76) [1, 5, 14, 18].
В клинических рекомендациях МЗ РФ выделяют также клинико-рентгенологическую классификацию мастопатии, которую оценивают по маммографической плотности. Она, в свою очередь, зависит от соотношения соединительнотканного-железистого компонентов и жировой ткани.
Существует также рентгенологическая классификация процесса:
- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
- диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
- смешанная форма диффузной фиброзно-кистозная мастопатия;
- склерозирующий аденоз;
- узловая фиброзно-кистозная мастопатия [4].
Как видно из данных, диффузные формы мастопатии преобладают над узловыми, что вызывает особый интерес в контексте лечения.
Осложнения фиброзно-кистозной мастопатии
Наиболее опасным осложнением дисгормональных процессов женской репродуктивной системы является малигнезация, или озлокачествление процесса в железе. Риск возникновения злокачественного процесса связан непосредственно со степенью пролиферации, наличием атипии и маммологической плотностью - на фоне роста этих процессов повышается и риск возникновения рака.
Также в качестве осложнений стоит отметить и возможность возникновения косметологических дефектов, например, деформации груди.
В редких случаях кисты могут инфицироваться и приводить к абсцессам груди.
Диагностика мастопатии
Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза, осмотра, данных УЗИ и маммографии.
При сборе жалоб и анамнеза следует особое внимание уделить семейному анамнезу на вопрос злокачественных новообразований молочной железы и яичников у родственников 1 линии, наличию, динамике и выраженности симптомов, вредным привычкам (курение, алкоголь), характер менструаций, акушерский и гинекологический анамнез, соматические заболевания (конкретно - заболевания щитовидной железы, гепатобилиарной системы, надпочечников, сахарный диабет, метаболический синдром), аллергические реакции, принимаемые препараты (конкретно - антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид, метилдопа, верапамил и комбинированные оральные контрацептивы, т.к. они могут быть причиной выделений из сосков), наличие стрессовых, фрустрирующих факторов, а также заболеваний нервной системы и психического профиля [1, 5].
При осмотре рекомендована пальпация груди - это небольшое вмешательство позволяет выявить онкологические процессы на ранних стадиях [1, 25]
Пальпацию рекомендуется проводить у менструирующих пациенток с 5 до 10 дня цикла, при отсутствии возможности - до 15 дня, у неменструирующих - в любое время.
Осмотр проводится в положениях лежа на спине и стоя отдельно с опущенными и заведенными за голову руками. На этом этапе важно оценить форму, симметричность молочных желез, а также состояние сосков и кожи. Уже на этом этапе можно провести дифдиагноз между ФКМ и РМЖ, если обратить внимание на такие симптомы как втяжение сосков и кожа по типу лимонной корки.
Пальпацию проводят в тех же положениях, а для получения дополнительных данных пальпируют также в положении лежа на боку. Этот метод обследования позволяет определить локализацию, величину и контур уплотнений, их поверхность и консистенцию, а также смещаемость и взаимоотношение с окружающими тканями. Пальпируют железу вокруг соска и последовательно по квадрантам до субмаммарной складки. Узловые образования легче обнаружить в положении стоя. Во второй фазе цикла такие образования могут увеличиваться. При их обследовании наблюдается отрицательный симптом Кенинга - при прижатии уплотнения ладонью к грудной клетке оно перестает пальпироваться.
Такие уплотнения часто имеют четкие контуры, бугристую поверхность и отграниченность от окружающих тканей.
Что касается диффузных форм, то уплотнения, как правило, без четких границ и пальпируются в форме тяжей и мелкой зернистости из-за гипертрофии железистых долек. [1]
На этом этапе важно также обратить внимание на выделения из сосков: на их наличие, симметричность, необходимость ручных манипуляций для их появления, цвет и плотность. Серозное, серозно-геморрагическое и геморрагическое отделяемое должно насторожить относительно ЗНО, тк характерны как для злокачественных опухолей, так и доброкачественного процесса. Такое отделяемое является поводом для более тщательного обследования [1].
Скудные прозрачные выделения же, наоборот, вариант нормы.
Пациенток молодого возраста с развитой железистой тканью, беременных и лактирующих женщин рекомендуется обследовать при помощи УЗИ, для остальных категорий остается актуальной маммография, особенно для категорий 40+ [1, 6].
Если по результатам обследования выявлено узловое образование - это показание к маммографии вне зависимости от возраста [1, 6, 26].
МРТ не является первой линией диагностики ФКМ, т.к. ее специфичность, несмотря на высокую чувствительность, недостаточно велика, что является причиной большого количества ложноположительных результатов [27, 28].
В некоторых случаях при подозрении на злокачественный процесс рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии, толстоигольной биопсии, вакуумной аспирационной биопсии.
Лечение фиброзно-кистозной мастопатии
Подразделяется на немедикаментозную, медикаментозную терапии и хирургическое лечение. К немедикаментозной терапии относятся общие мероприятия: психотерапия для достижения психологической стабильности, подбор правильного нижнего белья для улучшения эффективности терапии [27, 29], диетотерапия и ограничением содержания метилксантинов (кофе, чай, шоколад, какао, кола) и животных жиров и преобладанием клетчатки. Согласно исследованиям, 61% женщин с масталгией отметили регресс симптомов при отказе от кофеин-содержащих продуктов [30].
Ограничение жиров в рационе же уменьшает маммографическую плотность.
Консервативная терапия
Консервативная терапия рекомендована только пациенткам с диффузными формами заболевания. Женщинам назначают препараты на основе прутняка, прогестерона, индолкарбинола, антигонадотропинов, антиэстрогенов - тамоксифена при высоком риске малигнезации, агонистов дофаминовых рецепторов при высоких уровнях пролактина, НПВС.
На патогенетические звенья заболевания действуют препараты микронизированного прогестерона, и одним таких является 1% гель Прожестожель, который назначают наружно на кожу молочных желез либо ежедневно без перерыва на 3 цикла, либо применяют циклично с 16-го по 25-й день менструального цикла [7, 8]. Решение о длительности лечения принимает врач по результатам инструментальных исследований. Может назначаться в качестве моно- и комбинированной терапии. По результатам проведенных наблюдательных исследований было продемонстрирована способность Прожестожеля не только снижать выраженность масталгии, но и уменьшать количество образований в МЖ различной степени эхогенности. [31].
На фоне монотерапии трансдермальным гелем микронизированного прогестерона динамика среднего количества новообразований была следующей: 5,09±0,15 (до начала лечения), 2,97±0,13 (через 3 месяца терапии), 2,29±0,16 (через 6 месяцев терапии), p<0,001. Также были отмечены улучшения на маммографии по шкале BI-RADS, p<0,001, снижение признаков заболевания по УЗИ, а по шкале ВАШ также было зафиксировано снижение болей: 47,5±0,8 (до начала лечения), 13,5±0,6 (через 3 месяца), 7,7±0,8 (через 6 месяцев), p<0,001. [12]
1% трансдермальный гель микронизированного прогестерона воздействует на патогенез ДДМЖ, увеличивая местную концентрацию прогестерона и не попадает в системный кровоток, что позволяет уравновешивать дисбаланс гормонов и уменьшает отек, снижает выраженность болей и останавливает рост фиброзно-кистозных компонентов за счет выравнивания уровня прогестерона и эстрогенов в ткани молочной железы.
Хирургическое лечение
Решение о хирургическом лечение назначает строго врач-онколог при наличии подозрений на злокачественное новообразование.
Обычно хирургическое лечение проводится при наличии атипической протоковой гиперплазии, плоской эпителиальной гиперплазии, дольковой эпителиальной гиперплазии, долькового рака in situ, радиального рубца с атипией с уточнения диагноза и лечения [1].
Кисты могут иссекаться при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты [1].
При наличии серозного, серозно-геморрагического или геморрагического отделяемого проводится пирамидальное иссечение протока, чтобы уточнить диагноз и тактику лечения [1].
Почему народная медицина неэффективна?
Мастопатия - результат сложных дисгормональных процессов, которые поможет наладить только врач узкой специализации - маммолог. Поэтому эффективнее применять средства, воздействующие непосредственно на патогенетические звенья процесса, такие как Прожестожель
Применение седативных травяных отваров возможно, если необходимо наладить сон или улучшить психоэмоциональное состояние. Но лечение патологии груди производится только при действиях врача.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Риск постоперационных рецидивов низкий. Риск малигнезации патологии колеблется от среднестатистического в популяции 1,17 до 10,35 [5].
Профилактика сводится к первичной - регуляции образа жизни, планировании беременности и родов, кормление грудью, нормализации ИМТ, - и вторичной - самодиагностике и обследовании у врача.
Чтобы вовремя выявить и профилактировать заболевания по приказу 1130н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"" от 20 октября 2020 г. рекомендуется:
женщинам до 40 лет проходить УЗИ молочных желёз один раз в два года;
женщинам от 40 до 75 лет включительно делать маммографию один раз в два года;
женщинам, получающим менопаузальную гормональную терапию, а также имеющим заболевания или факторы риска рака молочной железы, делать маммографию один раз в год.
Список литературы
1. Клинические рекомендации МЗ РФ "Доброкачественная дисплазия молочной железы" 2020г
2. МКБ-10, [Электронный ресурс] URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=13299
3. Лечение фиброзно-кистозной мастопатии Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. 2008 [Электронный ресурс] URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-fibrozno-kistoznoy-mastopatii (дата обращения 15.09.2024)
4. Е.Н. Андреева О.Р. Григорян Г.П. Корженкова Наружное применение гестагенов для лечения масталгии, возникшей на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией. Проблемы репродукции, 4 2016
5. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы)
6. Каприн А. Д., Рожкова Н. И. Маммология: национальное руководство //М.: ГеотарМедиа. - 2016., ГЭОТАР-Мед. Москва
7. Коган И.Ю., Мясникова М.О., Мусина Е.В. Прогестерон в лечении мастопатии. Под ред. Э.К. Айламазяна. СПб., 2012. 68 с.
8. Инструкция по медицинскому применению препарата "Прожестожель"
9. De Boever J., Verheugen C., Van Maele G., Vandekerckhove D. Steroid concentrations in serum, glandular breast tissue, and breast cyst fluid of control and progesterone-treated patients. Endocrinology of Cystic Breast Disease. Ed. by A. Angeli. New York: Raven Press, 1983. Рр. 93-9.
10. Коган И.Ю., Мусина Е.В. Местное применение микронизированного прогестерона у больных репродуктивного возраста с мастопатией. Акушерство и гинекология 2012;(2):102-6.
11. Pasqualini J.R. Differential effects of progestins on breast tissue enzymes. Maturitas 2003;46(Suppl l):S45-54
12. Протасова А.Э. Динамика клинических симптомов фибрознокистозной мастопатии на фоне монотерапии препаратом трансдермального микронизированного прогестерона: результаты многоцентрового когортного исследования БРЕСТ-2. Акушерство и гинекология. 2020; 8
13. Нейштадт Э.Л., Воробьева О.А. Патология молочной железы. СПб., 2003. Pp. 137-66.
14. Silvera S. A. N., Rohan T. E. Benign proliferative epithelial disorders of the breast: a review of the epidemiologic evidence //Breast cancer research and treatment. - 2008. - Т. 110. - №. 3. - С. 397-409.
15. Dyrstad S. W. et al. Breast cancer risk associated with benign breast disease: systematic review and meta-analysis //Breast cancer research and treatment. - 2015. - Т. 149. - №. 3. - С. 569-575.
16. Onstad M., Stuckey A. Benign breast disorders //Obstetrics and Gynecology Clinics. - 2013. - Т. 40. - №. 3. - С. 459-473.
17. Smith R. L., Pruthi S., Fitzpatrick L. A. Evaluation and management of breast pain //Mayo Clinic Proceedings. - Elsevier, 2004. - Т. 79. - №. 3. - С. 353-372.
18. Noroozian M. et al. Long-term clinical outcomes in women with breast pain in the absence of additional clinical findings: mammography remains indicated //Breast cancer research and treatment. - 2015. - Т. 149. - №. 2. - С. 417-424.
19. Plu-Bureau G. et al. Cyclical mastalgia and breast cancer risk: results of a French cohort study //Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers. - 2006. - Т. 15. - №. 6. - С. 1229-1231.
20. Мастопатии / [Андреева Е. Н., Боженко В. К., Бурдина И. И. и др.]; под редакцией А. Д. Каприна, Н. И. Рожковой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
21. Беспалов В.Г. Новое в лечении мастопатии. Лечащий врач 2007;(3):92-3.
22. Зотов А.С., Белик Е.О. Мастопатии и рак молочной железы. М., 2005. 112 с.
23. Bevers T. B. et al. Breast cancer screening and diagnosis, version 3.2018, NCCN clinical practice guidelines in oncology //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. - 2018. - Т. 16. - №. 11. - С. 1362-1389.
24. Ngo C., Seror J., Chabbert-Buffet N. Breast pain: recommendations //Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. - 2015. - Т. 44. - №. 10. - С. 938-946.
25. Lauby-Secretan B. et al. Breast-cancer screening-viewpoint of the IARC Working Group //New England journal of medicine. - 2015. - Т. 372. - №. 24. - С. 2353-2358.
26. Рожкова Н. И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. - 1993., Медицина. Москва.
27. Серов В. Н. и др. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии //М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2016., ГЭОТАР-Мед. Москва.
28. Серов В. Н., Сухих Г. Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология //М: ГЭОТАР-Медиа.-4-е изд.-2017. Москва: Проблемы репродукции.
29. B. R. Mason, K.-A. Page, and K. Fallon, Mason B. R., Page K. A., Fallon K. An analysis of movement and discomfort of the female breast during exercise and the effects of breast support in three cases //Journal of Science and Medicine in Sport. - 1999. - Т. 2. - №. 2. - С. 134-144.
30. Faiz O., Fentiman I. S. Management of breast pain //International journal of clinical practice. - 2000. - Т. 54. - №. 4. - С. 228-232.
31. Андреева Е.Н., Рожкова Н.И. Эффективность трансдермального геля, содержащего микронизированный прогестерон, в лечении фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ). Результаты российского исследования. Акушерство и гинекология. 2016; 12: [Электронный ресурс] URL: http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.12 (Дата обращения 15.09.2024)
