Меры по обеспечению радиационной защиты при рентгенографии по ALARA
Работники отделения лучевой диагностики обязаны применять эффективные методы радиационной защиты для того, чтобы: (1) предотвратить возникновение нестохастических эффектов радиации путем соблюдения пределов эквивалентных доз, установленных ниже пороговых уровней, и (2) уменьшить риск возникновения стохастических эффектов до разумного уровня по сравнению с рисками нерадиационного воздействия и с учетом потребностей общества, полученной пользы и экономических факторов.
По сравнению с взрослыми дети более чувствительны к низкому уровню облучения, поскольку в их организме множество быстро делящихся клеток, и ожидаемая продолжительность их жизни больше. В быстро делящихся клетках процессы репарации ДНК протекают менее эффективно, чем в покоящихся клетках. Когда под воздействием радиации в ДНК быстро делящейся клетки возникают мутации, клетка не может в полной мере восстановить поврежденную ДНК и продолжает делиться. Риск развития рака вследствие рентгенологических исследований возрастает в течение всей жизни, а поскольку у детей ожидаемая продолжительность жизни больше, то у них и больше времени для возникновения индуцированных радиацией онкологических заболеваний. Это вызывает тревогу и потому, что многие детские болезни требуют динамического рентгенологического наблюдения и после достижения пациентом совершеннолетия.
Принципы радиационной защиты, которыми руководствуются в лучевой диагностике, предполагают линейную непороговую взаимосвязь дозы и риска. Поэтому следует ожидать, что любая доза облучения, малая или большая, приведет к развитию ответной реакции. В этой связи работнику отделения лучевой диагностики необходимо применять все возможные меры по обеспечению радиационной защиты, даже если на рентгенограмме они и не видны, и постоянно оценивать полноту проделанной в этом направлении работы. Ниже перечислены меры по обеспечению радиационной защиты, соответствующие принципу поддержания лучевой нагрузки на разумно низком уровне (ALARA).
Меры по обеспечению радиационной защиты:
1. Эффективное взаимодействие с пациентом:
• Перед началом исследования следует объяснить пациенту, как проводится процедура. Необходимо подчеркнуть, что во время исследования важно сохранять неподвижное положение
• Необходимо давать четкие и краткие инструкции и следить за тем, чтобы пациент им следовал
2. Иммобилизирующие приспособления РИК:
• В случае необходимости для предотвращения двигательной нерезкости используйте иммобилизирующие приспособления
• Чтобы предотвратить недопустимую лучевую нагрузку на кожу, следует поддерживать РИК равным не менее 30 см
• По мере увеличения РИК лучевая нагрузка снижается
• Рассчитать величину уменьшения нагрузки можно, используя закон обратных квадратов новое мАс/старое мАс = (старое расстояние)2/(новое расстояние)2.
3. Беременность:
• Женщинам детородного возраста следует задавать вопрос о вероятной беременности
• Если женщина колеблется и не может исключить беременность, следует задать дополнительные вопросы и провести тест на беременность
• Во время эмбриональной стадии развития необходимо избегать радиационного воздействия или ограничивать его, поскольку клетки чрезвычайно радиочувствительны и легко повреждаются радиацией
4. Экранирование гонад:
• Выполняется в том случае, если гонады находятся в пределах 5 см от основного рентгеновского луча
• Если возраст пациента соответствует репродуктивному, и защитный экран не закрывает ЗИ
• Экран должен быть сделан из свинца, слой которого должен иметь толщину не менее 1 мм
Рисунок 1. Гистеросальпингограмма. Матка находится по средней линии над мочевым пузырем, верхним концом наклонена вперед. Ее нижняя поверхность располагается на уровне лобкового симфиза, а длина составляет приблизительно 7,5 см. Маточные трубы визуализируются с обеих сторон, отходят от верхнебоковых углов матки к боковым поверхностям таза. Между боковыми поверхностями таза и маткой под маточными трубами находятся яичники. Точный уровень, на котором визуализируются матка, маточные трубы и яичники, варьирует от пациентки к пациентке. Обратите внимание на различия в расположении этих структур у этих двух пациенток. Поскольку местоположение этих органов в области входа в малый таз не может быть определено с уверенностью, экранированию подвергают всю область входа в малый таз.
Рисунок 2. Правильное экранирование гонад у женщины.
Рисунок 3. Неправильное экранирование гонад у женщины. Использование защитных экранов неподходящей формы, в т.ч. треугольных (предназначенных для мужчин), не обеспечивает эффективной защиты пациенток. Размеры используемого защитного экрана варьируют в зависимости от величины проекционного увеличения, которому подвергнется экран, и определяются РОПИ, РИПИ и размером таза, который увеличивается с младенчества до взрослого возраста.
5. Экранирование гонад у женщин при рентгенографии туловища в ПЗ проекции:
• Защитным экраном следует закрывать яичники, маточные трубы и матку (рис. 1)
• Необходимо использовать плоский контактный защитный экран, вырезанный по форме входа в малый таз (рис. 2 и 3)
• Размеры используемого защитного экрана варьируют в зависимости от величины проекционного увеличения, которому подвергнется экран, и определяются РОЛИ, РИПИ и размером таза, который увеличивается с младенчества до взрослого возраста. Процент проекционного увеличения можно рассчитать, используя формулу: % увеличения=РИПИ/РОПИ или размер изображения/размер объекта
• Прежде чем пропальпировать пациента для определения области размещения защитного экрана, необходимо объяснить пациенту причину, по которой вы его пальпируете, и попросить у него разрешения
• Поместите более узкий конец защитного экрана чуть выше лобкового симфиза, а более широкий конец — выше репродуктивных органов
• Расположите защитный экран таким образом, чтобы его центр находился на равном расстоянии между передними верхними подвздошными остями (ПВПО)
• У детей проводить пальпацию лобкового симфиза не следует, поскольку он еще полностью не сформирован. К тому же это может вызвать негативную реакцию с их стороны. Вместо этого при размещении защитного экрана следует ориентироваться на большие вертелы, поскольку они располагаются на уровне верхней границы лобкового симфиза
• Чтобы предотвратить смещение защитного экрана, пациенту рекомендуют задержать дыхание
Рисунок 4. Правильное экранирование гонад у мужчины. Защитным экраном следует закрывать яички, которые находятся внутри мошонки. Последняя располагается вдоль срединной сагиттальной плоскости под лобковым симфизом.
6. Экранирование гонад у мужчин при рентгенографии туловища в ПЗ проекции:
• Защитным экраном следует закрывать яички (рис. 4)
• Необходимо использовать плоский контактный защитный экран, вырезанный в форме равнобедренного треугольника с закругленными углами
• Поместите один из закругленных углов щита примерно на 2,5-4 см ниже лобкового симфиза. Щит должен обрамлять нижние контуры лобкового симфиза и нижней ветви лобковой кости и покрывать всю мошонку
Рисунок 5. Экранирование гонад у мужчин и женщин при рентгенографии в боковой проекции. Такой подход к экранированию позволяет исследовать поясничный, крестцовый и копчиковый отделы позвоночника в боковой проекции без опасности закрыть ЗИ защитным экраном.
Рисунок 6. Правильное экранирование гонад при рентгенографии в боковой проекции.
7. Экранирование гонад у мужчин и женщин при рентгенографии в боковой проекции:
• Расположите плоский контактный защитный экран вдоль воображаемой плоскости, которая соединяет копчик и точку, лежащую на 2,5 см позади ПВПО (рис. 5 и 6)
8. Радиочувствительные клетки:
• Следует экранировать глаза, щитовидную железу, молочные железы и гонады, если они находятся в пределах 5 см от основного рентгеновского луча
9. Коллимация:
• Следует коллимировать экспозиционное поле в пределах 1,25-2,5 см от ЗИ
10. Параметры экспозиции:
• Необходимо выбрать наибольшее практически достижимое значение кВ и наименьшее значение мАс, при которых ИЗ будет близок к идеальному.
11. Резервный таймер АКЭ:
• Следует установить резервный таймер на значение 150-200% от ожидаемого времени ручной экспозиции, чтобы предотвратить избыточное облучение пациента в случае некорректной работы АКЭ или использования неправильных технических параметров. Как только пороговое время экспозиции будет достигнуто, она будет автоматически прекращена
12. Скольжение дозы:
• Необходимо избегать увеличения технических параметров (мАс, кВ) выше необходимых значений из-за боязни получить изображения с квантовыми шумами
Рисунок 7. Рентгенограмма кисти в боковой проекции, демонстрирующая анатомический артефакт. Анатомические артефакты—это анатомические структуры, которые на рентгенограмме отображаться не должны. В этом случае исследуемая кисть поддерживалась другой рукой пациента, что неприемлемо. Для укладки и иммобилизации пациента предусмотрены специальные приспособления. Всякий раз, когда руки пациента, работников отделения или других лиц должны находиться в пределах экспозиционного поля, на них должны быть надеты свинцовые перчатки.
13. Анатомические артефакты:
• Если необходимо удерживать исследуемую область руками пациента или работника отделения, руки должны быть покрыты свинцовыми перчатками (рис. 7)
• Используйте позиционирующие и иммобилизирующие приспособления, чтобы помочь пациенту поддерживать правильное положение тела
14. Ограничение доступа работников отделения и членов семьи в комнату, где проводится исследование:
• Во время экспозиции в комнате, где проводится исследование, должен находиться только пациент (если это возможно)
• Если во время экспозиции в комнате, где проводится исследование, кто-либо остается, необходимо убедиться, что:
• Этот человек надел просвинцованные средства защиты: фартук, защитный экран для щитовидной железы, защитные очки и перчатки.
• Этот человек находится на как можно большем расстоянии от траектории прохождения рентгеновских лучей
Сокращения. АКЭ — автоматический контроль экспозиции; ЗИ — зона интереса; ИЗ — индекс экспозиции; РИК — расстояние «источник-кожа»; РИПИ — расстояние «источник-приемник изображения»; РОПИ — расстояние «объект-приемник изображения».
