В 2022 году авторитетный медицинский журнал The Lancet опубликовал статистику, что больше миллиарда людей во всем мире страдают от ожирения. Россия, к сожалению, также поддерживает тенденцию -по данным Росстата только 37% населения страны имеют нормальный индекс массы тела (ИМТ). За последние 30-50 лет распространенность этого диагноза выросла более чем в три раза.
Ожирение имеет огромное количество неблагоприятных последствий для здоровья человека, включая патологию сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и дыхательной систем, а также укорачивает продолжительность жизни в среднем на 10-15 лет.
Поэтому ВОЗ и профессиональные врачебные сообщества популяризируют комплексные программы по борьбе с лишним весом, а фармацевтические компании выводят на рынок новые средства, помогающие похудеть и корректирующие последствия.
В КАКИХ СИТУАЦИЯХ НУЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ?
Медикаментозная терапии назначается в случаях:
1) ИМТ более 30 кг/м2 при неэффективности консервативного лечения, включающего диету, физические нагрузки и изменение режима
2) ИМТ до 27-30 кг/мsup>2 при развитии осложнений со стороны различных систем и органов (АГ, дислипидемия, повышение уровня инсулина в крови, а также при висцеральном ожирении с высоким риском СД 2 типа)
КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ?
Подбирать терапию должен врач, так как многие лекарства имеют многофакторное влияние на организм, а также определенные противопоказания, что важно в разрезе того, что лечение ожирения обычно длительное - от нескольких месяцев до нескольких лет. Также нужно помнить, что все лекарства необходимо сочетать с диетой и физической нагрузкой для достижения оптимального эффекта, т.е. в первую очередь лекарственная поддержка нужна на ранних этапах для того, чтобы изменение образа жизни произошло проще и быстрее.
Условно препараты можно разделить на 3 больших категории:
1) Регуляторы аппетита
2) Усилители термогенеза и расхода энергии
3) Ингибиторы абсорбции (всасывания) отдельных макронутриентов в желудке и кишечнике
Важным нюансом при назначении терапии ожирения можно считать влияние на нарушения углеводного (инсулинорезистентность, предиабет, СД 2 типа) и липидного обмена.
Подавители аппетита
Чаще всего они используются при трудностях в соблюдении диеты и при плохо контролируемом голоде, который мешает похудеть многим пациентам с ожирением.
Такие препараты могут иметь:
1) Центральное действие - в таком случае стимулируются определенные структуры и системы головного мозга, отвечающие за снижение аппетита, ощущение сытости и регуляцию удовольствия от употребления пищи
2) Периферическое действие - вещества могут стимулировать рецепторные зоны, расположенные в ЖКТ или увеличивать объем пищи, обманывая восприятие
СЕМАГЛУТИД
Торговые названия: Оземпик, Семавик и др.
Знаменитый препарат семаглутид был разработан датской компанией NovoNordisk в 2012 году для терапии СД2. В 2017 году ученые из Лидского университета отметили, что на фоне его приема пациенты начинали успешно худеть. Это положило начало исследованию семаглутида для снижения избыточной массы тела сначала у диабетических пациентов, а после - у людей без этого диагноза.
Механизм действия
Семаглутид - это искусственный аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП1). Этот гормон вырабатывается в ЖКТ и в центрах регуляции аппетита в головном мозге при употреблении пищи и сигнализирует о наступлении сытости.
Семаглутид приводит к усилению чувства сытости и уменьшению голода. Это помогает человеку снизить количество употребляемых калорий и более осознанно подходить к рациону
Семаглутид замедляет скорость продвижения пищи по ЖКТ, что приводит к длительному ощущению сытости и помогает противостоять желанию переедать. С этим могут быть связаны побочные эффекты, свойственные для всего класса данных лекарств, и в первую очередь тошнота, рвота и редко диарея. Как правило, жалобы на ЖКТ при приеме семаглутида возникают в первые 8-12 недель лечения во время повышения/титрации дозы и со временем уменьшаются
Семаглутид также воздействует на центры вознаграждения мозга, которые отвечают за приятные ощущения от употребления пищи и снижает тягу к высококалорийной пище
Семаглутид снижает концентрацию глюкозы крови за счет влияния на секрецию инсулина и глюкагона.
Доказательная база
Семаглутид был проанализирован в группе из 10 клинических исследований "SUSTAIN", включающая более 10 000 человек. Он приводил к выраженному снижению массы (10-15% и более) и был наиболее эффективным по сравнению с другими сахароснижающими препаратами. В систематическом обзоре с более 3000 пациентами с ожирением и без диабета семаглутид помогал похудеть в среднем на 12%.
Метаанализ показывает также снижение висцерального ожирения, объема талии, гликированного гемоглобина, глюкозы в крови, а также положительное влияние на липиды плазмы крови и уменьшение рисков сердечно-сосудистых заболеваний.
Эффективность
За год применение семаглутида отмечается похудение в среднем на 10-15%, что сопоставимо по эффективности с малоинвазивной бариатрической хирургией.
Показания:
Семаглутиду является приоритетным:
- При высоком ИМТ и выраженном риске осложнений
- При наличии ССЗ
- При эндокринных заболеваниях - как монотерапии или в составе комплекса назначений
Не разрешен до 18 лет, а также при беременности и лактации, а также при онкологии щитовидной железы.
ЛИРАГЛУТИД
Торговые названия - Саксенда, Виктоза и др.
Лираглутид также относится к группе ГПП-1 и был разработан компанией NovoNordisk в 2014 году. Основные отличия - более короткое время действия, из-за чего препарат приходится каждый день в отличие от семаглутида (который необходимо колоть всего 1 раз в неделю) и меньшая эффективность в плане лечения ожирения.
В исследовании STEP 8 при сравнении групп пациентов с ИМТ 25-30 и с ИМТ более 30, применяющих семаглутид и лираглутид, потеря веса составила соответственно -15,8% против -6,4%.
Механизм действия:
Аналогичен семаглутиду.
Доказательная база:
Безопасность и эффективность лираглутида оценивалась в исследовании SCALE - отмечалось снижение кардиометаболических рисков.
Эффективность:
Применение лираглутида в течение 56 недель снижает вес в среднем на 8% от исходных значений.
Показания:
Аналогичны семаглутиду
ЭКСЕНАТИД
Торговые названия - Баета
Эксенатид также относится к группе ГПП-1 и был разработан самым первым из всей линейки в 1990-х годах. Позже были созданы другие более эффективные и удобные представители группы .
Механизм действия Аналогичен семаглутиду.
Доказательная база Безопасность и выраженность эффекта лираглутида при лечении ожирения оценивалась вместе с другими родственными препаратами в серии исследований SUSTAIN.
Эффективность:
Эффективность эксенатида в похудении была сопоставима с лираглутидом, но ниже семаглутида.
Показания:
Аналогичны семаглутиду
ТИРЗЕПАТИД
Торговые названия: Мунджаро, Седжаро и др.
Наиболее современный на данный момент представитель группы ГПП-1 - двойной агонист инкретиновых рецепторов. Препарат был разработан компанией Eli Lilly в 2022 году для терапии СД2, а после зарегистрирован также для терапии лишнего веса и ожирения.
Механизм действия
Аналогичен семаглутиду по воздействию на рецептор ГПП-1, однако тирзепатид влияет на дополнительный рецептор ГИП (глюкозозависимый инсулинотропный полипептид), что помогает ему не только корректировать уровень инсулина, снижать аппетит и продлевать сытость, но и действовать непосредственно на метаболизм жировых клеток. Тирзепатид:
Уменьшает объем патологической жировой ткани
Помогает быстрее перерабатывать триглицериды, попадающие в кровь после приема пищи, содержащей жиры
Запускает эффект метаболической памяти, помогая удерживать вес
Ускоряет обмен веществ в жировой ткани, повышая расход энергии и выработку тепла
Доказательная база:
В исследованиях SURPASS-1-5 и SURMOUNT-1 тирзепатид показал высокую эффективность для контроля уровня глюкозы в крови и позитивное влияние на липидный обмен, а также приводил к снижению массы более чем на 20% от исходной - что выше, чем у семаглутида. Предварительные результаты исследования SUMMIT показали снижение кардиометаболических рисков у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ожирением на фоне приема препарата.
Эффективность:
Результаты исследований SURMOUNT-3 и SURMOUNT-4 говорят о том, что тирзепатид способен снижать массу тела в среднем до 26,6%, а метаанализы показывают уменьшение объёма талии от 16,2 до -22,2 сантиметров.
Показания:
Аналогичны семаглутиду, однако тирзепатид может быть препаратом выбора при выраженном висцеральном ожирении - наиболее опасном для здоровья типе отложения жировой ткани в районе талии и вокруг внутренних органов.
СИБУТРАМИН
Торговые названия: Редуксин, Голдлайн и др.
Один из самых старых препаратов для похудения, зарегистрированный еще в 1997 году, однако отозванный из использования в 2010 году в ЕС, США и Канаде из-за недостаточно изученных побочных эффектов. В РФ является рецептурным.
Механизм действия
Сибутрамин - анорексик с центральным действием и ингибитор обратного захвата нейромедиаторов.
Влияя на серотонин и дофамин, ускоряет наступление сытости и снижает аппетит, повышает активность и желание двигаться
Сибутрамин увеличивает расход энергии за счет продукции тепла, так как влияет на адренорецепторы
Доказательная база
Эффективность и степень безопасности сибутрамина при лечении ожирения описана в большом количестве статей, однако во многих из них указывается необходимость дополнительной оценки побочных эффектов и последствий длительного приема.
Из-за негативного влияния на сердечно-сосудистую систему сибутрамин противопоказан людям с хроническими заболеваниями. В исследовании SCOUT, включавшем более 10000 возрастных пациентов с ожирением и ССЗ, применение сибутрамина было ассоциировано с ростом риска инфаркта миокарда и инсульта. Сейчас проводятся дополнительные исследования в этой области.
Эффективность:
Метаанализы говорят о похудении на 4-6 кг за 12-52 недели наблюдения на фоне приема сибутрамина, а также об улучшении липидного профиля и снижении ЛПНП.
Показания:
Сибутрамин включен в российские рекомендации по лечению ожирения, однако препарат:
- Повышает ЧСС и АД, поэтому не подходит для людей с ССЗ (ИБС, гипертония и другие заболевания сосудов, аритмия, инфаркт, инсульт и т.д.)
- Не подходит людям старше 65 лет
- Не должен сочетаться с лекарствами, влияющими на центральную нервную систему
- Запрещен при ряде заболеваний, в том числе при заболеваниях щитовидной железы, надпочечников и предстательной железы
- Нежелательно применять более одного года
ЭФЕДРИН
Торговое название: Эфедрин, Бронхитусен
Известный в бодибилдинге препарат, снижающий аппетит и стимулирующий активность, однако в РФ он включен в список прекурсоров наркотических средств.
Механизм действия:
Эфедрин относится к группе симпатомиметиков, стимулирует работу ЦНС и адренорецепторы через выделение нейромедиатора норадреналина. За счет этого он:
1) Увеличивает активность человека, настроение и желание двигаться
2) Дает снижение аппетита
3) Замедляет перистальтику кишечника
4) Стимулирует сердечно-сосудистую систему - повышает ЧСС и артериальное давление
Доказательная база Мета-анализ клинических исследований эфедрина говорит о том, что он способствуют умеренному кратковременному похудению (снижение массы примерно на 0,9 кг/мес больше, чем плацебо). Данных о долгосрочном эффекте при терапии ожирения нет, а вот количество негативных эффектов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой системы и психики высокое, что делает этот препарат опасным в применении у большинства людей.
Показания:
Эфедрин не рекомендуется в качестве препарата для лечения ожирения ввиду своей небезопасности.
ФЕНТЕРМИН
Торговые названия: в РФ не зарегистрирован как препарат
Относится к группе психостимуляторов, схож по действию с амфетамином, разрешен в некоторых странах (Израиль, Австралия, Новая Зеландия, США) как средство для снижения аппетита и лечения ожирения. В РФ включен в перечень наркотических и психотропных веществ их прекурсоров, подлежащих контролю.
Механизм действия Фентермин является симпатомиметиком и подавляет аппетит, стимулируя высвобождение норэпинефрина и допамина в центре насыщения гипоталамуса, а также повышает выработку организмом тепла.
Доказательная база:
В иностранной литературе фентермину посвящено множество исследований, говорящих и об эффективности, и о наличии побочных эффектов. Результаты масштабного метаанализа, включавшего почти 50000 пациентов и опубликованного в апреле 2024 года говорят о том, что у людей с ИМТ выше нормы лучшими препаратами для нормализации массы оказались фентермин-топирамат и агонисты рецепторов GLP-1 (а точнее семаглутид) в длительном применении.
Эффективность:
Согласно исследованиям в среднем снижение массы составляло от 5 до 15% от исходной у 60% принимавших его людей.
Показания:
В РФ не применяется для лечения ожирения, однако зарубежные рекомендации схожи с рекомендациями при применении сибутрамина:
1) Желательно применять коротким курсом
2) Нежелательно использовать у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями
3) Не подходит пациентам с тревожными и депрессивными состояниями, так как он может усугублять их проявления
РИМОНАБАНТ
Торговые названия: Зимулти
В России, странах ЕС и США разрешение на применение римонабанта при лечении ожирения или не получено, или отозвано.
Механизм действия:
Римонабант является антагонистом каннабиноидных рецепторов. Его регулирующий аппетит механизм основан на том, что чрезмерное возбуждение внутренней каннабиноидной системы, характерное для ожирения, тормозится за счет блокирования рецепторов.
В результате происходит снижение аппетита, а также за счет действия на каннабиноидные рецепторы в жировой ткани уменьшается липогенез.
Доказательная база:
Римонабант был исследован в четырех двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях с участием около 6500 человек с ожирением. Доказано, что при умеренной эффективности римонабант не дает снижения заболеваемости или смертности, а также имеет побочные эффекты: психические расстройства (тревога, депрессия, суицидальные намерения), неврологические расстройства (головокружение) и желудочно-кишечные расстройства (тошнота, диарея). Постмаркетинговые данные о безопасности отсутствуют, а возможные долгосрочные эффекты - неизвестны.
Эффективность:
Исследования говорят о похудении на 5% у пациентов с ожирением после года использования римонабанта. Но при этом есть данные, что потерянные килограммы восстанавливаются примерно через 9 месяцев после отмены препарата.
Показания:
В РФ не применяется для лечения ожирения.
Дальше разберем группу препаратов для лечения ожирения, действующих через различные периферические механизмы.
ОРЛИСТАТ
Торговые названия - Ксеникал, Листата и др.
Известный препарат для лечения ожирения с периферическим механизмом действия, влияющим на всасывание жиров.
Механизм действия:
Орлистат является ингибитором липазы, которая отвечает за расщепление жиров из пищи. В результате снижения активности этого фермента уменьшается и количество употребляемых калорий, так как примерно одна треть жиров не всасывается в просвете кишечника.
Орлистат не уменьшает аппетит и не обладает системными эффектами, так как не проникает в кровоток и действует только локально.
Для получения эффекта и снижения частоты и выраженности побочных эффектов необходимо строгое соблюдение диеты с ограничением жиров.
Доказательная база:
У орлистата большая доказательная база и хорошая безопасность в связи с отсутствием системных эффектов. Применение орлистата при ожирении снижает ИМТ, окружность талии, общий холестерин и уровень липопротеинов низкой плотности. В исследовании XENDOS орлистат демонстрирует статистически значимый эффект в снижении заболеваемости диабетом среди пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Эффективность:
Пациенты с ожирением к концу 6 месяцев применения орлистата вместе с низкокалорийной диетой теряли в среднем примерно 5,6 кг.
Показания:
Орлистат включен в российские клинические рекомендации для лечения ожирения, однако требует достаточно строгого соблюдения диеты с ограничением жиров и дополнительной дотации витаминов, а также не влияет на повышенный аппетит, который часто сопровождает инсулинорезистентность и СД2.
ПРАМЛИНТИД
Торговые названия: в РФ не зарегистрирован как препарат
Также относится к инъекционным противодиабетическим препаратам, опосредованно влияющим на похудение.
Механизм действия:
Прамлинтид - это искусственно синтезированный аналог гормона поджелудочной железы амилина. Он используется при сахарном диабете 1 и 2 типов в качестве вспомогательного средства к инсулину или другому сахароснижающему лечению. Основные механизмы действия - это снижение выработки пептида глюкагона и подавление аппетита.
Доказательная база:
В ревью, посвященному прамлинтиду, он способствовал умеренному похудению у пациентов с ожирением и диабетом и без него, однако требуются дополнительные исследования долгосрочного влияния и анализ экономической эффективности.
Эффективность:
Некоторые исследования говорят о похудении на 1,7-8 кг за 1 год применения прамлинтида в зависимости от диагноза.
Показания:
В РФ не применяется для лечения ожирения.
МЕТФОРМИН
Торговые названия: Глюкофаж, Глюконорм и др.
Один из самых известных сахароснижающих препаратов, который используется при диабете.
Механизм действия:
У метформина многогранное действие на углеводный обмен и меньшее на механизмы переедания:
1) Снижение всасывания глюкозы в ЖКТ
2) Увеличение чувствительности клеток к инсулину, т.е. большее ее количество расходуется на нужды клеток, а не запасается в виде жировой ткани
3) Замедление процесса синтеза глюкозы печенью
4) Увеличение чувствительности к лептину - что дает снижение аппетита
Доказательная база:
Метформин - один из самых исследованных эндокринологических препаратов, его безопасность и эффективность в качестве сахароснижающего средства подтверждена многочисленными исследованиями, а его влияние на углеводный обмен и другие системы и органы достоверно снижает риск множества заболеваний. Также у метформина много исследований о совместном эффективном использовании с другими препаратами для лечения ожирения.
Эффективность:
У метформина невысокая эффективность в снижении веса - согласно исследованию Diabetes Care, в среднем на 3 кг после года использования, а в исследовании с участием более 4000 человек с СД2 использование метформина приводило к потере 2,4 кг за 4 года.
Показания:
Метформин не является лекарством для лечения ожирения ввиду наличия более эффективных препаратов, однако является приоритетным выбором для пациентов с диабетом, как сахароснижающая терапия.
МИКРОКРИСТАЛЛИЧЕСКАЯ ЦЕЛЛЮЛОЗА (МКЦ)
Относится к группе биологически активных добавок, использующихся в пищевой промышленности под кодом Е460, и представляет из себя смесь пищевых волокон, полученную при разрушении целлюлозы.
Механизм действия:
При употреблении в пищу разбухает и усиливает чувство насыщения за счет растяжения стенок желудка и кишечника. Может частично связывать жир из пищи, работая как сорбент, однако поскольку действие неспецифическое, то связанными могут оказаться также витамины и полезные нутриенты. Микрокристаллическая целлюлоза не лечит причины ожирения и не действует системно.
Доказательная база:
В качестве препарата для лечения ожирения отсутствует.
Эффективность:
Не доказана и не исследована.
Показания:
Не рекомендуется применять как препарат для лечения ожирения.
Препараты, не зарегистрированные на российском рынке
Кроме разобранных выше препаратов с пометкой о том, что они не зарегистрированы как препараты в РФ, существует множество препаратов, отсутствующих в российских аптеках по тем или иным причинам.
Некоторые не применяются из-за плохого соотношения риска и пользы у пациентов с ожирением, а некоторые проходят клинические исследования как перспективные препараты. Например:
1) Комбинированный препарат бупропион и налтрексон - ингибитор обратного захвата нейромедиаторов норадреналина и дофамина + блокатор опиоидных рецепторов. В исследованиях показывает похудение на 6-9% за год лечения
2) Лоркасерин - селективный агонист рецепторов серотонина, оказывает тормозящий эффект на центр голода в гипоталамусе. Разрешен к применению в США, но не используется на территории ЕС. В исследованиях показывает снижение веса на 5% за 12 месяцев применения
3) Сетилистат - ингибитор липазы, похожий по действию на орлистат с сопоставимой эффективностью.
4) Атомоксетин - ингибитор обратного захвата норэпинефрина, снижает аппетит и проявления импульсивного "заедания". На данный момент исследуется в качестве препарата для похудения.
Медикаментозное лечение для снижения веса должен назначать врач, учитывая все риски и сопутствующие заболевания. Это поможет сделать процесс эффективным и безопасным для пациента.
