Невынашиванием называется беременность, закончившаяся в сроке до 37 недель. Сюда включают выкидыш и роды до доношенного срока.
С таким исходом беременности встречается 30% женщин, иногда по несколько раз.
Самопроизвольное прерывание до 22 недель называют выкидышем. Они бывают:
спорадические (наблюдаются у 10% женщин, более половины происходят из-за генетических причин);
привычные (3 и более завершений беременности до 22 недель).
Причины репродуктивных потерь
Риск невынашивания прямо пропорционален возрасту женщины и количеству потерь в прошлом. Так у женщин 15-35 лет он не превышает 10-15%, а в 40-45 лет достигает 35% и более.
У беременных, которые не имели выкидышей ранее или имели 1 потерю, риск повторения такого исхода до 15%. После 2 потерь вероятность возрастает до 30%.
Если спорадические выкидыши преимущественно вызваны генетическими поломками на уровне половых клеток, то у привычного невынашивания много причин:
генетические;
анатомические;
эндокринные;
иммунные;
тромбофилические;
инфекционные.
Генетические причины
Являются до 70% причиной выкидыша в первом триместре. Делятся на хромосомные поломки и изменения в генетическом материале.
Хромосомные поломки
Одной из причин привычного невынашивания могут быть структурные изменения в хромосомах у партнеров. Выяснить это можно с помощью анализа, который называет Carrier screening (карьер скрининг).
При наличии 2 потерь беременности паре рекомендуется пройти генетическое консультирование. Врач оценит результаты карьер скрининга и по его результатам сделает вывод о возможности успешного вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.
Изменения в генетическом материале
Среда, в которой мы живем, может ухудшать качество половых клеток. Это способствует формированию плода с изменёнными хромосомами. К таким факторам можно отнести лекарства (цитостатики, тяжелые металлы), ионизирующее излучение, возраст пары.
Для выявления такой причины также используется карьер скрининг, что позволяет найти изменения количества или структуры хромосом в большем объеме исследуемых клеток.
Анатомические причины
Составляют до 15% всех потерь. К ним относят:
истмико-цервикальную недостаточность (шейка матки смыкается не полностью, под весом содержимого матки расширяется еще больше, что может привести к преждевременным родам);
пороки развития матки, которые уменьшают ее объем (размеры матки недостаточны для развития плода);
Определить проблему поможет УЗИ органов малого таза на этапе планирования беременности. Истмико-цервикальная недостаточность может развиваться в процессе беременности, для ее исключения проводят УЗИ шейки матки вагинальным датчиком в 20-24 недели.
Иногда требуется дополнительно проведение соногистиографии, диагностической лапароскопии. При пороках развития матки может понадобиться хирургическое лечение.
Эндокринные причины
Занимают до 10 % общего числа прерываний. К ним относятся:
Аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом. Наиболее частая из эндокринных причин. Связан с образованием антител к клеткам щитовидной железы. В исходе формируется гипотиреоз – недостаточный синтез гормонов щитовидки, что мешает развитию плода. Обследование включает УЗИ щитовидной железы, определение уровня гормонов в крови.
Сахарный диабет в стадии декомпенсации. Повышенные сахара в крови матери хорошо проникают через плаценту, нарушают формирование тканей плода. Обследование требует контроля уровня глюкозы в крови и его коррекцию.
Синдром поликистоза яичников. В обследование включают УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови.
Гиперпролактинемия. Выявляется путем определения уровня гормонов в крови.
Выявлять и корректировать такие состояния необходимо на этапе планирования беременности.
Иммунологические причины
Занимают до 10% в структуре невынашивания. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные.
Аутоиммунные факторы
Большая группа заболеваний, связанная с образованием антител к тканям организма.
Частой причиной невынашивания является антифосфолипидный синдром. Он связан с образованием одноименных антител (к компонентам мембран клеток). Для диагностики используют поиск антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта в крови. В процессе беременности потребуется контроль за свертыванием крови и поддерживающая терапия.
Также актуальны в данном вопросе аутоиммунные болезни кишечника (целиакия и болезнь Крона). Диагностика предполагает поиск характерных антител и биопсию тканей кишечника.
Аллоиммунные факторы
Сюда включают:
совместимость партнеров по HLA генам;
присутствие цитотоксических клеток и факторов воспаления в крови и эндометрии женщины в большом количестве (выявляется с помощью иммунограммы и полиморфизма цитокиновых генов).
Плод наполовину состоит из генетического материала, неидентичного матери, поэтому для сохранения беременности важно, чтобы иммунная система женщины не воспринимала эмбрион чужеродным. Это обеспечивает иммунологическая толерантность через HLA-систему. При наличии одинаковых генов этой системы у партнеров, толерантность снижается. Тогда возможен выкидыш.
Кроме того, гены HLA кодируют патологии, которые провоцируют невынашивание.
Такой фактор выявляется путем HLA-типирования партнеров.
Тромбофилические причины
Образование тромбов и их растворение – 2 взаимосвязанных процесса, которые должны сохранять равновесие. Нарушение этого баланса приводит к заболеваниям свертывающей системы крови.
Беременность сама по себе сдвигает баланс в сторону повышенного свертывания в целях уменьшения кровопотери в родах.
Причиной невынашивания могут быть тромбофилии – заболевания (врожденные или приоблетенные), связанные с повышением свертываемости и риском образования тромбов. Большая вероятность тромбозов отмечается у женщин с 3 и 4 группами крови (из-за большего содержания факторов свертывания).
Диагностика представлена определением полиморфизма генов гемостаза, фибринолиза, метаболизма фолатов. Для скрининга используется коагулограмма.
Инфекционные причины
Редко вызывают привычное невынашивание (до 1%). Инфекции во время беременности могут привести к спорадическим выкидышам.
Наибольшее значение среди инфекций имеют:
• TORCH (токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, герпетическая инфекция и др.). Обследование включает определение антител к возбудителям.
• Хронический эндометрит. Виден на УЗИ малого таза, подтверждается с помощью биопсии эндометрия.
Тактика при неразвивающейся беременности
выжидательная (женщина ждет начала выкидыша);
лекарственное прерывание;
кюретаж или вакуум-аспирация (при отсутствии результата от предыдущих методов).
Что делать после потери
Для начала, необходимо сдать абортивный материал на генетическое исследование, чтобы исключить самую вероятную причину - генетику.
Если генетические патологии у абортуса подтвердятся, то есть смысл скорректировать дальнейшее планирование беременности с помощью ЭКО с обязательным преимплатнационным генетическим тестированием.
В любом случае невынашивание или потеря беременности больше 2 раз говорит об обязательном посещении врача. Только после результатов анализов стоит возобновлять попытки забеременеть.
