Большинству женщин знакомо такое заболевание, как рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (здесь и далее: Молочница), ведь, согласно исследованиям, 75% из них хотя бы один раз за жизнь сталкивается с неприятными проявлениями этого нарушения микрофлоры влагалища¹. Чаще всего это происходит в период фертильности, у девочек до начала менструаций и у женщин в постменопаузе молочница выявляется крайне редко. Тем не менее расхожее мнение, что от этого заболевания не застрахована ни одна женщина, не совсем справедливо. Что может стать причиной молочницы, какими должны быть диагностика и лечение, что делать, чтобы заболевание не перешло в хроническую форму и не вернулось, как можно дольше - разбираемся в статье.

P.S. ¹Cooke G, Watson C, Deckx L, Pirotta M, Smith J, van Driel ML. Treatment for recurrent vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 1. Art. No.: CD009151. DOI: 10.1002/14651858.CD009151.pub2. Accessed 02 December 2024

Что такое молочница?

Молочница или вульвовагинальный кандидоз представляет собой чрезмерное размножение грибов рода Candida в верхних слоях эпителия влагалища. Как правило, речь идет о разновидности под названием Candida albicans. Она действительно входит в состав микрофлоры практически у всех людей и может присутствовать не только на слизистых гениталий и влагалища, но и на слизистой рта, в кишечнике и просто на коже. При этом Candida albicans считается условно патогенной инфекцией, то есть человек может быть ее носителем долгие годы без каких-либо проявлений - размножение грибка контролируется собственной иммунной реакцией организма. Мы сталкиваемся с Candida постоянно, грибок встречается в окружающей нас среде практически повсеместно: в воде, на пищевых продуктах, в воздухе и на бытовых поверхностях. Зачастую ребенок инфицируется уже в родовых путях женщины, если этого не произошло, то он так или иначе сталкивается с грибком в течение первого года жизни. У человеческого организма есть целый ряд механизмов защиты от размножения Candida: так при столкновении с грибком наша иммунная система учится вырабатывать специальные антитела, клетки грибка поглощаются макрофагами, которые борются с любыми инородными агентами в организме, также собственная микрофлора вступает в конкуренцию с распространяющейся инфекцией и подавляет ее. О развитии молочницы и необходимости лечения речь идет лишь в случае появления симптомов.

Симптомы молочницы

Самый известный симптом молочницы - белесый налет на слизистых вульвы и творожистые выделения из влагалища, обладающие характерным кисловатым запахом, отсюда и народное название кандидоза. Среди других распространенных симптомов:

• Неприятные ощущения при мочеиспускании и половом акте;
• Практически постоянные зуд и жжение, которые могут усиливаться в процессе мочеиспускания;
• Отечность вульвы и повышенная чувствительность, вплоть до болезненности.

Еще один симптом - эрозии, они появляются местах скопления грибка и требуют лечения, так как нарушения целостности тканей представляют собой благоприятную среду для дальнейшего распространения молочницы.

Как часто появляется молочница?

Вульвовагинальный кандидоз развивается под воздействием неблагоприятных факторов, как внешних, так и внутренних. В их числе:

• Частый прием антибиотиков, кортикостероидов, постоянное применение оральных контрацептивов,
• Снижение иммунитета на фоне заболевания, аллергии (особенно при дерматите), дефицита витаминов, перенесенного стресса,
• Инфицирование слизистой дополнительной популяцией Candida при половом акте, особенно при частом орально-генитальном контакте.

Развитие кандидоза могут спровоцировать также первое начало менструации, первый половой акт, беременность.

Во всех этих случаях речь идет о ситуации, когда местный иммунитет не справляется с тем, чтобы блокировать развитие инфекции. Хорошая новость в том, что зачастую с молочницей удается справиться с помощью разового курса лечения, после чего организм уже сам успешно контролирует популяцию Candida. Следующий рецидив может случиться годы спустя при очередном неблагоприятном стечении обстоятельств. Но в ряде случаев молочница становится хроническим заболеванием.

Когда молочница становится хронической?

Диагноз рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз ставится в случае, если за год происходит не менее четырех рецидивов молочницы. В этом случае повышается риск развития осложнений, таких как проникновение инфекции в более глубокие слои эпителия и, как следствие, более серьезное поражение слизистых, присоединение бактериальной инфекции, распространение кандидоза на другие внутренние органы малого таза - фаллопиевы трубы, уретру, мочевой пузырь. Особенно опасно осложненное течение молочницы при беременности, так как кандидоз может распространиться на плод.

Также при хронической форме кандидоза слизистая может не успевать восстанавливаться между рецидивами, что приводит к сухости, потере эластичности, появлению высыпаний. Все эти ситуации требуют серьезного лечения.

Причины хронической молочницы

Рецидивы вульвовагинального кандидоза могут происходить по разным причинам:

• Некачественное лечение первого эпизода молочницы;
• Повышенное размножение колонии Candida в кишечнике и вторичное инфицирование влагалища;
• Сопутствующие хронические и системные заболевания, такие как сахарный диабет, гипотиреоз, наличие хронического воспалительного процесса в организме, онкологические заболевания, иммунодефицит;
• Постоянно повышенный уровень женских половых гормонов - эстрогенов, например, вследствие наличия избыточного веса;
• Дальнейший прием лекарственных средств, повышающих риск развития молочницы.
• Игнорирование назначенного врачом второго пробиотического этапа терапии

Также кандидоз может приобрести хроническую форму, если он вызван более стойким видом грибов Candida non-albicans, а не Candida albicans. Другие штаммы этой грибковой инфекции отличают меньшей распространенностью, при этом они более устойчивы к иммунному ответу организма и к медикаментозному лечению.

Диагностика хронической молочницы

Основной критерий, по которому гинекологи ставят диагноз хронический вульвовагинальный кандидоз - количество рецидивов. Однако к этому диагностика хронической молочницы не сводится. Эта форма заболевания требует большего количества исследований, чем обычная молочница. Помимо непосредственно гинекологического осмотра с целью обнаружить симптомы - присутствие грибкового налета и отечности стенок влагалища и шейки матки, наличия эрозий трещин на больших и малых половых губах и в области гениталий в целом, врач берет мазок для исследования и определения вида патогенного грибка. В числе других обследований для более полной диагностики состояния женщины, ее могут попросить сдать анализ мочи и кала, взять мазок из уретры, провести ультразвуковое исследование органов малого таза. Все это необходимо, чтобы подобрать комплексное лечение для борьбы с симптомами обострения и предотвращения последующих рецидивов.

Лечение хронической молочницы

Терапия хронической формы кандидоза включает в себя довольно широкий спектр препаратов. Для облегчения симптоматики назначаются местные формы лекарств, такие как вагинальные таблетки, суппозитории, спреи и мази:

• Противогрибковые препараты, которые подавляют размножение Candida,
• Другая группа широко применяемых местных препаратов нацелена на восстановление местного иммунитета и усиление полезной микрофлоры, которая поможет организму самостоятельно справиться с инфекцией.

При первичной молочнице врач может ограничиться только местным лечением, но в случае хронического кандидоза применяется комплексный подход. Гинеколог порекомендует курсовой лечение системного действия с аналогичными эффектами, которые помогут снизить популяцию грибков в организме и восстановить иммунитет и баланс микрофлоры. При присоединении бактериальной инфекции параллельно назначается системное антибактериальное лечение. Зачастую в целях профилактики требуется проведение повторных курсов лечения противогрибковыми препаратами на протяжении полугода. Также гинеколог может порекомендовать женщине на регулярной основе принимать витаминные комплексы с целью поддержки иммунитета.

Профилактика хронической молочницы

Меры по предотвращению хронической молочницы во многом схожи с профилактикой развития вагинального кандидоза в целом:

• Соблюдение правил интимной гигиены,
• Полноценное регулярное питание,
• Ограничение приема оральных контрацептивов, кортикостероидов, антибиотиков широкого спектра действия,
• В случае наличия у женщины хронического или системного заболевания, вызвавшего снижение иммунитета и спровоцировавшего развитие кандидоза, коррекция схемы лечения основного заболевания с целью восстановить способность организма сопротивляться грибковой инфекции.

Зачастую женщинам также рекомендуют отказаться от ношения тесного и синтетического нижнего белья, а также ограничить количество половых контактов, однако доказанной эффективности эти меры не имеют.

В абсолютном большинстве случаев лучшая профилактика кандидоза - это бережное и осознанное отношение к собственному телу, обеспечение его необходимыми микро- и макронутриенами и достаточной физической нагрузкой. Однако в случае предрасположенности к хронической молочнице, имеет смысл заниматься не только укреплением общего здоровья организма, но и дополнительно заботиться о местном иммунитете, который в значительной степени обеспечивается за счет нормальной микрофлоры слизистых.

На состояние микрофлоры воздействует как само заболевание - увеличение популяции грибка подавляет размножение полезных бактерий, так и само лечение молочницы, которое может включать в себя курс антибиотиков. Поэтому для восстановления естественной защиты организма от размножения патогенов очень важно не пренебрегать вторым этапом терапии, одновременно представляющим собой профилактическую меру, а именно - курсом препаратов, содержащих живые культуры лактобактерий.

В числе таких препаратов, обладающих доказанной эффективностью по восстановлению нормальной микрофлоры влагалища и предотвращению рецидивов хронической молочницы можно назвать пробиотики Лактожиналь (для местного применения) и Дуожиналь (для перорального применения). В состав обоих пробиотиков входят лактобактерии специфичные для местного иммунитета влагалища, что способствует восстановлению собственной популяции лактобактерий.

Таким образом, хроническая молочница всегда требует комплекса лечебных и профилактических мер.

Средства от хронической молочницы

Как упоминалось выше, для лечения хронической формы вульвовагинального кандидоза используются три основные группы средств:

• Противогрибковые препараты: антимикотики, полиеновые антибиотики, фунгистатические препараты - все они останавливают размножение грибка. Выбор лечения зависит от конкретной ситуации, тяжести течения молочницы, степени распространения грибка, общего состояния здоровья женщины, так как разные препараты обладают разной степень токсичности
• Иммуностимуляторы: это группа препаратов очень обширна, однако нужно понимать, что стимулирующие иммунитет препараты далеко не всегда безобидны и такое лечение должно проводиться только под контролем врача.
• Средства для восстановления нормальной микрофлоры влагалища после основной терапии, которые используются для профилактики повторных рецидивов молочницы

К последней группе относятся пробиотики Лактожиналь и Дуожиналь. Они нацелены на восстановление микрофлоры влагалища за счет обогащения ее полезными лактобактериями.

Лактожиналь - это пробиотик для интравагинального введения, который выпускается в виде вагинальных капсул небольшого размера, что минимизирует риск подтекания после растворения капсулы во влагалище. Он применяется для профилактики последующих обострений молочницы сразу после противомикотической терапии (местной или системной). Лактобактерии LCR (lactobacillus casei rhamnosus) в составе Лактожиналь способствуют восстановлению нормальной микрофлоры за счет подавления размножения грибков и бактерий, с одной стороны, благодаря природным противогрибковым и антибактериальным свойствам, а с другой - способствуют созданию оптимальной кислотности ( pH) влагалищного содержимого, обеспечивающей благоприятные условия для роста собственных лактобактерий. Все это способствует восстановлению естественного местного иммунитета. Кроме того, Лактожиналь способствует профилактике рецидивов молочницы (острой формы вульвовагинального кандидоза) в 7 раз.

В свою очередь, Дуожиналь - пероральный пробиотик, который содержит в своём составе комбинацию двух лактобактерий Lactobacillus acidophilus LA-14 и Lactobacillus rhamnosus HN001, которые способствуют комплексному восстановлению микрофлоры, способствуя защите от инфекционных заболеваний мочеполового тракта, восстановлению местного иммунитета и pH вагинальной среды

Лактобактерии Лактожиналя и Дуожиналя помогают организму восстановить местный иммунитет и нормальную микрофлору после противогрибкового лечения, направленного на снижение популяции Candida. Лактобактерии пробиотиков могут также использоваться для профилактики рецидивов хронической молочницы и рекомендуются к приему при возникновении неблагоприятных факторов, которые могут запустить вульвовагинальный кандидоз - прием курса антибиотиков, длительное ОРВИ и т.д.

С хронической формой вульвовагинального кандидоза сталкивается 10-15% женщин². Молочницу ни в коем случае нельзя "недооценивать", хроническая форма заболевания может приводить к ряду осложнений, которые потребуют дополнительного лечения. Также очень важно пройти комплексное лечение при планировании беременности, так как рецидив молочницы в этот период может стать причиной серьезной опасности для плода вплоть до угрозы выкидыша. Лечение хронической молочницы обязательно должно быть комплексным, проводиться под контролем врача и включать в себя все необходимые этапы - устранение возбудителя, укрепление иммунитета, восстановление микрофлоры слизистой влагалища. Если все эти правила соблюдены, шансы на успех велики, ведь молочница - условно хроническое заболевание, так как поддается полному излечению. И после полноценного лечения достаточно будет просто поддерживать результат периодическими профилактическими курсами средств на основе лактобактерий при возникновении факторов риска рецидива молочницы.

P.S. ²Федеральные клинические рекомендации "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождащихся патологическими выделениями из половых путей женщин", 2013

1. The effectiveness and safety of treatments for recurrent vulvovaginal candidiasis (thrush), Cooke G, Watson C, Deckx L, Pirotta M, Smith J, van Driel ML, 10 January 2022
2. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин, Москва 2013
3. Кандидоз: этиология, клиника, диагностика, лечение, Сахрук Н.А., Козловская В.В, Витебск 2010
4. Манухин И. Б. Лактобактерии LCR35 для профилактики вульвовагинального кандидоза. Акушерство и гинекология № 12 /2018. С.104-112.
5. Инструкция по медицинскому применению препарата Лактожиналь
6. Листок-вкладыш к БАД "Дуожиналь"
7. Nivoliez A., Camares O., Paquet-Gachinat M. In?uence of manufacturing processes on in vitro properties of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus Lcr35®. Journal of Biotechnology. 2012. 160. P. 236-241.
8. Савичева А.М. Рыбина Е.В. Исследование in vitro роста, размножения, антибиотикорезистентности, конкурентных взаимоотношений штамма Lactobacillus casei rhamnosus, Акушерство и гинекология" 2014, №7
9. R. Russo, E. Karadja Randomised clinical trial in women with Recurrent Vulvovaginal Candidiasis: Efficacy of probiotics and lactoferrin as maintenance treatment Mycoses. 2019;62:328-335
10. Farr A, Effendy I, Frey Tirri B, et al. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses. 2021; 64; 583-602. hiips://doi.org/10.1111/myc.13248
11. Клинический протокол МАРС "Прегравидарная подготовка" 2024 г

- Вернуться в оглавление раздела "Гинекология"