Определение холецистита: острый холецистит (о.х.) - острое воспаление желчного пузыря, обу-словленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря. О.х. является наиболее частым и серь-езным осложнением желчнокаменной болезни. Острый холецистит может быть также след-ствием первичного атеросклеротического поражения пузырной артерии или осложнением специфического инфекционного заболевания, описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.
Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции - боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха и гной-ная интоксикация - повышение температуры тела, лейкоцитоз и др. Острый холецистит про-текает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления. Исход острого холецистита зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре, своевременного наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии. а также от возможности собственных защитных механизмов макроорганизма.При прогрессирующем течении воспа-лительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от фор-мы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного вмешательства.
Диагностика в приемном отделении стационара
Главной задачей является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.
1.Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются бо-лезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увели-ченного желчного пузыря.
2.Защитное напряжение мышц брюшной стенки не может определяться:
- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;
-у больных пожилого и старческого возраста;
-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.
В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы: Кера, Ортнера-Грекова, Менделя. Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому пред-назначению распределяются на 2 основные группы. Первая группа - больные с явными при-знаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной недостаточности. После сокращенной гигиени-ческой обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности исполь-зовать операционную для проведения предоперационной подготовки, где неотложные диаг-ностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.
Вторая группа - все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диаг-нозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппатных исследова-ний направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.
3.Лабораторные исследования при остром холецистите. Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, амила-за, креатинин, мочевина, протромбин, свертываемость, анализ крови на RW, ВИЧ, группа и резус-фактор, общий анализ и диастаза мочи.
Дополнительные: ЩФ, КЩС, калий и натрий крови, общий белок.
4.Специальные методы исследования при остром холецистите: рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия, обзор-ная рентгенография брюшной полости (по показаниям).
Хирургическая тактика при остром холецистите
Все операции при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения, от мо-мента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
1.Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом. осложнен-ным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.
Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений. связанных с эндогенной интоксикацией в те-чение первых 24-48 часов после поступления. При подозрении на холангит, когда в клиниче-ской картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом под-реберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипертен-зия и нарушение сознания) вследствие септического шока, срочная операция должна быть выполнена в первые сутки.
Отсроченные операции выполняются в сроки от 3 до 10 суток с момента госпитализа-ции пациента, которым по тем или иным причинам не была выполнена срочная операция. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так как даже спустя 8-10 дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецисти-та.
Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 месяца после купирова-ния приступа острого холецистита.
Комплекс медикаментозной терапии до операции находится в прямой зависимости от тяжести состояния, формы воспалительного процесса, осложнений и сопутствующих заболе-ваний, и включает:
- постельный режим;
- холод на область правого подреберья;
- интенсивную инфузионную дезиткосикационную терапию 2-3 л электролитных и коллоидных растворов с введенеием спазмолитических, антигистаминных средств;
- антибактериальную терапию;
- при наличии холецистопанкреатита - необходимы ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, сандостатин и др.).
Перед операцией в обязательном оряядке производится опорожнение желудка через зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области операционного вме-шательства. За 30-40 минут до операции вводятся антибиотики. При наличии сопутст-вующих заболеваний сердца, сосудов, легких назначается адекватная медикоментозная терапия. Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря, имеющихся ос-ложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады. Операция по подводу остро холецистита выполняется в усло-виях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Вопрос ы выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у па-циентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации и с дру-гими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозго-вого кровообращения, нарушением ритма и др.), чем обусловлена крайняя тяжесть со-стояния пациента, решается индивидуально с участием анестезиологов. В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистэктомии - возможно использование местной инфильтративной анестезии.
5.Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности, у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на око-лопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение досутпа для адекватной санации и дрени-рования брюшной полости.
6. Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр подже-лудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудке, 12-ти перстной кишки на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха, го-ловки поджелудочной железы.
7. При простом (катаральном0 или флегмонозном холецистите с наличием мест-ного реактивного выпота или без него выполняется типичная холецистэктомия.
8. При выявлении напряженного инфильтративного желчного пузыря проводит-ся его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.
9. Пузырная артерия и пузырный проток раздельно перевязываются и пересека-ются.
10. Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельным или непрерывным швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из доба-вочных желчных ходов. Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возможно при использовании пластики препара-та "Тахокомб".
11. Выпот осушается, к ложу желчного пузыря через отдельный прокол перед-ней брюшной стенки вводится контрольный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2-3 сутки.
Во всех случаях, указанных в п.6-11 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство, операция с использованием технологии мини-ассистент. основным условием выполнения этих операций является наличие достаточ-ного опыта в эндоскопической хирургии. Противопоказанием для выполнения опера-ции малоинвазивным методом является выявление разлитого перитонита, гангренозно-го холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцес-са.
12. При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильт-рата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночного протоков желчный пузырь удаляется "от дна" или открытым способом "на пальце".
13. При обнаружении небольшого склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.
14. Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выражен-ной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпен-сации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарк-том миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушением ритма и др.), ко-торые обусловливают тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмеша-тельство - холецистэктомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пу-зыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.
15. В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур ге-патодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных по-вреждений также рекомендуется выполнять холецистэктомию в качестве первого этапа повторным радикальным вмешательством.
16. Через 4-6 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если выполнение радикального вмешательства связано с повышенным риском разви-тия осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостомиче-ский дренаж удаляется или оставляется после контрольной фистулографии.
После удаления дренажа из желчного пузыря в 50% случаев в течение несколь-ких лет развивается рецидив холецистолитиаза.
При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются:
1) абсолютные:
- конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других методов ис-следования (УЗИ, ЭРПХГ и др.);
- гнойный холангит;
- наличие холедоходигестивных свищей;
- расширение гепатикохоледоха более 10 мм в диаметре;
2) относительные показания к холедохотомии являются одновременно показа-ниями к интраоперационной холангиографии:
- наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
- мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
- утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующие о наличии холанги-та в анамнезе;
- умеренное расширение гепатикохоледоха.
Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в анато-мии желчевыводящей системы.
Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием холедоха.
17. Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помощью только трубчатых дренажей. Тампоны применяются только с целью отграничения вос-палительного очага от брюшной полости или исключительных случаях - для остановки диффузного кровотечения из ложа желчного пузыря, перивезикального инфильтрата или абсцесса, когда удаление всех гнойно-некротических тканей не представляется возможным.
18. Желчный пузырь и другие удаленные ткани направляются на гистологиче-ское исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляются на бактериологиче-ские посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Антибактериальная терапия 1. При простом (катаральном) холецистите профилактическое и лечебное введе-ние антибиотиков не применяется.
2. При флегмонозном, гангренозном холецистите, перивезикальном абсцессе па-рентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжает-ся в послеоперационном периоде. Применяются препараты, активные в отношении Гр-отрицательной аэробной и энтерококковой флоры.
3. При разлитом перитоните, механической желтухе, септическом холангите ан-тибиотикотерапия является важным моментом предоперационной подготовки, продол-жается во время операции и в послеоперационном периоде (аминогликазиды, пеницил-лины, цефалоспорины и т. д.) Наиболее оптимальной является схема: цефалоспорины + аминогликазиды + метронидазол.
Реабилитация после удаления желчного пузыря
Больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита и получивший курс консервативной терапии, выписывается только после контрольного обследования и нормализации температуры. При нормальном течении послеоперационного периода больной выписывается на 14-18 сутки. В течение 2-3 месяцев он нетрудоспособен. При выписке на работу рекомендуется легкий физический труд на 2-3 месяца. Все больные должны нахо-диться на диспансерном учете в поликлинике.
Статью подготовил MedUniver.
