Причины выпота в коленном суставе у ребенка через несколько часов после травмы и тактика при нем
Выпот в коленном суставе через несколько часов после травмы:
• Жалобы: в течение нескольких часов после травмы появляется припухлость коленного сустава.
• Обследование: выраженная припухлость визуализируется во время осмотра. Припухлость, как правило, имеет подковообразную форму и выражена над коленным суставом и по обеим его сторонам (рис. 1). Как правило, имеется ограничение движений, в особенности сгибания и в меньшей степени разгибания.
Рисунок 1. Гемартроз (или выпот) правого коленного сустава проявляется в виде подковообразной припухлости (стрелки) по обе стороны от надколенника
Коленный сустав находится в положении небольшого сгибания (положение Бонне [Bonnet], рис. 2) при значительно выраженном отёке. В таком положении коленный сустав вмещает наибольшее количество выпота при наименьшем напряжении.
Рисунок 2. (а) Позиция Бонне (небольшое сгибание). (b) Тест баллотирования надколенника. При выполнении этого теста одной рукой в дистальном направлении опорожняют наднадколенниковый заворот, а пальцами другой руки надавливают на надколенник в переднезаднем направлении. В норме надколенник, лежащий на мыщелках бедренной кости, нельзя сместить назад при пальпации. При большом количестве крови или жидкости в суставе надколенник приподнимается, что обеспечивает возможность его движения кзади
Выпот в коленном суставе может быть представлен кровью или патологическим скоплением синовиальной жидкости. При оценке коленного сустава на предмет гемартроза или наличия выпота выполняют тесты баллотирования надколенника (см. рис. 2), перекрёстный тест флюктуации (рис. 3) и тест западения или выпячивания (рис. 4).
Рисунок 3. Перекрёстный тест флюктуации. Большой и указательный пальцы правой руки располагают по обеим сторонам надколенника. При выдавливании жидкости из супрапателлярного заворота другой рукой указательный и большой пальцы правой руки в результате перемещения жидкости удаляются друг от друга
Рисунок 4. Тест западения или выпячивания. (а) Интенсивным поглаживанием задней поверхностью кисти опорожните медиальную парапателлярную ямку. (b) Затем сделайте то же самое с латеральной стороны, и медиальная ямка наполнится снова. Этот тест имеет практическое применение только у астеничных пациентов при повышенной вязкости жидкости, находящейся в коленном суставе
Выпот обусловливает значительную болезненность коленного сустава. Пациент выражает крайнюю признательность, когда после пункции коленного сустава (рис. 5) напряжение в нём снижается, а интенсивность боли уменьшается. Это упрощает осмотр.
Рисунок 5. Пункция правого коленного сустава. Оптимальным местом выполнения пункции при гемартрозе коленного сустава является точка пересечения линий, проведённых параллельно верхнему и наружному краям надколенника
При оценке стабильности коленного сустава особенно важно оценить медиальную и латеральную коллатеральные связки (рис. 6). Выделяют три степени повреждения коллатеральных связок (табл. 3). Тесты для выявления передней, задней и ротационной нестабильности не всегда надёжны на ранних стадиях, что обусловлено отёком и болезненностью коленного сустава.
Рисунок 6. Тесты отведения (с вальгусной нагрузкой) и приведения (с варусной нагрузкой) для выявления повреждения медиальной и латеральной коллатеральных связок, (а) Тест для оценки медиальной стабильности: коленный сустав переводят в положение сгибания 30°. Медиальная связка оценивается с помощью теста с вальгусной нагрузкой. При нестабильности степени I в зоне медиальной коллатеральной связки после травмы определяется только болезненность. При нестабильности степени II и III определяется увеличение расстояния между медиальными мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Медиальный мыщелок большеберцовой кости возвращается на своё место после прекращения вальгусной нагрузки. (b) Тест для оценки латеральной нестабильности: коленный сустав переводят в положение сгибания 30°. Латеральная связка оценивается с помощью теста с варусной нагрузкой. При нестабильности степени I в зоне латеральной коллатеральной связки после травмы определяется только болезненность. При нестабильности степени II и III определяется увеличение расстояния между латеральными мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Латеральный мыщелок большеберцовой кости возвращается на своё место после прекращения варусной нагрузки. Тестирование медиальной и латеральной связок в положении разгибания не проводится. В положении разгибания, при неповреждённой задней крестообразной связке, развести мыщелки большеберцовой и бедренной кости невозможно, даже при полном разрыве медиальной и латеральной коллатеральных связок
Эти тесты следует повторить через неделю, когда интенсивность боли в коленном суставе уменьшится (рис. 6—12, табл. 4 и 5). Оценка болевых точек также ненадёжна, поскольку непосредственно после травмы болезненность определяется по всей поверхности коленного сустава.
Рисунок 7. Тест Лахмана для оценки нестабильности передней крестообразной связки. Коленный сустав переводится в положение сгибания 20°. Врач обхватывает обеими руками проксимальный отдел голени, укладывая большие пальцы параллельно связке надколенника, и с усилием смещает голень кпереди. При неповреждённой передней крестообразной связке смещения не произойдет. Переднее смещение голени более 3 мм свидетельствует о нестабильности передней крестообразной связки. Тест Лахмана на безболезненном коленном суставе будет положительным в более чем 90% случаев разрыва крестообразной связки. Тест обладает гораздо большей надёжностью, чем тест переднего выдвижного ящика, который выполняется при сгибании коленного сустава на 90°
Рисунок 8. Тест латерального смещения с ротацией. Позволяет оценить передненаружную ротационную нестабильность. Врач поднимает разогнутую ногу пациента и ротирует её внутрь в коленном и тазобедренном суставах. (a) В случае разрыва передней крестообразной связки будет отмечаться избыточная внутренняя ротация большеберцовой кости, латеральная ее суставная поверхность будет располагаться больше кпереди. Затем нога медленно сгибается в коленном суставе. В положении 30° сгибания латеральный отдел плато большеберцовой кости резко смещается кзади, при этом мощный подвздошно-большеберцовый тракт выполняет функцию сгибателя. (b) При остром повреждении тест очень сложно или невозможно выполнить без анестезии, поэтому надёжность его в таких случаях низкая. При хронических повреждениях надёжность теста значительно возрастает, поскольку пациент может расслабиться. Оценка стабильности в условиях анестезии даёт наилучшие результаты. Тест смещения с вращением обладает чувствительностью 82% и высокой специфичностью до 98%.
Рисунок 9. (а) Тест переднего выдвижного ящика при разрыве передней крестообразной связки. Пациент лежит на спине, его нога согнута под углом 45° в тазобедренном и 90° в коленном суставах. Стопа направлена прямо, врач фиксирует стопу, усаживаясь не её передний отдел. Бугристости большеберцовых костей находятся на одном уровне. Врач охватывает руками голень в её проксимальном отделе, укладывая большие пальцы параллельно связке надколенника и, прилагая усилие, осуществляет попытку смещения голени кпереди. Пациента просят не напрягать мышцы задней поверхности бедра. При неповрежденной передней крестообразной связке врач не ощутит смещения. Переднее смещение более 3 мм указывает на нестабильность передней крестообразной связки. Чувствительность теста переднего выдвижного ящика при разрыве передней крестообразной связки низкая. При острых повреждениях она составляет 22 %, а при хронических - 50 % со специфичностью 95 %. Тест переднего выдвижного ящика обычно будет положительным только в случае сопутствующего повреждения медиальной или латеральной коллатеральной связки. При изолированном разрыве передней крестообразной связки тест переднего выдвижного ящика, как правило, отрицательный. (b) Ротационный тест передневнутренного выдвижного ящика. Пациент лежит на спине, его нога согнута под углом 45° в тазобедренном и 90° в коленном суставах. Стопа фиксирована на смотровой кушетке в положении наружной ротации. Затем выполняется тест переднего выдвижного ящика. При выполнении такого манёвра медиальная часть плато большеберцовой кости, кроме смещения кпереди, будет также ротироваться кпереди при повреждении медиальной коллатеральной связки в сочетании с косой подколенной связкой. Повреждение передней крестообразной связки может усиливать эффект. Тест считается положительным, если переднемедиальное смещение превышает 3 мм. (в) Ротационный тест передненаружного выдвижного ящика. Пациент лежит на спине, его нога согнута под углом 45° в тазобедренном и 90° в коленном суставах. Стопа фиксирована в положении внутренней ротации. При выполнении этого теста латеральная часть плато большеберцовой кости, кроме смещения кпереди, будет также ротироваться кпереди при разрыве латеральной коллатеральной связки. Имевшееся ранее повреждение передней крестообразной связки может усиливать эффект. Тест считается положительным, если переднелатеральное смещение превышает 3 мм
Рисунок 10. Тест отвисания при разрыве задней крестообразной связки. Коленный сустав сгибают до угла 90°: (а) при неповреждённой задней крестообразной связке бугристости обеих большеберцовых костей будут на одном уровне. (b) При нестабильности задней крестообразной связки бугристость большеберцовой кости на стороне поражения сместится кзади по сравнению с противоположной конечностью с неповреждённой связкой. (c) Альтернативным способом является выполнение теста отвисания в положении сгибания в тазобедренных суставах до угла 45° и коленных - до 90°. Голени находятся в положении нейтральной ротации, стопы располагаются на смотровой кушетке, исследователь для фиксации садится на них. Сбоку проводят сравнение коленных суставов друг с другом. Заднее смещение бугристости большеберцовой кости на стороне коленного сустава, получившего повреждение, указывает на разрыв задней крестообразной связки. При согнутом под углом 90° коленном суставе и неповреждённой задней крестообразной связке, бугристость большеберцовой кости будет располагаться на 1 см кпереди по отношению к медиальному мыщелку бедренной кости. При заднем смещении более 1 см бугристость будет располагаться позади дистального края медиального мыщелка бедра. (d) Тест заднего выдвижного ящика при разрыве задней крестообразной связки. Пациент лежит на спине, его нога согнута под углом 45° в тазобедренном и 90° в коленном суставах. Стопа направлена прямо, врач фиксирует стопу, усаживаясь не её передний отдел. Бугристость большеберцовой кости на стороне повреждения будет смещена кзади по сравнению с противоположной стороной. Врач охватывает руками голень в её проксимальном отделе, укладывая большие пальцы параллельно связке надколенника и, прилагая усилие, смещает голень кпереди, пока бугристости большеберцовых костей не окажутся на одном уровне. Затем врач с усилием смещает голень кзади. Пациента просят не напрягать мышцы задней поверхности бедра. Заднее смещение более 3 мм указывает на повреждение задней крестообразной связки
Рисунок 11. Тест с рекурвацией и наружной ротацией. Данный тест позволяет продемонстрировать задненаружную ротационную нестабильность. (а) Врач поднимает ногу пациента и придаёт коленному суставу положение 20° сгибания. Затем врач медленно разгибает ногу в коленном суставе. (b) При задненаружной ротационной нестабильности отмечается наружная ротация голени и рекурвация коленного сустава. Нестабильность обусловлена повреждением дугообразного комплекса (латеральная коллатеральная связка, сухожилие подколенной мышцы, дугообразная подколенная связка). Кроме того, как правило, имеется разрыв задней крестообразной связки
Рисунок 12. Круговой тест. Этот тест называют еще и заднелатеральным тестом с наружной ротацией. Тест также позволяет оценивать задненаружную нестабильность. Пациент лежит лицом вниз с согнутыми в коленных суставах ногами. Врач удерживает стопы в положении тыльного сгибания. Затем врач ротирует обе голени кнаружи и оценивает величину ротации. Тест выполняется дважды: в положении сгибания в коленных суставах 30 и 90°. Увеличение наружной ротации повреждённого коленного сустава более чем на 10° по сравнению с неповреждённым коленным суставом в положении сгибания до 30° указывает на вероятность изолированного повреждения дугообразного комплекса. Увеличение наружной ротации повреждённого коленного сустава более чем на 10° в положении сгибания до 90° указывает на повреждение задней крестообразной связки. При комбинированном повреждении дугообразного комплекса и задней крестообразной связки наружная ротация в повреждённом коленном суставе, по сравнению с неповреждённым, увеличивается более, чем на 10°, как при 30°, так и при 90° сгибания. Чувствительность и специфичность этого теста не определена. На рисунке показан положительный круговой тест в положении сгибания в коленных суставах до 90°
• Пояснение: отёк сустава нарастает в течение нескольких часов после травмы, что обычно обусловлено гемартрозом. Отёк, появившийся в течение 24 часов, обусловлен, как правило, большим количеством синовиальной жидкости в полости сустава (выпотом). Причиной гемартроза, развившегося в результате травмы, служат разрыв капсулы, внутрисуставной перелом или разрыв связки.
1. Разрыв капсулы. Предполагать разрыв капсулы можно в том случае, когда остальные повреждения были исключены.
2. Внутрисуставные переломы у детей могут быть представлены переломами ростковой пластинки, отрывными переломами в зоне прикрепления передней и задней крестообразных связок или остеохондральными повреждениями. Остеохондральные переломы являются результатом ротационной травмы коленного сустава. Участок хряща с подлежащей костью может откалываться от суставной поверхности в результате действия поперечных сил при нагрузке. Такие повреждения характерны обычно для подростков.
3. Повреждение связок. Разрывы связок встречаются у детей гораздо реже, чем у взрослых, благодаря эластичности связочного аппарата. Тяжёлая ротационная травма у детей с открытыми зонами роста скорее приведёт к отрывному перелому либо перелому вблизи ростковой зоны, нежели к повреждению связок. Разрывы связок выявляются обычно у детей старше 12 лет. (!) Гемартроз может способствовать формированию спаек, ограничивающих подвижность коленного сустава.
Гемартроз способен служить причиной развития болезненного синовита, который может сохраняться до 6 недель даже без наличия спаек. В 75% случаев отмечается разрыв передней крестообразной связки. 70% таких пациентов слышат или ощущают громкий треск в момент травмы. Такой феномен возможен и при остеохондральном переломе. В 25% случаев разрыв передней крестообразной связки сопровождается разрывом внутренней боковой связки или повреждением мениска. Обычно имеется комбинированное повреждение.
- Ротационный тест задневнутреннего выдвижного ящика. Выполняется одноимённый манёвр. При выполнении этого теста медиальная часть плато большеберцовой кости, кроме смещения назад, будет при повреждении медиальной коллатеральной связки, косой подколенной связки и заднемедиального отдела капсулы ротироваться кзади. Внутренняя ротация в коленном суставе увеличивается. Тест считается положительным, если смещение превышает 3 мм.
- Ротационный тест задненаружного выдвижного ящика. При выполнении этого манёвра латеральная часть плато большеберцовой кости, кроме смещения назад, будет при разрыве дугообразного комплекса ротироваться кзади. Наружная ротация в коленном суставе увеличивается. Тест считается положительным, если смещение превышает 3 мм.
• Дополнительное обследование: рентгенография коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях для исключения переломов.
• Первичная медицинская помощь: можно предполагать наличие разрыва капсулы, если во время клинического осмотра не было выявлено признаков повреждения связок, а при рентгенографии признаков переломов. В таком случае эффективно использование фиксирующей повязки после пункции сустава, если она необходима. Массивный гемартроз характеризуется сильной болью. Пункция сустава показана для уменьшения интенсивности боли.
• Лечение не требуется при степени I и II повреждения медиальной коллатеральной связки и степени I повреждения латеральной коллатеральной связки. Пациента можно мобилизовать с помощью костылей с опорой под локоть. Осевая нагрузка дозируется в зависимости от симптомов. Патологические проявления исчезают обычно в течение 6 недель.
• Когда направлять: пациента следует направить к специалисту (табл. 6) при степени III медиальной нестабильности и степени II и III латеральной нестабильности. Рекомендуется также направлять к специалисту пациентов с повреждением передней или задней крестообразных связок, если они всё еще испытывают чувство нестабильности после курса лечебной физкультуры.
• Специализированное лечение:
1. Внутрисуставной перелом. При внутрисуставном переломе необходимо стремиться к анатомическому восстановлению. При невозможности осуществления закрытой (неинвазивной) репозиции выполняется артроскопическая или открытая репозиция и остеосинтез.
2. Острое повреждение медиальной и латеральной коллатеральных связок. Лечение острого повреждения медиальной коллатеральной связки степени III осуществляется консервативно с помощью гипсовой иммобилизации от голеностопного сустава до средней трети бедра в положении сгибания коленного сустава до 10° в течение 6 недель.
Повреждения медиального мениска, присутствующие в 20% случаев разрывов медиальной коллатеральной связки степени III, располагаются обычно вблизи капсулы и в 90% случаев восстанавливаются в течение 6 недель периода иммобилизации. Разрыв латеральной коллатеральной связки или повреждение дугообразного комплекса степени II и III требуют хирургического восстановления.
3. Хроническая нестабильность медиальной коллатеральной связки. В остром периоде повреждения медиальной коллатеральной связки пациенты могут испытывать чувство растяжения в области коленного сустава. Патологические симптомы при хроническом повреждении медиальной коллатеральной связки обычно отсутствуют.
В исключительных случаях медиальная коллатеральная связка может быть натянута путем отделения её с костным фрагментом на уровне мыщелка бедренной кости и проксимальной транспозиции с последующей фиксацией.
4. Хроническая нестабильность латеральной коллатеральной связки характеризуется, как правило, патологическими проявлениями. Изолированная латеральная нестабильность встречается редко. В таких случаях может быть выполнена реконструкция с использованием части сухожилия двуглавой мышцы.
5. Острое повреждение передней и задней крестообразных связок. Хирургическое восстановление и стабилизация осуществляются только при отрывных переломах в зоне прикрепления крестообразных связок со смещением. Динамическое наблюдение может осуществляться в случаях повреждения передней или задней крестообразной связок на протяжении.
Хирургическое восстановление крестообразных связок в остром периоде нецелесообразно, поскольку после повреждения происходит некроз и ретракция их концов. По этой причине сшивание связки не может обеспечить функционального восстановления. По завершении острого периода и сохраняющемся чувстве нестабильности может быть назначено физиотерапевтическое лечение.
При повреждении передней крестообразной связки назначают упражнения для укрепления мышц задней поверхности бедра, а при разрыве задней — для укрепления четырёхглавой мышцы. По завершении острого периода повреждения задней крестообразной связки большая часть пациентов, несмотря на отсутствие лечения, не испытывает значительных неудобств.
6. Хроническое повреждение передней крестообразной связки, передневнутренняя и передненаружная ротационная нестабильность. Изолированный разрыв передней крестообразной связки не приводит, как правило, к нестабильности. Симптомы нестабильности появляются при сопутствующей медиальной или латеральной нестабильности. Пациенту может быть назначено ношение ортеза (рис. 13), если его жалобы обусловлены занятиями определёнными видами спорта.
Рисунок 13. (а) Ортез при нестабильности коленного сустава. (b) Реконструкция передней крестообразной связки с использованием сухожильного трансплантата из тонкой и полусухожильной мышц
При постоянных симптомах может быть выполнено реконструктивное вмешательство. При передневнутренней и/или передненаружной нестабильности выполняется реконструкция передней крестообразной связки. Вмешательство включает в себя рассверливание через ростковые зоны дистального отдела бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости. Во избежание нарушения роста операцию лучше отложить на как можно долгий период, предпочтительнее до окончания периода роста.
Реконструкция передней крестообразной связки осуществляется с использованием сухожильного трансплантата из тонкой и полусухожильной мышц (см. рис. 13). При реконструкции переднюю крестообразную связку устанавливают в таком же положении, как оригинальную. Положительные результаты при подобном вмешательстве отмечаются в 80% случаев. После операции пациенту необходимо исключать спортивные нагрузки в течение 6 месяцев.
7. Хроническое повреждение задней крестообразной связки, задненаружная и задневнутренняя ротационная нестабильность. Патологические симптомы в основном сопровождают задненаружную ротационную нестабильность. В качестве первичного средства лечения может быть предписано ношение ортеза. Результаты реконструкции задней крестообразной связки могут быть различными. Реконструктивные вмешательства осуществляются только в крайних случаях.
Большинство пациентов хорошо адаптируются и без хирургического лечения. Широкое распространение получила реконструктивная техника, которая заключается в отделении дугообразного комплекса на уровне бедра и перемещении его проксимально и кпереди (техника перемещения дугообразного комплекса). Такая техника может сочетаться с внутрисуставной реконструкцией задней крестообразной связки с использованием сухожильного трансплантата из тонкой и полусухожильной мышцы.
При задненаружной ротационной нестабильности часто, если имеется необходимость, осуществляется реконструкция с использованием сухожилия полусухожильной мышцы.
