Показания для хирургической декомпрессии при туннельной нейропатии лучевого нерва
а) Показания:
- Боль в руке, характерная для туннельной нейропатии лучевого нерва (см. ниже), исключение других причин боли и неэффективность консервативного лечения
Ошибки при выборе показаний:
• Другие причины боли, например, латеральный эпикондилит
• Неспособность пациента и хирурга точно локализовать источник болевых ощущений
• Хирургическое лечение, назначаемое до адекватного курса консервативной терапии, включающей физиотерапию и, возможно, инъекционную терапию
Спорные вопросы:
• Синдром «двойного удара» в виде компрессии корешка на уровне шейного отдела позвоночника в сочетании с компрессией лучевого нерва необходимо отличать от синдрома заднего межкостного нерва (ЗМН). Синдром ЗМН проявляется слабостью и/или атрофией задней группы мышц предплечья и может сопровождаться или не сопровождаться болевым синдромом
Варианты лечения:
• 2-3 месяца физиотерапии, включающей эргономические тренировки, растяжение и укрепление разгибателей кисти и пальцев, а также супинатора
• Инъекции кортикостероидов или местных анестетиков
Рисунок 1
Рисунок 2
б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагноз туннельной нейропатии лучевого нерва основывается на воспроизведении симптомов пациента при пальпации лучевого нерва в области канала лучевого нерва. Диагноз подтверждается, если симптомы исчезают после инъекции в зону максимальной болезненности 2 мл раствора лидокаина с триамцинолоном или без него
- Провокационные тесты включают боль при супинации с сопротивлением и при разгибании среднего пальца также с сопротивлением (рис. 1)
- Стандартная рентгенография локтевого сустава (в задне-передней, боковой и косой проекциях) в посттравматических случаях позволяет выявить возможные костные изменения, например, неправильно сросшийся перелом или старый вывих/подвывих головки лучевой кости
- В редких случаях лучевой нерв и задний межкостный нерв могут сдавливаться объемными образованиями, например, ганглием, липомой, воспаленной сумкой или вследствие пролиферативного ревматоидного синовита. В таких случаях для диагностики описанной патологии может назначаться магнитно-резонансная томография (МРТ). На рисунках 2, А и Б представлены MP-томограммы в аксиальной и сагиттальной проекции левого локтевого сустава 43-летней пациентки, предъявлявшей жалобы на боль в предплечье. У пациентки выявлена крупная ганглионарная киста вокруг проксимального конца лучевой кости, интраоперационная картина которой показана на рисунке 2, В
- Электродиагностические исследования при этом состоянии малоинформативны
Рисунок 3
в) Хирургическая анатомия:
- Лучевой канал — это пространство, занятое лучевым нервом и его задней межкостной ветвью (рис. 3):
• Канал ограничен наружным надмыщелком с проксимальной стороны, нижним краем супинатора с дистальной стороны, плечелучевой мышцей и сухожилиями длинного (ДЛРК) и короткого лучевых разгибателей кисти с латеральной и плечевой мышцей с сухожилием двуглавой мышцы с медиальной сторон
• Дном канала является передняя капсула плечелучевого сустава и глубокая порция супинатора. Крыша образована плечелучевой мышцей и поверхностной порцией супинатора, а также фиброзными пучками, соединяющими медиальную и латеральную стенки канала
- После входа в передний мышечный футляр плеча и выше локтевого сустава лучевой нерв отдает двигательные ветви плечевой, плечелучевой, локтевой мышцам и ДЛРК. Затем нерв кпереди от наружного надмыщелка следует на предплечье, где делится на поверхностный лучевой нерв и ЗМН. Поверхностный лучевой нерв или ЗМН отдают ветви короткому лучевому разгибателю кости (КЛРК) и затем входят под аркаду Фрозе
- Компрессия лучевого нерва и его задней межкостной ветви происходит на следующих уровнях (сверху вниз):
• Проксимальный фиброзный край супинатора, носящий название аркады Фрозы
• Фасциальные пучки в толще супинатора
• Верхне-медиальная граница КЛРК и нижняя граница поверхностного слоя супинатора
• Фиброзные пучки спереди от плечелучевого сустава, возвратные лучевые сосуды и их притоки
- Сухожилие КЛРК может быть причиной как туннельной нейропатии лучевого нерва, так и латерального эпикондилита
