а) Топографическая анатомия:

• Печень фиксирована следующими связками:
— Серповидная связка прикрепляет печень к передней части диафрагмы и передней брюшной стенке над пупком.
— Коронарные связки расходятся в стороны, прикрепляя печень к диафрагме. Начиная с надпеченочной части НПВ, боковые отростки коронарных связок образуют треугольные связки (правую и левую), которые также прикрепляются к диафрагме.

• Анатомическое разделение печени на восемь классических сегментов Куино не имеет практического применения при резекции печени при травмах: при этом плоскости резекции не анатомические и зависят от степени повреждения. Однако внешние анатомические ориентиры могут быть полезны при планировании хирургических маневров.
— Плоскость между центром желчного пузыря и НПВ проходит вдоль средней печеночной вены и служит линией разделения между правой и левой долями (рис. 1).
— Левая доля разделена серповидной связкой на медиальный и латеральный сегменты.
— Препарирование серповидной связки следует выполнять осторожно, чтобы не повредить венозный канал воротной вены, идущий к медиальному сегменту левой доли снизу и печеночным венам сверху.

• Позадипеченочная часть НПВ имеет длину примерно 8—10 см и частично встроена в паренхиму печени. В некоторых случаях НПВ полностью окружает печень, что еще больше затрудняет ее обнажение и устранение дефектов.

• Есть три основные печеночные вены (правая, средняя и левая), а также несколько дополнительных вен. Первые 1—2 см основных печеночных вен являются внепеченочными, а оставшиеся 8—10 см — внутрипеченочными. Примерно у 70% пациентов средняя печеночная вена соединяется с левой печеночной веной до входа в НПВ.

• Общая печеночная артерия берет свое начало от чревной артерии. Она обеспечивает примерно 30% кровотока в печени и 50% ее оксигенации. У большинства пациентов она разветвляется на левую и правую печеночные артерии в воротах печени. В распространенном анатомическом варианте правая печеночная артерия может исходить из ВБА. Реже весь артериальный кровоток может обеспечивать ВБА. У 15—20% пациентов левая печеночная артерия исходит из левой желудочной артерии.

• Портальная вена обеспечивает примерно 70% кровотока в печени и 50% ее оксигенации. Она образуется путем слияния ВБВ и селезеночной вены за головкой поджелудочной железы. Воротная вена делится на правую и левую внепеченочные ветви на уровне паренхимы печени.

• Ворота печени содержат печеночную артерию (медиально), ОЖП (латерально) и воротную вену (сзади, между ОЖП и печеночной артерией, рис. 2).

• Правый печеночный проток легче визуализируется после удаления желчного пузыря.

• Левый печеночный проток, левая печеночная артерия и левая ветвь воротной вены входят в нижнюю поверхность печени рядом с серповидной связкой.

б) Общие принципы:

• Печень из всех паренхиматозных органов брюшной полости повреждается чаще всего.

• Большинство повреждений печени не требуют оперативного вмешательства.

• Ангиоэмболизация — эффективное дополнение к консервативному лечению тяжелых повреждений печени, особенно у пациентов с признаками активной экстравазации при КТ с контрастированием. Ангиоэмболизация может быть эффективным дополнением и после оперативного устранения повреждений при сложных повреждениях печени.

• Процедуры КП произвели революцию в лечении сложных травм печени, и в соответствующих случаях их следует проводить как можно раньше. Тампонада составляет основу борьбы с повреждениями печени.

• Вскрывать стабильную позадипеченочную гематому не рекомендовано. При расширении гематомы или утечке крови, которую удается контролировать только тампонированием, этот метод следует предпочесть оперативному лечению. После этого операцию следует прекратить, а пациента — доставить в ОИТ для продолжения реанимационных мероприятий. Эффективна может быть ангиоэмболизация, особенно если есть сопутствующее повреждение паренхимы, подвергнутое тампонаде. После полной стабилизации физиологического состояния пациента можно вернуть в операционную для снятия тампонады.

• Важное значение при лечении заднебоковых травм имеет адекватная мобилизация печени путем разделения серповидных и коронарных связок.

• Если кровотечение из задней части печени усиливается во время ее передней ретракции, следует заподозрить повреждение позадипеченочной части НПВ или печеночной вены.

• Примерно у 80—85% пациентов при хирургическом лечении повреждения печени можно устранять с помощью относительно простых методов, таких как применение местных гемостатических средств, электрокоагуляция, поверхностное наложение швов или дренирование. В остальных 15—20% случаев необходимы более сложные хирургические методы.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Настоятельно рекомендовано проводить вмешательство в гибридной операционной с возможностью ангиоэмболизации.
• Следует подготовить стандартный лоток для лапаротомии при травмах, который включает сосудистые инструменты. На тот случай, если потребуется срединная стернотомия для улучшения обзора позадипеченочной части НПВ, должен быть доступен соответствующий набор.
• Фиксирующийся самоудерживающийся брюшной ретрактор, например Omni-flex, Букуолтера или Gomez.
• Желательна электротермическая биполярная система герметизации сосудов (устройство LigaSure).
• Хирургический налобный фонарь позволяет лучше визуализировать правосторонние и задние травмы.

г) Придание положения:
• Положение лежа на спине, верхние конечности отведены на 90°.
• Антисептическая обработка кожи должна охватывать грудную клетку, живот и пах.
• Необходимо использовать устройства для обогрева верхней и нижней части тела.

д) Разрезы:

• Первоначально выполняют срединную лапаротомию. Этот разрез обеспечивает ограниченный доступ к заднему и латеральному отделам печени. В зависимости от анатомической области и степени повреждения печени могут потребоваться дополнительные разрезы.

• Чтобы получить лучший доступ к заднебоковым повреждениям печени, может потребоваться правый подреберный разрез, продолжающий срединную лапаротомию Т-образно (рис. 3).

• Срединная стернотомия может потребоваться для получения доступа к интраперикардиальному сегменту надпеченочной части НПВ для сосудистой окклюзии печени или к сердцу для установки атриокавального шунта (рис. 4).

• Если пациенту проводится правосторонняя торакотомия, доступ к задней части печени и позадипеченочным венозным структурам лучше всего можно получить путем комбинирования лапаротомии и торакотомии. Затем диафрагму разделяют, оставляя манжету диафрагмы для реконструкции.

• Если у пациента тяжелое повреждение печени, наилучший способ устранения которого — герметизирующая тампонада, это следует понять на ранней стадии. Брюшную стенку и связки оставляют нетронутыми, чтобы обеспечить более эффективную тампонаду.

е) Хирургическая методика:

• Первым шагом после входа в брюшную полость являются оценка степени повреждения печени и исключение сопутствующих повреждений.

• Временное прекращение кровотечения в печени может быть достигнуто путем сдавливания ее раны пальцем. Если это неэффективно, снизить приток крови к печени и уменьшить кровотечение позволит пережатие структур ворот печени сосудистым зажимом через отверстие Винслоу (маневр Прингла, рис. 5):
— Указательный палец левой руки вводят в отверстие Винслоу, а затем прижимают к нему большой палец. Позже его можно заменить на сосудистый зажим без сдавливания или на жгут Руммеля.
— Продолжительность времени, в течение которого можно безопасно использовать маневр Прингла, неизвестна, но окклюзия до 30 мин редко вызывает какие-либо нарушения.
— Важно понимать, что в том случае, если не удается контролировать кровотечение с помощью маневра Прингла, дело либо в аберрантной анатомии, либо в кровотечении из печеночных вен и/или позадипеченочной части полой вены.

• Решающее значение при лечении тяжелых травм имеет адекватный доступ к печени. Первым шагом является размещение трех-четырех прокладок для лапаротомии позади печени под диафрагмой и отведение печени кпереди и снизу.

• Если этот маневр не позволяет добиться адекватного обзора, следующий шаг заключается в мобилизации печени путем удаления серповидной и коронарной связок. Во время отделения серповидной связки следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить печеночные вены, поскольку препарирование продолжается кзади. Чтобы облегчить и ускорить манипуляции, нужно слегка надавить на печень, зажав серповидную связку между двумя пальцами, и острым путем отделить бессосудистую связку (рис. 6).

• Кровотечение из глубоких разрывов печени часто удается остановить прямым наложением швов или клипированием любых крупных кровотечений с последующим наложением глубоких швов по типу восьмерки без натяжения с использованием хромовой нити размера 0 на большой тупоконечной игле для печени (рис. 7).
— Опасения по поводу риска развития внутрипеченочного абсцесса или гемобилии в результате наложения глубоких швов преувеличены. Эти осложнения диагностируют с помощью КТ и устраняют путем чрескожного дренирования или ангиографической эмболизации.
— Для заполнения дефектов или улучшения заживления можно применять тампонаду сальником, если рана на печени имеет большие размеры.

• Сильное кровотечение из глубоких пулевых или ножевых трактов в печени можно остановить с помощью трактотомии и прямого контроля кровотечения или с помощью баллонной тампонады:
— Тампонада тракта кровоостанавливающими средствами или марлей обычно неэффективна для остановки значительного кровотечения и, как правило, приводит к формированию крупной внутрипеченочной гематомы.
— Трактотомию можно выполнять по ходу тракта с использованием последовательных проходов линейного сшивающего устройства, техники пальцевого разделения с перевязкой сосудов и ветвей желчных путей или с помощью электротермической биполярной системы герметизации сосудов (устройство LigaSure). Этот метод наиболее эффективен для периферических трактов (рис. 8), но может потребоваться и для надлежащего выявления центральных повреждений (рис. 9).
— Для более центрально расположенных трактов при трактотомии требуется отделение значительного объема нормальной паренхимы, что приведет к дополнительному кровотечению, особенно у пациентов с коагулопатией. Альтернативой трактотомии служит тампонада для КП с использованием баллонного катетера. Можно применять зонды Сенгстейкена и Блейкмора, используемые при варикозном расширении вен пищевода, большой катетер Фолея или индивидуально изготавливаемый баллон из дренажа Пенроуза или хирургической перчатки. Из всего этого катетеры Фолея чаще бывают под рукой и достаточно эффективны при соответствующем типе повреждений. Однако для полного заполнения тракта может потребоваться несколько катетеров. После остановки кровотечения выполняют тампонирование околопеченочного повреждения. Баллон остается на месте до тех пор, пока состояние пациента не нормализуется, после этого проводят повторную оценку повреждения и его, если это возможно, удаляют (рис. 10). После операции может потребоваться повторное проведение ангиографии.

• Обширное повреждение паренхимы, возникающее обычно в результате тяжелой тупой травмы или высокоскоростного огнестрельного ранения, часто не удается устранить путем наложения глубокого шва. В этих условиях кровотечение можно остановить другими методами, включая околопеченочную тампонаду, резекцию печени, лигирование печеночной артерии, полную сосудистую изоляцию печени и атриокавальное шунтирование.

• У пациентов с нарушением физиологии и сложными травмами, не поддающимися быстрому радикальному гемостазу, возможен ранний КП с помощью околопеченочной тампонады:
— Важна методика тампонады. Отсутствие повреждения печеночных связок увеличивает эффективность тампонады. Как правило, отделять их не рекомендовано, за исключением случаев, когда это необходимо для адекватного обзора.
— Можно использовать имеющиеся в продаже местные гемостатические препараты, если они есть в наличии. Однако основной метод заключается в использовании прокладок для лапаротомии.
— При подозрении на позадипеченочное венозное кровотечение печень необходимо придавить кзади к НПВ, при этом располагать тампоны за печенью не рекомендовано.
— Чтобы избежать кровотечения с необработанной поверхности печени во время удаления прокладок для лапаротомии при повторной операции, на необработанную поверхность печени под тампонами можно положить рассасывающуюся сетку (рис. 11). При удалении тампонов сетку оставляют на месте.
— В случае частичного разрыва паренхимы для сведения краев раны и гемостаза можно использовать лапаротомические прокладки.
— Если тампонада не позволяет остановить кровотечение, необходимо убрать ее и найти значимые хирургические источники кровотечения. Пациент не должен покидать операционную, если тампонада не позволяет остановить кровотечение.
— После околопеченочной тампонады брюшную полость всегда следует оставлять открытой, используя временное закрытие брюшной стенки, из-за высокого риска развития компартмент-синдрома брюшной полости.
— При тампонировании печени практически всегда может требоваться ранняя послеоперационная ангиографическая оценка возможных мест кровотечения. Наличие гибридной операционной облегчает выполнение процедуры.
— Тампоны из околопеченочной области следует удалить сразу, как только физиологическое состояние пациента стабилизируется, что обычно происходит в течение 24—36 ч.

• Неанатомическая резекция печени может потребоваться в случаях некроза паренхимы печени или постоянного кровотечения, которое невозможно остановить с помощью наложения швов или околопеченочной тампонады. Как правило, серьезные анатомические резекции печени показаны редко, и применять их следует при деструктивных повреждениях паренхимы, когда околопеченочная тампонада для остановки кровотечения неэффективна:
— Неанатомическую резекцию можно выполнять с препарированием паренхимы пальцами и последующим клипированием или наложением швов сосудов и желчных ветвей или с использованием электротермической биполярной системы герметизации сосудов.

• В редких случаях может быть полезна селективная окклюзия печеночной артерии гемостатическим зажимом (рис. 12). Артерию следует пересекать только в том случае, если временная окклюзия приводит к уменьшению кровотечения:
— Сочетание перевязки печеночной артерии, травмы паренхимы и артериальной гипотензии часто приводит к некрозу печени, поэтому ее следует использовать только в случаях рефрактерного кровотечения (рис. 13).
— Перевязка также может потребоваться в редких случаях прямого повреждения печеночной артерии. Шунтирование — альтернативный вариант КП, который можно рассматривать в зависимости от размера и локализации травмы.

• В случаях неэффективной околопеченочной тампонады, когда повреждение не поддается резекции, временный контроль кровотечения может быть достигнут путем использования полной изоляции печеночных сосудов. Это облегчит визуализацию и возможное устранение кровотечения:
— Сосудистая изоляция включает окклюзию аорты ниже диафрагмы, надпеченочной и подпеченочной частей НПВ и ворот печени (рис. 14).
— Пережатие аорты имеет важное значение. Его следует выполнять в первую очередь, чтобы предотвратить гиповолемическую остановку сердца.
— Надпеченочное пережатие НПВ теоретически может быть выполнено путем наложения сосудистого зажима на ее участок между диафрагмой и куполом печени. Однако на практике полная изоляция печеночных сосудов требуется крайне редко из-за более частого использования тампонов. Она целесообразна при очень тяжелых травмах, часто при повреждении позадипеченочной части НПВ или печеночных вен. У таких пациентов попытка наложения зажима на НПВ в этом месте чрезвычайно затруднена из-за формирования гематомы и кровотечения. Кроме того, высока вероятность усугубления повреждения. Предпочтительным и безопасным в этой ситуации может быть контроль внутриперикардиальной части НПВ с помощью ограниченной нижней стернотомии.

• При некоторых сложных позадипеченочных венозных повреждениях, которые не могут быть купированы другими, менее агрессивными методами, возможно использование атриокавального шунтирования (подробное описание атриокавального шунтирования приведено в отдельной статье на сайте),
— Атриокавальный шунт уменьшает активность позадипеченочного венозного кровотечения, но не позволяет полностью прекратить его.
— Исход в таких случаях во многом зависит от опытности хирургической бригады и длительности шунтирования. Шунтирование следует начинать как можно раньше, до развития тяжелой коагулопатии и выраженной гипотермии.
— При крайне тяжелых повреждениях печени, в том числе с отрывом, может потребоваться полное иссечение паренхимы печени, в результате чего у пациента может развиться ангепатия. Выживаемость при таких травмах исключительно низка, тем не менее описаны случаи благоприятных исходов при последующей трансплантации печени. Эту технику следует использовать с особой осторожностью.

ж) Внепеченочные травмы желчных путей:
• Большинство травм желчного пузыря требует проведения холецистэктомии, хотя при небольших ранах можно безопасно выполнять холецистографию рассасывающимися нитями.
• Повреждения ОЖП трудно поддаются лечению из-за небольшого размера протока у молодых здоровых людей. Это причина высокой распространенности стеноза в послеоперационном периоде:
- Полное пересечение ОЖП с обширной потерей ткани требует применения билиарного кишечного анастомоза по Ру.
- При неполном пересечении ОЖП возможна первичная реконструкция. Введение Т-образной трубки через отдельную холедохотомную рану и восстановление повреждения протока над Т-образной трубкой может снизить риск стеноза.
- У пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, проводить радикальную реконструкцию ОЖП не рекомендовано. В этих случаях можно лигировать ОЖП. В качестве альтернативного варианта можно ввести катетер в проксимальную часть протока на уровне повреждения и вывести через кожу для наружного дренирования. После стабилизации состояния пациента проводят реконструкцию с созданием билиоэнтерического анастомоза.
- Если до операции существует опасение по поводу повреждения желчных протоков, рекомендовано провести магнитно-резонансную холангиопанкреатографию. Если проблема возникает во время операции, путем доступа к желчному пузырю или ОЖП для соответствующей оценки может быть выполнена холангиография.

з) Послеоперационные осложнения:
• Судя по имеющимся данным, частота послеоперационных осложнений, ассоциированных с печенью, у выживших пациентов с тяжелыми печеночными повреждениями (степени III—V) достигает 50%.
• Эти осложнения включают раннее или позднее кровотечение, некроз печени, абсцесс печени, образование биломы, желчного свища, ложной аневризмы и артериовенозного свища, гемобилию и внутрипеченочные желчные стриктуры.
• Сроки появления клинических признаков осложнений, связанных с печенью, варьируют от нескольких дней до многих месяцев. Некоторые осложнения, такие как билома, ложная аневризма или артериовенозная фистула, могут оставаться бессимптомными, а на более поздней стадии проявляться как потенциально опасные для жизни.
• После тяжелой травмы печени, по поводу которой было проведено хирургическое и нехирургическое лечение, рекомендовано проведение послеоперационной КТ.

и) Советы и возможные проблемы:
• Анатомическое разделение печени на восемь классических сегментов Куино имеет практический смысл при плановой хирургии, но не при травмах.
• Примерно у 80—85% пациентов при хирургическом лечении повреждения печени можно устранять с помощью относительно простых методов, таких как применение местных гемостатических средств, электрокоагуляция, поверхностное наложение швов или дренирование. В остальных 15—20% случаев необходимы более сложные хирургические методы.
• Выявление заднебоковых повреждений печени с помощью стандартной срединной лапаротомии затруднено. Добавление правого подреберного разреза, отделение связок печени и размещение лапарото-мических губок за печенью значительно улучшают обзор.
• В лечении сложных травм печени важную роль играют околопеченочная тампонада и ангиоэмболизация. Целесообразно задействовать эти варианты как можно раньше, прежде чем состояние пациента станет крайне тяжелым.
• Для эффективной тампонады при подозрении на позадипеченочное венозное кровотечение тампоны не следует помещать между печенью и НПВ. Печень следует придавить сзади к НПВ и печеночным венам.
• Слишком плотно размещенные тампоны могут вызвать окклюзию НПВ и нарушить венозный возврат, что приведет к нестабильности гемодинамики.
• Стабильные позадипеченочные гематомы лучше не беспокоить. В случае кровотечения, если тампонада оказалась эффективной, от дальнейшей оценки лучше отказаться.
• При всех сложных травмах следует использовать дренаж с закрытой аспирацией.
• При тяжелых травмах, вне зависимости от того, как проводилось лечение — хирургически или консервативно, необходимо помнить о высоком риске развития послеоперационных осложнений.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2022