Техника, этапы операции открытой стабилизации передненижней нестабильности плечевого сустава
а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение пляжного кресла, корпус приподнимается под углом 30°
- Верхняя конечность и плечевой сустав обрабатываются и отграничиваются стерильным бельем
- Для исключения разгибания в плечевом суставе под руку подкладывается валик
Нюансы укладки пациента:
• Во избежание повреждения мышечно-кожного нерва избегайте избыточной медиальной тракции мышечно-сухожильных структур, прикрепляющихся к клювовидному отростку
Рисунок 3
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- При переднем подмышечном доступе разрез длиной около 6 см выполняется в области подмышечной складки, начиная примерно на 3 см ниже клювовидного отростка (рис. 3)
- Дельтовидно-грудной доступ:
• Локализуется и разводится дельтовидно-грудной интервал
• Головная вена вместе с дельтовидной мышцей отводится латерально (рис. 4)
• Верхние 0,5-1 см сухожилия большой грудной мышцы в области прикрепления прошиваются и отсекаются при необходимости расширения нижней части доступа
- Локализуется ротаторный интервал и клювовидный отросток
- Ключично-грудная фасция рассекается латеральнее мышц, прикрепляющихся к клювовидному отростку
- В передней части клювоакромиальной связки для расширения верхней части доступа иссекается клин (рис. 5)
- Формируется интервал между мышцами, прикрепляющимися к клювовидному отростку, и подлопаточной мышцей с медиальной стороны и дельтовидной мышцей и ротаторной манжетой с латеральной стороны
- Локализуется верхняя граница подлопаточной мышцы, являющаяся границей ротаторного интервала, и нижняя граница подлопаточной мышцы, ориентиром которой являются передние огибающие артерия и вены (коагулируются)
- Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается на 1 см медиальнее прикрепления к малому бугорку (рис. 6)
Спорные вопросы:
• Подмышечный доступ с косметической точки зрения более оптимален по сравнению с дельтовидно-грудным
в) Техника операции:
Рисунок 7
Рисунок 8
Рисунок 9
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
1 этап: релиз капсулы:
- Подлопаточная мышца тупо отделяется от капсулы сустава (рис. 7)
• Нижние части подлопаточной мышцы и капсулы сустава представляют собой отдельные структуры. Вверху они сливаются (рис. 8, точечная стрелка). Сплошной стрелкой на рисунке 8 показана глубокая поверхность подлопаточной мышцы. Отделение подлопаточной мышцы от капсулы начинается внизу, где они представляют собой отдельные структуры (см. рис. 8, пунктирная стрелка). В верхней части, где подлопаточная мышца и капсула сливаются, они отделяются друг от друга острым путем
• Свободный конец сухожилия подлопаточной мышцы прошивается, и эти швы используются для тракции мышцы при ее отделении от капсулы
- Подмышечный нерв локализуется с использованием «тягового теста» в положении приведения и наружной ротации плеча. Во время релиза подлопаточной мышцы нерв необходимо защитить
- На верхнюю часть капсулы накладываются швы-держалки, упрощающие последующее восстановление капсулы. Капсула рассекается на 5 мм медиальнее культи подлопаточной мышцы (рис. 9). Начиная от ротаторного интервала и следуя вниз, капсула отсекается от шейки плеча. Свободный конец капсулы прошивается (рис. 10)
- Нижняя часть капсулы прикрепляется к шейке плеча двумя слоями (рис. 11, стрелки). Необходимо добиться адекватного релиза обоих слоев нижней капсулы
- Протяженность релиза капсулы зависит от степени нестабильности. В случаях передней нестабильности выполняется релиз передней капсулы. В случаях разнонаправленной нестабильности выполняется релиз передней и нижней капсулы
- Чтобы оценить адекватность релиза, хирург помещает палец в карман капсулы и подтягивает капсулу за швы-держалки вверх (рис. 12,1). Если релиз адекватен, карман будет закрываться и выдавливать палец хирурга наружу (рис. 12,2)
- Для максимального перемещения капсулы рассекаются остаточные сращения между ней и подлопаточной мышцей
Нюансы 1 этапа операции:
• Во время релиза защитите подмышечный нерв путем приведения и наружной ротации плеча
• Протяженность релиза зависит от характера патологических изменений: передняя нестабильность или разнонаправленная нестабильность
• От шейки плеча необходимо отсекать оба слоя нижней капсулы
Рисунок 13
Рисунок 14
2 этап: осмотр суставной впадины:
- В плечелопаточный сустав устанавливается ретрактор Fukuda, с помощью которого головка плеча смещается назад и позволяет осмотреть суставную впадину и суставную губу
- При обнаружении повреждения Банкарта необходимо рефиксировать губу с помощью шовных якорей или костных каналов
- При избыточном объеме ткани капсулы и истончении суставной губы капсулу можно «сгофрировать» (рис. 13, А и Б):
• Нить проводится со стороны наружной поверхности капсулы на внутреннюю в области верхней части капсулы, и затем со стороны внутренней на наружную в нижней части капсулы. Концы нити связываются на наружной поверхности капсулы
• Такой гофрирующий шов формирует утолщение передней капсулы (рис. 14, А и Б)
- При значительном объеме нижнего заворота капсулы между средней и нижней плечесуставными связками выполняется горизонтальный разрез и листки капсулы сшиваются внахлест
Ошибки 2 этапа операции:
• Не вводите якоря и не формируйте костные каналы в суставной впадине слишком медиально, в противном случае фиксация может оказаться неадекватной
Рисунок 15
Рисунок 16
Рисунок 17
3 этап: перемещение капсулы:
- Плечу придается положение отведения 20-30° и наружной ротации 20-30°. У спортсменов-метателей используются более значительные отведение и наружная ротация, а при значительных повреждениях Хилла-Сакса или костных повреждениях Банкарта — меньшие отведение и наружная ротация
- Нижняя часть капсулы натягивается вверх и рефиксируется к оставшейся капсульной манжетке на плечевой кости (рис. 15, А и Б)
- Выполняется анатомическое восстановление подлопаточной мышцы (рис. 16)
• Если выполнялся горизонтальный разрез капсулы, верхняя часть капсулы сшивается с нижней внахлест для устранения избытка капсулы (рис. 17)
• Верхняя часть капсулы рефиксируется к капсульной манжетке на плечевой кости
- Ротаторный интервал восстанавливается только в случаях, когда в положении наружной ротации остается положительным симптом борозды
Нюансы 3 этапа операции:
• Начинайте перемещение с нижнего лоскута капсулы — это позволит уменьшить объем нижнего заворота
• Убедитесь в фиксации нижней капсулы достаточно высоко
4 этап: закрытие раны:
- Выполняется анатомичное восстановление подлопаточной мышцы
- Если во время доступа выполнялся релиз сухожилия большой грудной мышцы, выполняется его рефиксация
- Дельтовидно-грудной интервал сопоставляется несколькими узловыми швами с использованием нерассасывающегося шовного материала
- Подкожная клетчатка ушивается узловыми швами с использованием рассасывающегося шовного материала. Кожа ушивается внутрикожно непрерывным рассасывающимся швом
- Рана закрывается стерильной повязкой
