Техника, этапы операции Латарже при передней плечелопаточной нестабильности в сочетании с костным дефицитом суставной впадины или головки плеча
а) Положение пациента:
- Для операции Латарже пациент укладывается в модифицированное положение пляжного кресла. Это даст возможность легко перейти на открытое вмешательство после первичной диагностической артроскопии и избавит от необходимости менять положение пациента на этом этапе операции
- С помощью треугольной подушки с закругленными краями пациент укладывается в полубоковое положение под углом 45° на стандартный операционный стол. Стол сгибается на уровне тазобедренных суставов, головной конец стола приподнимается до 30°. Нижний конец стола опускается примерно до 10-15°. Это положение позволяет легко сгибать, отводить и ротировать плечо. Позиционирующее устройство поможет придать конечности необходимое положение
Оснащение:
• Стандартный операционный стол
• Большая подушка с закругленными краями
• Пила с расположенной под прямым углом рабочей головкой
• Держатель конечности
Рисунок 4
Рисунок 5
Рисунок 6
б) Порты и доступы:
- Диагностическая артроскопия выполняется с использованием стандартных переднего, заднего и передневерхнего портов. Во время артроскопии локализуются и измеряются размеры костных дефектов, а также устраняются сопутствующие проблемы плечевого сустава, способствующие развитию нестабильности:
• Передние поверхностные ориентиры: акромион, ключица, акромиально-ключичный сустав, клювовидный отросток
• Задние поверхностные ориентиры: задний край акромиона, ость лопатки
- Стандартный задний порт формируется в области «мягкого пятна» на 2-3 см ниже и 1 см медиальнее заднелатерального угла акромиона. При слишком низком расположении порта увеличивается риск повреждения подмышечного нерва, а при слишком высоком и медиальном расположении — риск повреждения подлопаточного нерва и артерии
- Передневерхний порт формируется следующим при непосредственной артроскопической визуализации со стороны заднего порта. Этот порт располагается на 1 см латеральнее и 1 см выше клювовидного отростка
- Через передневерхний порт хорошо видны дефекты суставной впадины лопатки. На рисунке 4 показана артроскопическая картина крупного костного дефекта переднего края суставной впадины (стрелка).
- При обнаружении крупного дефекта Хилла-Сакса (рис. 5, А) задний и передневерхний порты используются для оценки того, зацепляется ли дефект головки плеча за край суставной впадины лопатки (рис. 5, Б, стрелка) в положении «90-90» (90° отведения и 90° наружной ротации).
- Использование трансплантата из клювовидного отростка позволит удлинить дугу суставной впадины и предотвратить сцепление головки плеча с краем впадины (рис. 5, В)
- По завершении диагностической артроскопии выполняется, собственно, операция Латарже с использованием стандартного дельтовидно-грудного доступа
Нюансы техники:
• В исследованиях показано, что средний передне-задний диаметр нижнего сегмента суставной впадины лопатки составляет 23 мм (Burkhart et al., 2002). Размер дефекта суставной впадины определяется локализацией «голого пятна» в центре этого размера
• На рисунке 6 расстояние от переднего (А) и заднего (Б) края суставной впадины до голого пятна определяется с помощью артроскопического щупа. Сравнение этих двух размеров позволит хирургу количественно оценить размер имеющегося дефекта
в) Техника операции:
1 этап:
- Линия разреза размечается маркером, и кожа по ходу разреза инфильтрируется раствором лидокаина с 1% эпинефрином. Разрез продлевается более проксимально для доступа к проксимальной части клювовидного отростка
- Выполняется разрез кожи длиной 6-8 см от основания клювовидного отростка вниз в направлении подмышечной складки. Головная вена мобилизуется и отводится латерально вместе с притоками от дельтовидной мышцы
- Разрез углубляется до уровня ключично-грудной фасции, которая рассекается и тупо мобилизуется, обнажая основание клювовидного отростка в области прикрепления ключично-клювовидных связок. Малая грудная мышца остро мобилизуется от внутренней поверхности клювовидного отростка, а клювоакромиальная связка отсекается от наружного края отростка
Нюансы 1 этапа операции:
• Перед остеотомией клювовидного отростка важно остро мобилизовать сухожилие малой грудной мышцы от внутренней поверхности отростка, поскольку эта внутренняя поверхность позднее будет прилегать к передней поверхности шейки лопатки
2 этап:
- После обнажения внутренней поверхности клювовидного отростка аккуратно выполняется его остеотомия в области основания дистальнее прикрепления ключично-клювовидных связок. Для остеотомии используется небольшая осциллирующая пила с рабочей головкой, расположенной под углом 90°. Для защиты медиальных сосудисто-нервных структур под клювовидный отросток и кнутри от него устанавливаются тупоконечные ретракторы
- С помощью высокоскоростного бора на внутренней поверхности клювовидного отростка формируется небольшой участок кровоточащей губчатой кости для стимуляции сращения с передним краем суставной впадины
Нюансы 2 этапа операции:
• Остеотомия должна выполняться между зонами прикрепления малой грудной мышцы и ключично-клювовидных связок. Необходимо убедиться, что последние останутся интактными, акромиально-ключичный сустав — стабильным
• Мы предпочитаем формировать трансплантат клювовидного отростка длиной 2-3 см. Если он будет слишком короток (<2 см), возможно выполнение операции Бристоу
• Прикрепление клюво-акромиальной связки к клювовидному отростку можно сохранить и подшить к ней капсулу либо отсечь, если капсула подшивается к суставной впадине внутри трансплантата. Авторы предпочитают последний вариант
Ошибки 2 этапа операции:
• Перед остеотомией необходимо локализовать и защитить мышечно-кожный нерв. Адекватная мобилизация трансплантата обязательна и необходима для исключения тракционного повреждения мышечно-кожного нерва, прободающего клюво-плечевую мышцу дистальнее ее прикрепления к отростку. Его точка входа в мышцу располагается примерно в 5 см дистальнее верхушки клювовидного отростка, однако в некоторых случаях это расстояние не превышает 2 см
3 этап:
- После подготовки трансплантата выполняется доступ к плечелопаточному суставу посредством L-образного разреза подлопаточной мышцы. Верхняя половина мышцы отсекается дистально и мобилизуется от подлежащей передней капсулы. Отсеченный конец мышцы прошивается и с помощью этих швов отводится медиально для увеличения обзора
- Нижняя часть подлопаточной мышцы последовательно мобилизуется от подлежащей передней капсулы. Примерно на 1 см латеральнее края суставной впадины капсула рассекается вертикально, оставшаяся манжетка капсулы в последующем используется для восстановления капсульно-связочного комплекса
- Вместо отсечения подлопаточной мышцы ее можно разделить в центральной части продольно по ходу волокон, однако такой доступ затруднит адекватную визуализацию сустава
Рисунок 7
Рисунок 8
4 этап:
• Фиброзная капсула поднадкостнично мобилизуется от передней поверхности шейки лопатки, обнажая тем самым зону костного дефекта (рис. 7). С помощью высокоскоростного бора выполняется декортикация шейки лопатки и края суставной впадины для формирования кровоточащего костного ложа трансплантата. Во избежание несращения трансплантата важно полностью удалить всю фиброзную ткань в области формируемого ложа. Ретрактор Fukuda в полости сустава обеспечит адекватную его визуализацию
- В положениях 3, 4 и 5 часов вдоль края суставной впадины устанавливаются три шовных якоря для фиксации капсульно-связочного комплекса. Делается это после фиксации трансплантата к суставной впадине
- С помощью направляющих спиц для 4,0-мм канюлированных винтов трансплантат клювовидного отростка провизорно фиксируется к суставной впадине. Его обработанная до кровоточивости медиальная поверхность укладывается на обработанную поверхность шейки лопатки. Верхушка клювовидного отростка ориентируется вниз таким образом, чтобы изогнутая форма отростка повторяла форму нативной суставной впадины. При необходимости клювовидный отросток моделируется бором
- По достижении удовлетворительной формы и прилегания клювовидного отростка его фиксируют двумя 4,0-мм канюлированными винтами в верхней и нижней части (рис. 8, А и Б). Обратите внимание, что трансплантат клювовидного отростка восстанавливает «грушевидную» форму суставной впадины за счет увеличения ее нижнего диаметра (рис. 8, В). Если трансплантат слишком короток (<2 см), выполняется операция Бристоу с фиксацией трансплантата одним неканюлированным 4,5-мм винтом через центр клювовидного отростка
Инструментарий и импланты:
- Вместо осциллирующей пилы для остеотомии клювовидного отростка можно использовать острый 1,5-2 см остеотом, однако использование остеотома слишком проксимально сопряжено с риском перелома, распространяющегося на суставную впадину, поэтому предпочтительней все же пользоваться пилой
Нюансы 4 этапа операции:
• Для доступа в плечелопаточный сустав подлопаточную мышцу можно рассекать продольно, что избавляет от необходимости последующей рефиксации мышцы и сохраняет целостность ее сухожилия.
• Если для доступа в сустав используется L-образный разрез мышцы, нижнюю часть мышцы необходимо сохранить, что обеспечит возможность раннего начала активной наружной ротации в послеоперационном периоде
5 этап:
- Мобилизованный лоскут капсулы рефиксируется к нативному краю суставной впадины с помощью ранее установленных якорей. Следующим этапом выполняется рефиксация подлопаточной мышцы нерассасывающимися швами к ее оставшейся латеральной сухожильной порции.
- Операционная рана обильно промывается, выполняется тщательный гемостаз. Рана дренируется, дельтовидно-грудной интервал рыхло ушивается. Подкожная клетчатка и дерма ушиваются рассасывающимися швами
- Конечность иммобилизируется мягкой шиной на шесть недель
