Техника, этапы операции открытой и артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва
а) Положение пациента:
- Используется положение пляжного кресла. Под пациента подкладываются подушки для стабилизации его положения на столе (рис. 3). Под коленные суставы для профилактики перерастяжения седалищных нервов укладываются 2-3 подушки
- При укладке пациента один из валиков укладывается под нижний угол и внутренний край лопатки, что позволяет стабилизировать ее по время операции. Спина пациента располагается практически вертикально
- Противоположная верхняя конечность укладывается на бедро, под локтевой сустав, запястье и кисть также подкладываются подушки. Во всех случаях пациента фиксируют к операционному столу ремнями
Рисунок 3
Нюансы укладки пациента:
• Использование позиционирующей приставки для головы обеспечит правильное положение головы, шеи и плечевого пояса пациента таким образом, чтобы они не касались операционного стола
Ошибки укладки пациента:
• Неправильная укладка пациента значительно затруднит открытый или артроскопический доступ к нерву
Оснащение:
• Позиционирующие приставки для головы и конечности McConnell (McConnell, Greenville, ТХ)
• Подушка для укладки, размер № 30
Рисунок 4
Рисунок 5
б) Порты и доступы:
- Открытый доступ: разрез длиной 2-3 см выполняется вдоль заднего края ключицы и центрируется на 2 см медиальнее задней границы акромиально-ключичного сустава (Radio и Wallace, 2016)
- Артроскопический доступ: первичные артроскопические порты для диагностической артроскопии показаны на рисунке 4
- Для декомпрессии надлопаточного нерва необходимы дополнительные порты (рис. 5). Это переднемедиальный порт, формируемый медиальнее клювовидного отростка, и дополнительный порт в области вырезки, формируемый на 2-3 см медиальнее заднего края акромиально-ключичного сустава. Этот порт формируется последним, правильность выбора места для этого порта подтверждается при артроскопии с помощью спинальной иглы (Plancher et al., 2016)
- Для декомпрессии надлопаточного нерва необходимы дополнительные порты (рис. 5). Это переднемедиальный порт, формируемый медиальнее клювовидного отростка, и дополнительный порт в области вырезки, формируемый на 2-3 см медиальнее заднего края акромиально-ключичного сустава. Этот порт формируется последним, правильность выбора места для этого порта подтверждается при артроскопии с помощью спинальной иглы (Plancher et al., 2016)
Нюансы техники:
• При выделении клювовидного отростка следует использовать переднелатеральный смотровой порт
• Сгибание плеча до 30° упрощает работу в поддельтовидном пространстве
• Клювоакромиальная связка «ведет» к клювовидному отростку
• Ассистент должен положить ладонь на надостную мышцу, чтобы предупредить хирурга о сокращении этой мышцы при работе в области нерва
Ошибки техники:
• Неправильное позиционирование головы или неправильное укрытие операционного поля могут ограничить возможности хирурга работать через открытый доступ или артроскопические порты в верхней части надплечья
в) Техника операции: артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва:
Рисунок 6
1 этап:
- Выполняется диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава и декомпрессия обнаруженных в ходе предоперационного обследования перилабральных кист
- Выполняется субакромиальная декомпрессия
- При наличии показаний выполняется бицепс-тенодез
- При наличии показаний выполняется восстановление ротаторной манжеты
- При наличии показаний выполняется резекция дистального конца ключицы
- Артроскоп вводится в переднелатеральный смотровой порт (№ 3)
- В качестве рабочего используется передний порт (№ 2): с помощью аблятора прослеживается ход клювоакромиальной связки до прикрепления к клювовидному отростку (рис. 6)
Нюансы 1 этапа операции:
• Легкое сгибание в плечевом суставе поможет расслабить переднюю порцию дельтовидной мышцы и упростит работу в переднем отделе плечевого сустава
2 этап:
- Переднемедиальный порт формируется с использованием спинальной иглы, которая вводится вдоль внутреннего края клювовидного отростка (Plancher et al., 2016)
- С помощью тупоконечного троакара хирург аккуратно следует назад вдоль внутреннего края клювовидного отростка. Прочные клювовидно-ключичные связки необходимо пропальпировать троакаром, чтобы установить их локализацию и случайно не повредить в дальнейшем (Savoie et al., 2016)
- Ассистент помещает свою ладонь на надостную мышцу и информирует хирурга, если вдруг мышца начинает сокращаться
- С помощью аблятора хирург аккуратно следует вдоль внутреннего края клювовидного отростка. Направив артроскоп сверху вниз на передний край верхушки клювовидного отростка, хирург сможет правильно ориентироваться вдоль внутренней границы отростка. На рисунке 7 показана артроскопическая мобилизация тканей вдоль внутреннего края клювовидного отростка аблятором
- Сокращение надостной мышцы будет говорить о том, что мы находимся в области надлопаточной вырезки. Работа аблятором на этом прекращается и при прямом визуальном контроле через переднемедиальный порт в область надлопаточной вырезки вводится троакар
Нюансы 2 этапа операции:
• Именно ассистент помогает хирургу понять, когда он приближается к надлопаточному нерву: надлопаточная мышца в этот момент начинает сокращаться
Ошибки 2 этапа операции:
• При работе вдоль тыльной поверхности клювовидного отростка вместо его внутреннего края можно повредить ключично-клювовидные связки и тем самым дестабилизировать акромиально-ключичный сустав
Рисунок 8
Рисунок 9
3 этап:
- Под визуальным контролем в передний порт (№ 2) устанавливается вторая смотровая канюля таким образом, чтобы ее конец соприкасался с ранее введенным через переднемедиальный порт в область вырезки троакаром (маневр «палочек для еды», рис. 8)
- Артроскоп перемещается в передний порт. Это позволит хирургу увидеть внутренний край клювовидного отростка при мобилизации надлопаточного нерва, артерии и расположенной между ними поперечной связки лопатки
- С помощью устройства VAPR ткани вдоль внутреннего края клювовидного отростка (рис. 9, А) мобилизуются и оттесняются в направлении снаружи внутрь (см. рис. 9, Б). Отвести эти ткани можно и с помощью аблятора, однако включать его в этот момент нельзя
- Первый ассистент продолжает держать свою ладонь над надостной мышцей, помогая тем самым безопасно работать в области нерва
- Используя данную технику (чередуя мобилизацию и отведение тканей), хирург приближается к надлопаточной вырезке, где локализуются нерв, связка и артерия
- После того, как эти образования будут локализованы, смотровая канюля через переднемедиальный порт помещается над поперечной связкой лопатки
Ошибки 3 этапа операции:
• Смещение вверх при мобилизации тканей может привести к повреждению клювовидно-ключичных связок
• Агрессивное продвижение в направлении надлопаточной вырезки без адекватной визуализации может привести к повреждению сосудисто-нервных структур
Оснащение 3 этапа операции:
• Три 4,5-мм артроскопические канюли Dyonics
• Устройство VAPR
Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Вопреки традиционному убеждению, переднемедиальный порт является безопасным при условии, что хирург хорошо понимает анатомические особенности в этой зоне
Нюансы 3 этапа операции:
• Мобилизуйте ткани вдоль внутреннего края клювовидного отростка
• Для адекватной визуализации оттесните ткани в направлении снаружи внутрь
• Работайте в направлении надлопаточной вырезки
• Не забывайте о возможных анатомических вариантах строения
Рисунок 10
Рисунок 11
Рисунок 12
4 этап:
- Со стороны переднемедиального порта хирург хорошо видит надлопаточную артерию, нерв и расположенную между ними связку (рис. 10)
- На 2-3 см медиальнее заднего края акромиально-ключичного сустава вводится спинальная игла, с помощью которой выбирается точка для формирования верхнего порта (в области вырезки лопатки)
- Кожа рассекается, волокна подлежащей трапециевидной мышцы тупо разводятся в направлении рабочей зоны
- С помощью тупоконечного троакара артерия аккуратно отводится от связки с тем, чтобы разделить возможные мягкотканные спайки, мешающие рассечению поперечной связки лопатки
- Через верхний рабочий порт аккуратно вводится корзинчатый выкусыватель, с помощью которого связка отделяется от клювовидного отростка. На рисунке 11 показано отделение связки от клювовидного отростка через верхний рабочий порт:
• Под непосредственным визуальным контролем связка иссекается в области внутреннего края основания клювовидного отростка. После каждого «укуса» ткани тупо оттесняются в направлении снаружи внутрь. Процесс повторяется до тех пор, пока все волокна связки не будут отсечены от клювовидного отростка. Тупо следуя инструментом сзади наперед, хирург сможет пропальпировать оставшиеся волокна связки, требующие удаления (Savoie et al., 2016)
• На рисунке 12 показаны надлопаточный нерв, артерия и пересеченная поперечная связка лопатки
- После релиза связки с помощью шейвера обрабатывается область ее прикрепления вдоль внутреннего края основания клювовидного отростка. Связка тупо отводится медиально и формируется пространство между клювовидным отростком и культей связки, что позволяет предотвратить рецидив компрессии нерва
- Нерв пальпируется тупоконечным троакаром, что позволяет нам убедиться в свободной его подвижности в области надлопаточной вырезки. Хирург должен сохранить фотографии нерва, чтоб при необходимости подтвердить целостность нерва
- Порты ушиваются внутрикожно рассасывающимся шовным материалом 3-0 и закрываются стери-стрипами
- Накладываются стерильные повязки
- Конечность для большего комфорта фиксируется подвешивающей повязкой. Продолжительность такой иммобилизации зависит от характера сопутствующей патологии и определяется оперирующим хирургом
Нюансы 4 этапа операции:
• Всегда держите рабочую часть шейвера обращенной к клювовидному отростку. Разрежение аспирации должно быть минимальным или не применяться вообще
Ошибки 4 этапа операции:
• Неаккуратная или излишне агрессивная работа вдоль внутреннего края клювовидного отростка может привести к повреждению надлопаточной артерии и/или нерва
• Повреждение надлопаточной артерии вызовет кровотечение, которое сложно будет остановить с помощью коагулятора, поскольку при этом одновременно необходимо будет защищать надлопаточный нерв
г) Техника операции: открытая декомпрессия надлопаточного нерва:
Рисунок 13
Рисунок 14
Рисунок 15
1 этап:
- Разрез кожи длиной 2-3 см центрируется на 1-2 см медиальнее заднего края акромиально-ключичного сустава вдоль передней границы ости лопатки. На рисунке 13 показано положение разреза
- Рассекается кожа
- Электроножом рассекается трапециевидная фасция (рис. 14, А и Б)
- Тупым путем волокна трапециевидной мышцы разводятся и последовательно фиксируются ретракторами army-navy до тех пор, пока не будет разведена вся толща мышцы (Sachinis et al., 2016)
- В глубине раны будет видна фасция надлопаточной мышцы (рис. 15)
Нюансы 1 этапа операции:
• Эффективно использование налобного источника света и увеличительных очков
• Отведение надостной мышцы вниз и назад позволит сместить надлопаточную артерию от связки
Ошибки 1 этапа операции:
• При использовании небольшого доступа визуализация может быть значительно ограничена. Используйте разрез такой протяженности, чтобы хорошо видеть все необходимые анатомические структуры
Рисунок 16
Рисунок 17
Рисунок 18
2 этап:
- Надостная мышца аккуратно отводится вниз (назад). Это позволяет сместить артерию от связки (Plancher et al., 2016)
- Пальпаторно локализуется поперечная связка лопатки (рис. 16)
- С помощью тупфера от связки мобилизуются мягкие ткани, артерия и нерв
- Связка остро рассекается при одновременной защите от повреждения артерии и нерва (рис. 17)
- При выполнении надлопаточной неврэктомии в нерв перед его рассечением вводится 0,25% раствор бупивакаина (рис. 18, А и Б)
- Рана промывается, трапециевидная фасция, клетчатка и кожа ушиваются послойно (Plancher et al., 2016)
Оснащение 2 этапа операции:
• Налобный источник света (по желанию)
• Увеличительные очки
• Набор ретракторов Soffield
• Ватные палочки или тупфер
• Правосторонний зажим
• Скальпель № 15
