1. Показания для операции
2. Техника, этапы операции
3. Уход после операции, ее результаты и список литературы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в стандартное положение пляжного кресла с подъемом тела до 60°, сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах для уменьшения натяжения седалищных нервов. В подколенных ямках не должно быть ничего, что могло бы сдавливать ткани в этой области. Голова и шея фиксируются в нейтральном положении (рис. 6)
- Вся верхняя конечность обрабатывается и отграничивается стерильным бельем. Спереди простыни должны располагаться от уровня соска до грудино-ключичного сустава и далее вверх вдоль основания шеи. Сзади простыни располагаются вдоль внутреннего края лопатки. Внизу они должны располагаться ниже подмышечной впадины на уровне нижней трети большой грудной мышцы
- Мы используем операционный стол, обеспечивающий возможность фиксации головы и шеи на специальной приставке (стол Skytron 6500 с позиционирующим устройством для плеча и стол Smith & Nephew Т max). Возможно использование и других столов. Важно во время операции сохранять нейтральное положение головы и шеи
- Для манипуляций с верхней конечностью и тракции плеча для улучшения визуализации плечевого сустава мы пользуемся механическим держателем McConnell. На рисунке 6 плечо фиксировано в нейтральном положении как раз таким держателем

Нюансы укладки пациента:
• Не запутайтесь в простынях
• Защитите голову, шею, уши, глаза, подколенные ямки, пятки и бедра пациента
• Во избежание повреждения нервов тазобедренные и коленные суставы должны быть слегка согнуты
• Использование специализированного стола для артроскопических вмешательств обеспечит доступ к заднему отделу плечевого сустава
• При необходимости используйте дополнительные порты

Ошибки укладки пациента:
• Неправильное отграничение операционного поля стерильным бельем
• Неправильный выбор точек для формирования портов
• Наложение швов ближе 1 см от края разрыва

Оснащение:
• Операционный стол: Skytron 6500 с позиционирующим устройством для плеча (Grand Rapids, Michigan)
• Съемные правая и левая половины стола для доступа к задним отделам плечевого сустава
• Держатель конечности McConnell (McConnell Manufacturing Company, Greenville, Texas)

Спорные вопросы:
• Возможно использование положения на боку, однако конверсия в мини-открытую или открытую операцию в таком положении будет затруднительна. Также в положении на боку сложно манипулировать конечностью

б) Порты и доступы:
- Используются три стандартных порта (рис. 7):
• Задний порт:
Примерно на 2 см ниже и медиальней задненаружного угла акромиона
Этот порт используется для визуализации плечелопаточного сустава и субакромиального пространства во время акромиопластики
Также этот порт является рабочим при ретроградном проведении швов и акромиопластики
• Латеральный порт:
Примерно на 2 см кзади от переднего края акромиона и на 2-4 см ниже него
Смотровой порт при антеградном проведении швов и оценке состояния нижней поверхности акромиона во время акромиопластики
Рабочий порт для акромиопластики и затягивания узлов
• Передний порт:
В области ротаторного интервала кнаружи от клювовидного отростка
Формируется под артроскопическим контролем с помощью спинальной иглы
Смотровой порт во время затягивания узлов
Рабочий порт во время ретроградного проведения швов - Дополнительные порты:
• Заднелатеральный порт:
В области заднелатерального края акромиона примерно на 2 см ниже него
Смотровой порт при антеградном проведении швов и затягивании узлов
• Модифицированный порт Neviaser:
На границе между остью лопатки и задним краем АКС
Формируется с использованием спинальной иглы
Рабочий порт при ретроградном проведении швов
• Якорные порты вдоль края акромиона:
Для установки якорей под «безопасным углом» (45° к поверхности большого бугорка)

Инструментарий:
- Металлическая канюля (для артроскопа) и две пластиковые канюли
- Артроскопическая помпа Stryker (Stryker, Kalamazoo, Michigan) и контроллер давления для более точного управления подачей жидкости
- Две прозрачные резьбовые канюли с клапаном, используемые при проведении нитей и затягивании узлов
- В области ротаторного интервала устанавливается гладкая канюля

Нюансы техники:
• Маркируйте на коже все необходимые анатомические ориентиры
• Для более точного формирования портов используйте спинальную иглу
• Латеральный порт должен быть параллелен нижней поверхности акромиона
• Для подтверждения адекватности шва при расслоенных разрывах обязательна визуализация из латерального порта

Ошибки техники:
• Для визуализации разрыва во время проведения швов важно правильное размещение портов
• Порты, формируемые вблизи края акромиона, не позволяют ввести в сустав инструменты
• Передний порт во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка необходимо формировать латеральнее клювовидного отростка

Спорные вопросы:
• При проведении швов мы не пользуемся канюлями
• Важно, чтобы вход и выход нити совпадали. Лучше всего это делать под непосредственным визуальным контролем (см. 5 этап Техники операции). На рисунке 8 показана артроскопическая картина левого плечевого сустава из заднего порта; в субакромиальное пространство через латеральный порт введен шовный проводник «скорпион» (прямая стрелка), траектория входа и выхода нитей идентичны (изогнутая стрелка)

в) Техника операции:

1 этап: диагностическая артроскопия:
- Диагностическая артроскопия плечелопаточного сустава и субакромиального пространства:
• В условиях анестезии повторяется обследование плечевого сустава и оценивается объем движений
• Выявляется любая сопутствующая внутрисуставная патология, например, сухожилия бицепса или суставной губы, хондромаляция, свободные внутрисуставные тела или синовит. Выполняются соответствующие вмешательства
- Диагностическая артроскопия субакромиального пространства:
• Во избежание проблем с визуализацией из-за субакромиальной сумки тупоконечный троакар сначала вводится через задний порт в субакромиальное пространство до внутренней поверхности КАС
• С помощью спинальной иглы формируется латеральный порт
• Движениями шейвера в медиальном и латеральном направлениях ткань сумки удаляется, также устраняются любые сращения между манжетой и акромионом
• Для полноценной визуализации манжеты ткань сумки удаляется полностью
• Субакромиальное пространство осматривается, выявляются наружные разрывы манжеты, импинджмент КАС, гипертрофия и/или гиперемия субакромиальной сумки

Инструментарий и импланты:
- 30° артроскоп
- Артроскопическая помпа
- Шейвер
- Артроскопический щуп
- Артроскопический выкусыватель
- Артроскопические ножницы гильотинного типа (наиболее эффективны для обрезания высокопрочного шовного материала)
- Сменные штанги

Нюансы 1 этапа операции:
• Для визуализации латеральной зоны прикрепления манжеты и возможного ее наружного разрыва полностью удалите ткань сумки
• Осмотрите прикрепление манжеты через латеральный порт, при необходимости ротируйте плечо

Ошибки 1 этапа операции:
• Во избежание экстравазации жидкости старайтесь поддерживать низкие уровни давления и потока жидкости

Спорные вопросы 1 этапа операции:
• Некоторые хирурги вместо артроскопической помпы предпочитают подачу жидкости под действием силы тяжести

2 этап: субакромиальная декомпрессия и акромиопластика:
- КАС отсекается спереди с помощью радиочастотного аблятора для обнажения акромиона. Релиз КАС должен быть минимальным, чтобы сохранилась арка КАС
- Скелетируются передние 2/3 акромиона
- С помощью бора выполняется акромиопластика:
• Целью акромиопластики является формирование плоского акромиона, соответствующего I типу, исключающего контакт его поверхности с зоной шва ротаторной манжеты
• Визуализация выполняется со стороны заднего порта (рис. 9, А), а бор вводится через латеральный порт (рис. 9, Б)
• Первоначально резекция акромиона выполняется в области его наружного края, а затем продолжается в медиальном направлении до тех пор, пока не будет выполнен весь необходимый объем резекции
• Артроскоп и бор меняются портами и нижняя поверхность задней части акромиона используется в качестве ориентира, относительно которого завершается формирование плоского акромиона I типа (рис. 9, В)

Нюансы 2 этапа операции:
• Для уменьшения выраженности кровотечения во время костных резекций, временно поднимите давление и поток жидкости, закончив этот этап операции, верните прежние цифры давления и потока
• С помощью механического держателя выполните легкую дистракцию плечевого сустава
• Кроме того, улучшения визуализации субакромиального пространства можно добиться за счет сгибания плеча вперед

3 этап: оценка характера и мобилизация разрыва:
- Для наилучшей визуализации разрыва артроскоп вводится в субакромиальное пространство через латеральный порт:
• Частичные разрывы нередко характеризуются повреждением со стороны суставной поверхности сухожилия
- После удаления измененной ткани сухожилия оцениваются размеры и глубина разрыва
- Размеры разрыва оцениваются с помощью кончика канюли, шейвера или с использованием калиброванного щупа:
• Восстановлению подлежат частичные разрывы протяженностью более 6 см или глубиной более 50%
• Небольшие полнослойные разрывы обычно ограничены сухожилием надостной мышцы и не превышают 1 см в размере
• Средние полнослойные разрывы имеют протяженность 1-3 см и могут распространяться на всю ширину сухожилия надостной мышцы, а также захватывать передний край сухожилия подостной мышцы
- Оценивается характер разрыва (Burkhart et al., 2001), в т.ч. медиальная ретракция сухожилия, толщина и качество ткани сухожилия, геометрия и асимметрия разрыва
• Выделяют серповидные, U-образные, L-образные и обратные L-образные разрывы
• Геометрия разрыва определяет выбор техники, используемой для мобилизации сухожилия
- Край сухожилия захватывается шовным зажимом, и оценивается мобильность манжеты
- Для увеличения мобильности манжеты как при свежих, так и старых разрывах рассекается внутрисуставной лоскут капсулы над сухожилием двуглавой мышцы (рис. 10). Делают это с помощью коагулятора или элеватора, при этом не следует проводить инструмент далее 1,5 см от края суставной впадины во избежание повреждения надлопаточного нерва
- Со стороны субакромиального пространства рассекаются все спайки между манжетой и акромионом
- При более старых и сократившихся разрывах может понадобиться более агрессивная мобилизация манжеты. Если ретракция асимметрична и в большей степени выражена в передней части разрыва, выполняется релиз клюво-плечевой связки и ротаторного интервала. Если ретракция в большей степени выражена в задней части разрыва, выполняется релиз заднего интервала

Инструментарий/импланты:
- Радиочастотный аблятор. Мы используем аблятор ArthroCare с 90° рабочей частью (ArthroCare Corporation, Austin, Texas)
- Бор. Для удаления акромиального остеофита мы всегда пользуемся бором цилиндрической формы

Ошибки 3 этапа операции:
• Для предотвращения избыточной экстравазации жидкости в мягкие ткани выполняйте акромиопластику только тогда, когда это необходимо
• Перед акромиопластикой убедитесь в репарабельности разрыва
• Во избежание передневерхней дислокации головки плеча избегайте акромиопластики у пациентов с нерепарабельными разрывами

Спорные вопросы 3 этапа операции:
• Есть ряд исследований, в которых не показано разницы в результатах у пациентов, которым выполнялась акромиопластика и которым акромиопластика не выполнялась (Gartsman и O'Connor, 2004), поэтому некоторые хирурги вообще не выполняют акромиопластику

4 этап: подготовка большого бугорка и установка якорей:
- Поверхность большого бугорка полностью освобождается от мягких тканей с помощью шейвера или бора
- Для удаления наиболее поверхностного слоя кортикальной кости и формирования костного ложа для фиксации сухожилия используется бор в режиме реверса
- Зона и угол введения якорей определяется с помощью спинальной иглы. На рисунке 11 представлена артроскопическая картина правого плечевого сустава, спинальная игла (белая стрелка) введена в переднелатеральном отделе вдоль края акромиона. На врезке видно, что спинальная игла (белая стрелка) располагается под углом 45° к поверхности бугорка
- По игле на протяжении 3 мм рассекается кожа, и этот порт используется для введения якорей, шовных проводников, импакторов или сверел
- В большой бугорок под прямым визуальным контролем вводится якорь
• Если кость достаточно твердая, якорь сначала импактируется в кость
• В условиях остеопороза при введении якорей пользоваться молотком обычно не следует
- С тем, чтобы обеспечить максимально прочную фиксацию якоря, он вводится под углом 45° к поверхности бугорка
- Якорь вводится в наиболее латеральную часть бугорка, чтоб обеспечить максимальное покрытие сухожилием зоны разрыва
- Ушко якоря ориентируется таким образом, чтоб обеспечить оптимальное скольжение нитей при затягивании узлов:
• При наложении матрасного шва ушко должно быть ориентировано параллельно бугорку
• При простых узловых швах ушко ориентируют перпендикулярно бугорку
- Число якорей определяется характером разрыва

Инструментарий и импланты:
- Беззубый шовный зажим, не повреждающий ткань манжеты
- Элеватор мягких тканей
- Артроскопический шовный проводник
- Артроскопический щуп

Ошибки 4 этапа операции:
• Избегайте избыточной декортикации большого бугорка, в противном случае фиксация якорей окажется недостаточно прочной, и они могут вырваться
• Наибольшей прочностью на вырывание характеризуются металлические штопорообразные якоря
• Наибольшей плотностью характеризуется кость в непосредственной близости к границе суставной поверхности

5 этап: проведение швов:
- Шовный проводник имеет подвижные губки, которыми можно захватывать и перфорировать ткань манжеты:
• Нить захватывается проводником и проводится через ткань манжеты. На рисунке 12 представлена артроскопическая картина правого плечевого сустава: артроскоп находится в латеральном порте, а шовный проводник Scorpion проведен через переднелатеральный порт (см. врезку). Игла (белая стрелка) проведена через манжету, на переднем плане виден Scorpion (черная стрелка)
• Размеры рабочей части проводника определяют максимальную глубину, на которую может быть проведена нить
- Пенетрирующий шовный зажим используется для ретроградного проведения швов и может вводиться в любой части манжеты
• На рисунке 13, А показана картина левого плечевого сустава из латерального порта. Через задний порт введен шовный зажим типа «птичий клюв», который захватывает нить для последующего ее ретроградного проведения через ткань манжеты
• На рисунке 13, Б показана картина правого плечевого сустава из заднего порта. Через спинальную иглу проведена монофиламентная нить-проводник (черная треугольная стрелка). Через серую канюлю (белая стрелка) в области ротаторного интервала в сустав введен шовный зажим (черная стрелка)
- Проведение нитей с помощью спинальной иглы включает один дополнительный этап использования нити-проводника, однако является наименее травматичным способом прошивания манжеты
- В идеале швы должны накладываться на расстоянии 12-15 мм от края разрыва с тем, чтобы обеспечить хорошее покрытие футпринта и предотвратить прорезывание швов (Deutsch, 2006)

Инструментарий и импланты:
• Металлические/биокомпозитные/РЕЕК якоря с двумя-тремя высокопрочными нитями для однорядного иди двухрядного шва
• Различные типы шовных якорей для латерального рядного шва манжеты

Спорные вопросы 5 этапа операции:
• Некоторые хирурги отдают предпочтение биоабсорбируемым якорям. Более новые типы якорей из биокомпозитных материалов отличаются такими преимуществами, как резорбция якоря и стимуляция замещения его костной тканью

Ошибки 5 этапа операции:
• Во время проведения швов с тем, чтобы убедиться, что в зону шва захватываются оба слоя расслоенной манжеты, в качестве смотровых необходимо использовать латеральный или переднелатеральный порты

6А этап: техники шва при частичных разрывах:
- Большинство частичных разрывов характеризуются повреждением суставной поверхности манжеты. На рисунке 14 показан частичный разрыв суставной поверхности манжеты, через который проведена спинальная игла
- Поверхность разрыва полностью освобождается от мягких тканей
- После удаления всех дегенеративных тканей с помощью калиброванного щупа необходимо оценить глубину разрыва (рис. 15)
- Также необходимо измерить площадь обнаженной поверхности футпринта большого бугорка

- Варианты лечения частичных внутрисуставных разрывов ротаторной манжеты:
• Изолированный дебридмент:
Менее 50% толщины сухожилия
Пациенты старческого возраста
Отсутствие структурных аномалий

• Дебридмент в сочетании с субакромиальной декомпрессией:
Менее 50% толщины сухожилия
Наличие структурных аномалий
Артроскопический шов с субакромиальной декомпрессией
Более 50% толщины сухожилия
Активные пациенты

• При визуализации со стороны сустава локализуется зона разрыва и через нее с помощью канюлированной иглы проводится монофиламентная нить-проводник, которая помогает правильно локализовать разрыв со стороны субакромиального пространства

- Артроскоп вводится в субакромиальное пространство:
• Для полноценной визуализации манжеты и исключения проблем с проведением нитей и затягиванием углов удаляется субакромиальная сумка
• Манжета осматривается на предмет изменений наружной ее поверхности в проекции внутрисуставного разрыва:
Если в проекции внутрисуставного разрыва наружные слои манжеты также изменены, эта ткань манжеты рассекается, разрыв превращается в полнослойный и дегенеративно измененные ткани удаляются
Если наружная поверхность манжеты не изменена, артроскоп возвращается во внутрисуставное пространство

- При частичных внутрисуставных разрывах возможны три варианта тактики: перевод разрыва в полнослойный, формирование с помощью иглы небольшого полнослойного окошка для проведения шва и транссухожильная техника фиксации частичных внутрисуставных отрывов сухожилия надостной мышцы (PASTA-разрывов)
- Перевод разрыва в полнослойный

- Применяется при:
Протяженных разрывах, захватывающих все сухожилие надостной мышцы
Очень низком качестве ткани сухожилия
Когда формирование небольшого кошка не обеспечивает достаточный доступ для обработки большого бугорка и установки нескольких якорей
• Интактная наружная поверхность сухожилия перфорируется иглой
• Спинальная игла должна располагаться параллельно обнаженной поверхности большого бугорка и в наиболее латеральной части футпринта манжеты
• Острие иглы используется как лезвие, ткань манжеты рассекается им спереди назад, пока не будет сформирован полнослойный разрыв
• Через сформированный дефект проводится тупоконечный металлический троакар артроскопической канюли
• Через дефект проводится шейвер, с помощью которого удаляются все мягкие ткани с поверхности бугорка и измененные ткани на суставной поверхности манжеты:
При необходимости латеральные части оставшегося сухожилия удаляются выкусывателем для завершения обработки бугорка и подготовки места для установки якорей
Остальная часть операции выполняется так же, как при обычных полнослойных разрывах (см. этап 6Б и 6В)

- Техника формирования небольшого полнослойного окошка:
• Артроскоп вводится во внутрисуставное пространство
• Интактная наружная поверхность манжеты перфорируется спинальной иглой. На рисунке 16, А показан левый плечевой сустав из заднего порта: спинальная игла проведена через субакромиальное пространство и зону частичного повреждения манжеты
• Игла должна проводиться под углом 45° к поверхности большого бугорка и в наиболее латеральной части футпринта манжеты
• С помощью острия иглы в качестве лезвия манжета рассекается в направлении изнутри наружу на всю толщу на протяжении не менее 5 мм
• Через сформированный дефект проводится тупоконечный троакар артроскопической канюли
• Через получившееся окошко вводится шейвер и бор для удаления дегенеративно измененной ткани суставной поверхности манжеты и обработки большого бугорка (рис. 16, Б)
• Через окошко под углом 45° к наиболее латеральной поверхности большого бугорка вводится якорь с двумя нитями, подтверждается надежность фиксации якоря в кости
• Одним из концов каждой нити прошивают край манжеты, таким образом накладываются простые узловые швы. На рисунке 16, В показан артроскопический вид левого плечевого сустава из заднего порта: нити от якоря располагаются в дефекте манжеты:
Манжета прошивается с помощью шовного проводника при визуализации со стороны субакромиального пространства либо с помощью спинальной иглы 18G
Если используется игла, то ее вводят вдоль края акромиона, затем перфорируют манжету (рис. 16, Г). Через иглу проводится монофиламентная нить, которая захватывается зажимом, введенным через канюлю в переднем порте
• После захвата нити иглу следует удалить во избежание перерезания нити
• Нить от якоря захватывается беззубым зажимом (рис. 16, Д) и проводится через манжету с помощью нити-проводника
• После проведения всех нитей артроскоп перемещается в субакромиальное пространство и концы нитей связываются, фиксируя манжету. На рисунке 16, Е показан артроскопический вид субакромиального пространства из латерального порта—окончательный вид шва манжеты

- Транссухожильная техника при PASTA-разрывах:
• Артроскоп вводится во внутрисуставное пространство
• Рядом с местом разрыва обрабатывается соответствующая поверхность большого бугорка
• Интактная наружная поверхность манжеты перфорируется спинальной иглой, которая должна располагаться под углом 45° к суставной поверхности головки плеча
• В медиальную часть футпринта манжеты рядом с краем суставной поверхности через манжету устанавливается якорь (рис. 17, А)
• Каждый конец обеих нитей якоря с помощью спинальной иглы и нити-проводника либо шовного проводника (пенетратора) типа «птичий клюв» проводится через манжету в субакромиальное пространство, формируя два матрасных шва
• Артроскоп перемещается в субакромиальное пространство и нити связываются. На рисунке 17, Б представлена картина субакромиального пространства из переднего порта после шва манжеты с использованием транссухожильной техники

Инструментарий и импланты:
- Прошиватели: Scorpion (Arthrex) или Espressew (DePuy-Mitek; см. рис. 12)
- Шовные проводники пенетрирующего типа: многоразовый «птичий клюв» Bird-Beak (Arthrex) или одноразовый SutureLasso (Arthrex) (см. рис. 13, А)
- Спинальная игла (см. рис. 13, Б)
- Зубчатый шовный зажим для захвата конца нити, проводимой с помощью спинальной иглы

Спорные вопросы 6А этапа операции:
• Важен тип используемого прошивающего устройства. Более мелкая и гладкая рабочая часть устройства формирует более симметричные отверстия и уменьшает риск прорезывания шва (Chokshi et al., 2006)
• При низком качестве ткани сухожилия подумайте о проведении швов с помощью спинальной иглы
• Выбор техники шва зависит от возраста пациента, уровня его активности, качества ткани и опыта хирурга
• У пожилых пациентов с низким качеством тканей транссухожильная техника шва не применяется
• Если вы используете транссухожильную технику, минимизируйте травму интактной части манжеты при проведении сверел, анкеров или прошивающих устройств

Нюансы 6А этапа операции:
• Использование спинальной иглы 18G для проведения монофиламентной нити-проводника позволит минимизировать ятрогенную травму манжеты, возможную при использовании более массивных прошивающих устройств
• Для упрощения проведения швов кончик иглы можно немного изогнуть
• Высокопрочный шовный материал, например, FiberWire (Arthrex) и Orthocord (DePuy-Mitek, Raynham, Massachusetts), характеризуется относительно низким по сравнению с Ethibond (Ethicon), риском повреждения при работе радиочастотным аблятором и острыми инструментами. Использование такого шовного материала помогает предотвратить разрыв нитей при затягивании узлов (Deutsch и Taylor, 2006)
• Шейвер в суставе во время дебридмента следует располагать тангенциально поверхности манжеты во избежание повреждения здоровой ткани сухожилия
• Использование спинальной иглы является наименее травматичным способом прошивания манжеты
• После проведения нитей переместите артроскоп в латеральный порт и убедитесь в том, что вы случайно не прошили сухожилие двуглавой мышцы
• Если используется якорь с тремя нитями, третья нить может использоваться для наложения матрасного шва на продольный дефект в манжете, образованный при формировании в ней рабочего окошка
• Якорь с тремя нитями обеспечивает возможность формирования дополнительной точки фиксации, усиливая тем самым общую прочность шва
• Для максимального закрытия футпринта большого бугорка устанавливайте якоря в наиболее латеральной части футпринта (Deutsch, 2006)
• Если вы используете высокопрочный шовный материал, а качество ткани манжеты низкое, используйте матрасные швы в комбинации с простыми швами, причем последние накладывайте медиальнее матрасных наподобие техники Мейсона-Аллена во избежание прорезывания швов
• Перед установкой якорей выполните дебридмент субакромиального пространства, чтобы потом не возникло проблем с обнаружением нитей после прошивания манжеты

Ошибки 6А этапа операции:
• При работе шейвером и бором во время обработки футпринта старайтесь не повредить суставной хрящ и здоровую ткань манжеты при частичных разрывах. При необходимости для обработки бугорка и установки якорей используйте технику формирования окошка
• Перед затягиванием узлов оцените мобильность сухожилия. Измените при необходимости объем тканей, захватываемых швом. Избыточное натяжение манжеты может вести к ограничению движения, боли и нарушению функции плечевого сустава (Murray et al., 2002)

6Б этап: однорядный якорный шов при малых полнослойных разрывах:
- При полнослойных разрывах протяженностью менее 1,5 см возможно применение однорядной техники шва с использованием якорей с двойной или тройной нитью. Якоря вводятся в наиболее латеральной части большого бугорка, а манжета фиксируется простыми узловыми швами
- Артроскоп вводится во внутрисуставное пространство
- Все дегенеративно измененные ткани удаляются шейвером, который вводится через полнослойный дефект манжеты
- Выполняется обработка большого бугорка
- Артроскоп вводится в субакромиальное пространство через латеральный порт
- С помощью спинальной иглы формируется дополнительный переднелатеральный порт
- Артроскоп перемещается в этот дополнительный переднелатеральный порт
- Удаляются все дегенеративно измененные ткани в задней части манжеты, которые не были видны со стороны сустава
- Число якорей, необходимых для фиксации разрыва, определяется размерами разрыва, расслоением ткани манжеты, качеством тканей и мобильностью манжеты
- Однорядный якорный шов:
• Артроскоп вводится через латеральный порт в субакромиальное пространство
• С помощью спинальной иглы вдоль края акромиона формируется дополнительный порт для проведения швов
• В наиболее латеральную часть большого бугорка устанавливается якорь с тройной нитью и оценивается качество его фиксации в кости
• Ушко якоря ориентируется таким образом, чтобы нити при наложении простых узловых швов могли свободно скользить в якоре, три конца нити располагались медиально, а другие три — латерально
• Наиболее передний из медиальных концов нитей захватывается беззубым зажимом через переднелатеральный порт. При проведении швов можно использовать артроскопическую канюлю, однако это необязательно
• Нить заряжается в шовный проводник и возвращается в субакромиальное пространство, где она проводится через манжету вдоль переднего края разрыва
• Аналогичным образом манжета прошивается оставшимися двумя медиальными нитями, расстояние между швами должно составлять 5-8 мм
• Артроскоп перемещается в передний порт, в латеральный или переднелатеральный порт устанавливается прозрачная канюля
• Каждая пара нитей в направлении сзади наперед последовательно связывается, фиксируя манжету к большому бугорку

Спорные вопросы 6Б этапа операции:
• При однорядном шве некоторые авторы рекомендуют смещать точку введения якорей ближе к границе хряща для уменьшения натяжения сухожилия, другие авторы рекомендуют устанавливать якоря максимально латерально для наилучшего закрытия футпринта, либо вообще вводить в области наружной стенки большого бугорка, чтобы узлы располагались вне субакромиального пространства
• Используются различные типы швов: простые, матрасные или модифицированные швы Мейсона-Аллена. Артроскопический шов Мейсона-Аллена с биомеханической точки зрения не прочней других типов швов. Шов Мейсона-Аллена предполагает комбинирование матрасного шва с простым, накладываемым позади первого для предотвращения прорезывания шва

6В этап: двухрядный якорный шов при средних полнослойных разрывах:
- Все техники двухрядного шва предполагают формирование медиального и латерального ряда якорей, что имитирует естественный футпринт сухожилия
- Преимуществом двухрядной техники является увеличение площади контакта сухожилия с костью (Kim et al., 2006)
- Двухрядная техника применяется при сократившихся разрывах протяженностью 1,5-3 см, которые могут быть легко мобилизованы для фиксации к наружной части большого бугорка. Используйте 1-2 якоря в медиальной части футпринта и фиксируйте сухожилие здесь матрасными швами, в латеральной части футпринта также используйте 1-2 якоря, сухожилие фиксируйте здесь простыми швами. Вместо этого в латеральной части футпринта можно использовать 1-2 якоря PushLock или Versalok (DePuy-Mitek), имитирующих трансоссальную технику фиксации:
• При 1,5-см разрывах в медиальном направлении используйте один якорь с тройной нитью, с латеральной стороны также используется один якорь
• При 2-см разрывах в медиальном направлении используются два якоря с двойной нитью, а в латеральном направлении — один или два якоря. На рисунке 18, А показана картина субакромиального пространства из латерального порта, отчетливо виден разрыв сухожилия надостной мышцы протяженностью 2 см. На врезке—артроскоп введен через латеральный порт
• При 3-см разрывах в медиальном направлении используются два якоря с тройной нитью, при разрывах в латеральном направлении — два якоря
- Артроскоп через латеральный порт вводится в субакромиальное пространство (см. врезку на рис. 18, А)
- С помощью спинальной иглы вдоль края акромиона формируется дополнительный порт для проведения швов. На рисунке 18, Б спинальная игла (черная стрелка) проведена вдоль переднелатерального края акромиона в субакромиальное пространство. На врезке игла (черная стрелка) находится в области суставного края футпринта
- В области медиальной границы бугорка рядом с суставной поверхностью устанавливается якорь. Если используется два якоря, то расстояние между ними должно составлять 1-1,5 см, а после установки необходимо оценить их стабильность
- Ушко якоря ориентируется таким образом, чтобы нити при наложении матрасных швов могли свободно скользить, концы нитей располагаются с медиальной и латеральной сторон
- Наиболее передний из медиальных концов нитей захватывается беззубым зажимом через переднелатеральный порт. При проведении швов можно использовать артроскопическую канюлю, однако это необязательно
- Нить заряжается в шовный проводник и возвращается в субакромиальное пространство, где проводится через манжету вдоль переднего края разрыва. На рисунке 18, В показано субакромиальное пространство из латерального порта, через манжету с помощью прошивателя Scorpion (короткая черная стрелка) проведена нить. Длинной черной стрелкой обозначена игла прошивающего устройства. На врезке видно, что артроскоп находится в латеральном порте (прямая белая стрелка), a Scorpion — в переднелатеральном порте (изогнутая белая стрелка)
• Остальные швы накладываются аналогичным образом, расстояние между соседними швами составляет примерно 5-8 мм:
• Возможно ретроградное проведение нитей в области задней части манжеты, для чего используется прошиватель «птичий клюв» или аналогичный ему шовный проводник пенетрирующего типа (рис. 18, Г, черная стрелка)
- После установки медиальных якорей и проведения нитей артроскоп перемещается в передний порт, а в переднелатеральный или латеральный порт устанавливается прозрачная резьбовая канюля
- Каждая пара нитей выводится через канюлю и связывается, фиксируя манжету к медиальной части футпринта. На рисунке 18, Д показана картина субакромиального пространства из латерального порта после наложения матрасных швов
В этом случае медиальный ряд образован двумя якорями с тройной нитью, однако из каждого якоря пока использовано только по две нити. Оставшиеся нити пока никак не используются
- Если в латеральном ряду накладываются только простые швы, концы нитей обрезаются сразу после затягивания узлов:
• Артроскоп помещается в латеральный порт (рис. 19, А, врезка) и с помощью спинальной иглы в наиболее латеральной части большого бугорка устанавливаются 1-2 якоря с тройной нитью (рис. 19, А)
• Один из концов каждой нити последовательно проводится через латеральный край манжеты с помощью подходящего шовного проводника
• Артроскоп перемещается в передний порт, а в латеральный порт устанавливается прозрачная канюля. Каждая пара нитей выводится через канюлю и связывается, концы нитей обрезаются с помощью ножниц гильотинного типа.
На рисунке 19, Б показана картина субакромиального пространства из переднего порта по завершении двухрядной фиксации: М — медиальные матрасные швы, L — латеральные простые швы
- Если используется чрескостная техника шва, концы нитей после наложения медиального ряда швов обрезать не следует:
• Артроскоп помещается в переднелатеральный порт
• Один конец каждой нити матрасного шва выводится через латеральный порт таким образом, чтобы нити располагались над манжетой. Эти нити проводятся через ушко якоря PushLock с металлическим наконечником
• Якорь PushLock с нитями проводится через латеральный порт и устанавливается перпендикулярно латеральной кортикальной стенке большого бугорка. На рисунке 20, А показана картина субакромиального пространства из переднелатерального порта: концы нитей медиального матрасного шва (белая стрелка) проведены через ушко якоря PushLock (черная стрелка), а последний установлен на наружную стенку большого бугорка
• Концы нитей натягиваются над манжетой, после чего якорь импактируется в кортикальную пластинку, блокируя нити наподобие интерферентного винта. На рисунке 20, Б представлена картина субакромиального пространства из латерального порта по завершении чрескостной фиксации манжеты
• Концы нитей срезаются гильотинными ножницами

Нюансы 6В этапа операции:
• Число якорей зависит от размеров разрыва и мобильности сухожилия. Мы обычно используем один якорь на каждый сантиметр разрыва
• Появление якорей с тремя нитями позволило формировать еще одну дополнительную точку фиксации. Это позволяет минимизировать число используемых якорей и увеличивает прочность фиксации сухожилия
• Тракция манжеты с помощью остальных швов во время фиксации первого из них помогает восстановить нормальное положение сухожилия относительно его футпринта

Ошибки 6В этапа операции:
• После выполнения релизов всегда еще раз проверяйте натяжение манжеты. Если манжета не дотягивается до наружного края большого бугорка либо это связано со значительным натяжением манжеты, подумайте об однорядном шве манжеты. Избыточное натяжение манжеты может привести к контрактуре плечевого сустава или прорезыванию швов

Спорные вопросы 6В этапа операции:
• Чрескостная техника шва обеспечивает более высокое контактное давление на границе сухожилие/кость, однако избыточное натяжение манжеты может привести к нарушению кровоснабжения манжеты и нарушению заживления

7 этап: затягивание узлов:
- В качестве первого узла мы отдаем предпочтение скользящему квадратному (рифовому) узлу, который усиливается двумя взаимно противоположными полуштыковыми узлами

Инструментарий и импланты:
• Толкатель узлов
• Ножницы гильотинного типа

Нюансы 7 этапа операции:
- Связывайте нити через латеральный порт, а артроскоп располагайте в переднем порте. Задние нити легче вывести и связать через латеральный порт
- Используйте такой протокол реабилитации, который позволит предотвратить развитие артрофиброза
- В первые четыре недели после операции включайте в протокол реабилитации упражнения на скольжение руки по столу или даже более агрессивные растягивающие упражнения в случаях, если у пациента:
• Сахарный диабет
• Сгибание вперед менее 90°
• Выполнен двухрядный шов или шов по поводу PASTA-разрыва
- Объясните пациенту задачи операции. У пациента не должно быть ложных ожиданий и он должен понимать сроки реабилитации после таких операций

Ошибки 7 этапа операции:
• Отказ от иммобилизации конечности подвешивающей повязкой
• Отсутствие взаимодействия с физиотерапевтом
• Слишком раннее начало упражнений с сопротивлением

Спорные вопросы 7 этапа операции:
• При частичных и малых полнослойных разрывах мы разрешаем пациентам активную внутреннюю и наружную ротацию конечности на уровне талии

- Также рекомендуем "Уход после операции восстановления ротаторной манжеты плеча артроскопической техникой шва"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.7.2022